桥小脑角解剖

小脑下后动脉：是椎动脉的最大分支，其近侧部有恒定的一个大襻曲，襻曲全部是凸向外。

这种襻曲的局部位置正在桥小脑角的范围，手术时应注意。

通常从平橄榄下端附近从椎动脉发出，经9-11神经根丝之前，向后上方行。

至绳状体附近，发出脉络膜支后，再弯向后下达扁桃体内侧面中部分为内外两个二级分支。

内侧支即下蚓动脉，在正中线附近分为前后两支，前支细小，后支粗大。

沿蚓垂，蚓锥的侧面向后达蚓叶，蚓结节。

有时达山坡下缘与上蚓动脉形成明显粗大的动脉吻合。

外侧支：较大，在扁桃体内侧面先向后，再转向前外，在扁桃体外侧缘分为数支，斜向后外，远达水平裂，末梢至下半月叶与小脑上动脉吻合。

小脑下后动脉分布于扁桃体内侧面，下外侧面后部，二腹叶等的内侧部及下半月叶，还发支从下内侧面及后面穿至齿状核。

以分布至下蚓部的为小脑下后动脉，未分布至下蚓部的为小脑下前动脉。

小脑下后动脉还发支至延髓，供应下橄榄核以后和面神经核以外的区域。

迷路动脉：细长，多从下前动脉发出。

伴听神经入内听道，居面，听神经间，分蜗支与前庭支入内耳。

动脉血液减少时，可以引起恶心，呕吐及眩晕等平衡障碍，如同时伴失听，提示为椎基动脉系统的疾病。

脑桥动脉：为基底动脉两侧及后面发出的动脉，一般左右侧各有4-5支，沿脑桥前面向外侧行，有些在前外侧面穿入，有些在后外侧穿入。

从基底动脉后壁近脑面发出的许多细小的小动脉，从基底动脉沟缘穿入脑实质内，上端及下端还有一引起细支，分别入脚间窝，延髓脑桥沟内，分别命名为脑桥前内侧动脉，脑桥前外侧动脉，脑桥外侧动脉和脑桥后动脉。

前内侧动脉和前外侧动脉属于旁正中动脉，脑桥外侧动脉属于短环旋动脉，脑桥后动脉属于长环旋动脉。

小脑下前动脉：从基底动脉下1/3段发出的最多。

向后外斜行，横过面听神经的前面/后面/穿过两神经根之间，达绒球外上方弯向下内，形成一个凸向外的襻。

最后分为内侧支和外侧支。

分布于小脑下面的前外侧部。

内侧支行向内，至小脑下面再弯向外，分布于小脑下面的前外侧部，发育特别好时，可绕过绒球向内达扁桃体下面，再弯向外而分布。

外侧支细小，沿脑桥臂向外行，经小脑边缘达水平裂。

其起始段还发出一些小支至脑桥，延髓，及678对脑神经根。

在小脑前外侧缘还发出小支绕过脑桥臂至齿状核。

小脑上动脉：内侧支，较大，向后内行，在小脑上缘内侧部与上丘侧面之间分为2-3支，最内侧的一支叫上蚓动脉，在山顶前缘分为前后两支。

前支向前至小脑舌及中央叶，后支向后，一般再分为两个小支，一个小支至中线的一侧沿山顶，山坡，蚓叶，与下蚓动脉之支形成明显的吻合，另一小支，沿上蚓与半球之间向后行。

内侧支的其他分支，分布于中央叶，前后方叶及上半月叶的内侧部。

外侧支：较小，行于三叉神经根的后外侧，经小脑前上缘外侧至小脑下面的下半月叶，二腹叶的外侧。

大脑后动脉：在脑桥上缘由基底动脉发出后伴动眼神经和小脑上动脉的上方，绕大脑脚向后行，越过海马沟经海马裂向后，再横过海马回后端深入距状裂。

再向后分为距状裂动脉与顶枕动脉。

大脑后动脉分出后，向外行一短距离，即与后交通动脉吻合，形成动脉环。

一般以与后交通动脉的吻合点为界，把大脑后动脉分为交通前段与交通后段。

从发生过程来看，大脑后动脉是颈内动脉发出的分支，椎基动脉发育后，血液改变为由基底动脉而来。

因此大脑后动脉交通前后段与后交通动脉的关系里为复杂。

大脑后动脉皮质支：1颞下前动脉。

在海马回沟处以独立干从大脑后动脉发出，行向前外，越过海马回前部，分为前后两支，达颞上回前部绕至背外侧面。

其根部发出一些小支入海马裂。

2颞下中间动脉：在海马裂中部以独立干从大脑后动脉发出，经海马回中部入侧付裂。

3颞下后动脉：在海马裂后部的以独立干从大脑后动脉发出，越过海马回及侧付裂后部，斜向后外达梭状回后部及舌回，并绕至枕叶背外侧。

4距状裂动脉：为大脑后动脉的终支。

多在海马裂后部越过海马回，深入至距状裂底部至顶枕裂汇合处，分为距状裂动脉与顶枕动脉。

距状裂动脉沿裂向后行，绕至枕极外面，达月状沟或枕外侧沟以后部分而分布。

5顶枕动脉：为大脑后动脉终支之一。

沿顶枕裂底部向上外行，分支于顶叶及楔前叶后部，并绕至背外侧面。

大脑后动脉的中央动脉：一般从交通前段发出，经脚间窝穿入的属于后内侧中央动脉。

从交通后段发出的属于后外侧中央动脉。

后内侧中央动脉：也叫后穿动脉，一般从大脑后动脉交通前段发出3-7支小的中央动脉，总的叫脚间窝动脉。

入灰结节，乳头体，丘脑的，属后内侧中央动脉，其中1-2支最大，叫丘脑穿动脉。

另有一些小支向下至中脑，为中脑前内侧和前外侧动脉。

丘脑穿动脉：从大脑后动脉交通前段根部发出，是后内侧中央动脉中较粗大的一支。

出后穿质入脑实质后，分出一个小支，平丘脑底部行向后上方。

本干在平丘脑下部沟处向外行，经中间质块后下部转向外上方达内囊。

后外侧中央动脉：从大脑后动脉交通后段发出，也有从交通前段发出的，包括以下几支：1丘体动脉：多从大脑后动脉交通前段发出，伴小脑上动脉绕大脑脚向后行，分布于四叠体及松果体。

2脉络膜后外动脉：恒定地在大脑脚外侧面从大脑后动脉交通后段发出。

向外行，在海马回钩附近进入脉络膜裂至侧脑室下角，形成脉络膜丛。

由丛发支至尾状核及丘脑。

在未进入脉络膜裂前发出膝状体丘脑动脉。

大脑后动脉造影的解剖分段：P1：在前后位片是水平向外的一段。

P2是围绕中脑上行的一段。

侧位片这段微凸弯，并发出脉络膜后内动脉。

P3段：从P2段向外发出的颞支。

P4段：为从P2段向上发出的顶枕裂动脉和距状裂动脉。

1）前后位片，P2和P4交界点是两侧大脑后动脉最接近的地方，正好是小脑幕切迹的后缘。

2）大脑后动脉：一般在侧位片C-L线（前床突到人字缝尖的连线）之下，颅后窝肿瘤时，大脑后动脉可以上移至C-L线上。

大脑后动脉的应用解剖：1动眼神经在后动脉与小脑上动脉之间，任何一支发生动脉瘤时，可能压迫动眼神经，导致眼球运动障碍。

2由于颅内压增高发生海马疝时，大脑后动脉可以爱小脑幕游离缘的压迫，引起枕叶的梗死，发生双关性偏盲。

如两侧枕叶梗死，将导致皮质性失明，但瞳孔对光反射存在。

3丘脑膝状体动脉阻塞，结果是丘脑综合症，即痛温感觉消失，并伴随有特殊的不愉快感觉。

听神经瘤手术：听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤，发病率约占颅内肿瘤的8％一12％。

占小脑桥脑角肿瘤总数的75一95％。

肿瘤起源于第8颅神经前庭支的神经踏，位于内耳孔处。

按肿瘤生长方向．大小与临床表现将肿瘤分为四期。

第1期：肿瘤小，仅累及听神经、出现头昏、眩晕、耳呜与听力减退。

第2期：肿瘤直径约2cm，引起面神经与三叉神经损害症状。

第3期：肿瘤直径达3cm以上，累及9、10、ll颅神经，出现吞咽困难，呛咳、发音嘶哑，同时可累及小脑，引起共济失调。

第4期：肿瘤已压迫脑干，或使脑干移位，引起脑积水、颅内高压及脑干症状。

CT、MRI扫描、脑干听觉诱发电位等。

可早期确诊。

手术方法的改进与显微手术技术的应用，常能达到肿瘤全切。

同时保存面神经，并争取保留听神经。

早期手术尚有可能使听力部分恢复。

但是，肿瘤巨大者有时难以达到全切。

熟悉小脑桥脑角的局部解剖与选择适当的手术方法，对提高手术成功率十分必要。

小脑桥脑角:前界是岩骨、岩上窦、三叉神经；外侧面是岩锥背面、内耳孔和乙状窦：内上方是小脑幕及裂孔，内面前是脑干。

内后面为小脑半球的侧面。

下面是舌咽、迷走、副神经，并有小脑下后动脉发出的小动脉支伴行。

此区内有面，听神经斜行通过。

面神经长约2cm，听神经瘤时，将面神经向前下挤压，可拉长达4—5％；前内侧面为桥脑与延髓．肿瘤生长过程中，向前推压面神经与三叉神经。

有时肿瘤巨大，可通过裂孔向上入颅中窝。

向内挤压脑干，超越中线。

向下压迫舌咽、迷走神经，尚可伸入枕骨大孔，个别者可长入颈内静脉孔。

内耳孔与内听道多受破坏而扩大。

肿瘤的血供来自小脑下前/小脑下后/内听动脉/基底动脉。

肿瘤的引出静脉汇入岩上窦、岩下窦。

常用为枕下乳突(乙状窦)后入路，经迷路入路与经小脑幕上入路。

经枕下乳突后入路：于乳突后直切口．由项上线上5cm下至颈4平面，切开皮肤，皮下和肌层．达枕鳞，用自动牵开器牵开切口 (2)开颅：在上项线下方作枕骨钻孔，视肿瘤大小扩大骨窗，一般形成4X4cm 骨窗。

上界达横窦下缘，外达乳突气房(不打开气房)，向下至枕骨大孔，肿瘤巨大时尚可切开寰椎后弓，内侧达中线或超过中线。

放射状切开硬膜，丝线悬吊。

用脑压板将小脑半球向内侧牵开，撕开小脑延髓池及桥池蛛网膜，排出脑脊液．使颅内压减低。

沿岩骨外侧向内探查，可发现肿瘤。

听神经瘤多呈灰紫色或灰褐色，肿瘤有退变，囊性变者呈黄褐色。

有时肿瘤表面与蛛网膜粘连或由脑脊液积蓄形成囊肿。

先电凝肿瘤包膜，纵切，用吸引器、活检钳或刮匙行囊内肿瘤切除。

如切除肿瘤时出血较多，可先从肿瘤周边游离，进入肿瘤下段。

电凝供瘤血管后，再继续囊内切除肿瘤。

切除瘤组织愈多．肿瘤包膜塌陷愈好，有利于肿瘤切除。

将肿瘤下段自9．10．11颅神经分开．再游离肿瘤内侧面与上极。

游离下极时必须先电凝供应肿瘤的动脉分支。

而后将肿瘤自三叉神经分离，如肿瘤已向上突入小脑幕裂孔，小心将肿瘤向下牵拉．以便分块切除。

将肿瘤包膜牵向外侧，看清位于肿瘤前下方的面神经，使面神经包膜游离至靠近内耳孔处。

再将肿瘤由内耳处切断，摘除肿溜。

残留于内耳孔内的肿瘤组织，可用高速微型钻磨开内耳退后壁，显露内耳道内的肿瘤部分，将其切除，勿损伤面神经。

囊内基本切除后，由于其内侧面与脑干粘连紧密或嵌入脑干内时．有时极难分离，如强行剥离，将加重脑干损伤。

手术可作到大部切除，而采用双极电凝将肿瘤残余部分电凝，破坏瘤组织。

仔细止血、冲净伤口。

缝合硬脑膜，逐层缝合肌层、皮下及皮肤层。

(7)如肿瘤巨大，超过中线，作颅后窝中线切口，行广泛颅后窝减压。

从侧切口切除肿瘤，有利于肿瘤的充分显露与切除。

术后亦便于减压，使术后经过较干稳。

术中注意要点：(1)探查与游离肿瘤时切勿撕断肿瘤供血动脉，因动脉撕断后回缩，由于手术野深，止血非常被动，且易误伤重要的组织结构。

(2)勿损伤脑干及脑干供血动脉，以免术后发生脑干梗塞、脑干水肿，造成脑干功能衰竭等严重后果。

(3)注意保护5．7颅神经勿受损伤。

在瘤下极将后组路神经用棉片覆盖保护。

(4)止血彻底以免并发术后血肿。

术后加强护理，有三叉神经、面神经同时损伤时，用眼罩保护患侧眼球，以防发生暴露性角膜炎与角膜溃疡。

舌咽、迷走神经损伤时，防止误吸造成的肺炎和窒息。

并发症：(1)脑膜炎术后局部压迫包扎不够．形成假性囊肿，继发感染，(2)面神经损伤。

(3)脑干损伤损伤其供应动脉。

(4)第9、l0颅神经损伤。

(5)第5、7颅神经损伤引起角膜溃疡。

经小脑幕听神经瘤切除术：(1)听神经瘤体积巨大．经裂孔向前上生长入颅中窝。

(2)听神经溜经一侧枕下乳突后入路手术，未能达到全切，靠小脑桥脑角上部及小脑幕裂孔处尚残留底结节压迫脑干。