病历书写 南昌大学第一附属医院共57页
附属一医院门诊病历书写要求标准范本
编号：QC/RE-KA8667附属一医院门诊病历书写要求标准范本In the collective, in order to make all behaviors have rules and regulations, all people abide by the unified norms, so that each group can play the highest role and create the maximum value.（管理规范示范文本）编订：________________________审批：________________________工作单位：________________________附属一医院门诊病历书写要求标准范本使用指南：本管理规范文件适合在集体中为使所有行为都有章可偱，所有人都共同遵守统一的规范，最终创造高效公平公开的的环境，使每个小组发挥的作用最高值与创造的价值最大化。
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附属一医院门诊病历书写要求：(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业1·病历管理制度的注意事项(20xx-11-04)2.籍贯、工作单位或住址。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(三)重要检查化验结果应记入病历。
(四)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(五)病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写"成"字。
规培必备：大病历书写模板
2020-10-14原创：全科规培基地大病历主诉：20字以内，症状及持续时间。
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。
既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变， 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史，（多少年，每日多少支，戒烟多年）否认饮酒史，（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g）否认冶游史。
医院病历书写ppt课件
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肺部
• 视诊 呼吸运动，呼吸类型，有无肋间隙的 增宽和变窄。 • 触诊 呼吸活动度、语颤，有无胸膜摩擦感、 皮下捻发感等。 • 叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、 鼓音及其部位），肺下界及肺下界移动度。 • 听诊 呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及 其部位），有无干、湿性罗音和胸膜摩擦 音，语音传导（增强、减弱、消失）等。
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心
• 视诊 心前区隆起，心尖搏动或搏动的位置、 范围、强 度。 • 触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、时期） 和心包摩擦感。 • 叩诊 心脏左右浊音界，可用左右第2、3、4、5肋间距正 中线的距离（cm）表示。需注明左锁骨正中线距前正中 线的距离（cm)。 • 听诊 心率、心律、心音的强弱，P2和A2强度的比较，有 无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、 传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音分 为6级，如：3/6级收缩期杂音；舒张期杂音分为轻、中、 重三度）和心包摩擦音等。
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现病史
住院病历的重点，结合问诊内容，经整理分 析后，围绕主诉进行书写，主要包括： • 1.起病情况； • 2.主要症状的特点：主要症状的部位、性质、 持续时间、程度以及加重缓解的因素。 • 3.病情的发展和演变： • 4.伴随的症状 • 5.记录与鉴别诊断有关的阴性资料。
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• 6.诊治经过： • 7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、 体力、睡眠、体重改变等情况。 注意： 1.凡与现病史有关的病史，年代久远可在既 往史简要叙述。 2.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时， 现病史课分段叙述。
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情 况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流 产或人流数-存活数。如3-1-1-4. 并记录计划生育措施。
病历书写规范格式 ppt课件
同意书
• 输白蛋白，需签输血知情同意书（非 手术科室） • 有创操作，需知情同意书（包括护理） • 一般一式两份，留给患者一份，一份 放入病历中
病历回收
• 患者出院后，应及时打印全病历并签字。 • 根据等级医院评审要求，患者出院后七个 工作日内病历必须到达病案室，请及时上 交。
病历借阅
• 由本院医师书写借条，写明所借病历的住 院号，姓名，出院日期，并签名和日期。 • 凭借条到病案室借阅，并登记。 • 尽可能在借出一周内归还。
24小时内入院死亡记录
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姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 出生地： 民族：
职业： 工作单位： 住址： 供史者： 入院时间： 记录日期：
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主诉： 入院情况（简要的病史及体检）： 入院诊断： 抢救经过： 死亡时间： 死亡原因：
• 死亡诊断： • 医师签名： • 24小时内死亡者仍需死亡讨论。 • 所有病历及病程记录及其它记 录均以段落的格式进行记录。
住院病历
姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 出生地： 民族： 职业： 工作单位： 住址： 供史者： 入院日期： 记录日期：
• 主诉 • 现病史：应亲自采集病史记录，认 真检查以免出现将过去史、过敏史、 外伤、手术史拷贝入现病史中的错 误。 • 既往史 平素健康状况、传染病病 史、外伤史、手术史、输血史、药 物和食物过敏史。
•
2 病历书写过程中若出现错字、 错句，应在错字、错句上用双横线 标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、 剪贴等方法抹去原来的字迹。
•
3 实习医师、毕业后第一年住院 医师书写的住院病历，经本院上级 医师（主治或高年资的住院医师） 补充修改、确认并签字以示负责
• 4 实习医务人员（含无执业医师资格的
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
病历书写1
主诉无时限 主诉中症状和时限均颠倒 主诉既无症状又无体征 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“
1.主诉用体征
错误示例
主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛， 为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下 降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ 评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：乳腺癌，无 任何症状，可写为发现乳腺肿块而入院。本例患者现 病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。
病历书写应规范使用医 常见问题举例： 学术语，文字工整，字 错字、别字、漏字、 迹清晰，表述准确，语 标点一“.”到底。 句通顺，标点正确 应当注意：不能太潦草
签名可以使用个性化签 名（后详述）
字迹潦草、签名不清 楚，无法辨认。 不规范缩写：
慢扁、化扁、 风心二狭、 前肥。
病历书写文字要求
回顾
对过去的回顾
2002年是病历管理的重要分水岭 有两个规范性文件将病历推向了重要 的位置
《医疗事故处理条例》 《关于民事诉讼证据的若干规定》
2002年，病历在医院管理中的重要位 置显现
《侵权责任法》对病历的规定
共计3条5项内容
医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条）
评析
从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐 20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前 应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。
南昌大学第一附属医院病案复印管理规定
南昌大学第一附属医院病案复印管理规定为了加强我院病案管理，保证病历资料客观完整及保障患者权益，严格执行《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》，特制定本规定。
一、医院病案室受理下列人员和机构复印归档病历资料的申请1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近亲属或其代理人；3、保险机构；4、公安、检察、法院、司法机关因办理案件需要；二、病案室复印病历资料时需要查验并复印办理人所提供的以下相关证明资料1、办理人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、办理人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，办理人与患者代理关系的法定证明材料；3、办理人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、办理人为保险机构的，应当提供承办人员的介绍信及有效身份证明、保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料，患者死亡的，应当提供其近亲属或者其代理人同意的法定证明材料；5、公安、检察、法院、司法机关因办案需要查阅、复印病历资料的，办案机关需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明文件后予以协助。
三、正在住院患者病历资料原则上不予复印，如遇特殊情况经管上级医师应请示医务科同意后指定病区医务人员携带病历到病案室按上述一、二条规定复印。
四、医院可以为申请人复印的病历资料为客观病历，包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验报告、医学影像检查资料、病理报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、输血同意书、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录。
五、病案室按照规定收取复印费用。
南昌大学第一附属医院2008年3月。
病历书写模板范例范例范例
病历模板主诉患者感觉最主要的原由及其连续时间，包含症状或体征（致使第一诊疗，小于20字，尽可能写出特色）现病史：不可以早于主诉时间，准时间次序写。
包含：1、起病状况及生病时间，2、主要症状特色，3、病因及诱因， 4.病情发展，5.陪伴症状（有鉴识意义的阴性资料），6、诊治过程，7、发病以来的一般状况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无显然改变）。
既往史：1、既往健康状况（既往体健/体质中等）。
2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医院，诊疗为"某病"，经过某治疗，成效怎样，有无主要并发症（主要一两个））。
3、否定“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传得病史。
4、否定“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
5、无食品药物过敏史。
6、无外伤手术及输血史。
7、预防接种史不详。
系统回首：（除现病外其余各系统能否发生当前还没有存在或已康复的疾病，主要状况记录在现病史和既往史中）呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统：没心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥，高血压史。
消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异样、夜尿增加、浮肿、阴部瘙痒，阴部腐烂史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋奉承肿大、骨骼痛苦史。
代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异样、浮躁、多尿、水肿、肥胖史。
肌肉与骨关节系统：没关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。
神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识阻碍、感觉异样、抽搐、瘫痪史。
精神状态：无幻觉、妄图、定向力阻碍、情绪异样史。
个人史：1、出生并生擅长祖籍，否定到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化程度XX，2从事XX职业，否定毒物、放射性物质接触史，3、生活规律，否定烟酒喜好（用量、年限），4、否定性病及冶游史。