2018年医院感染管理质量与持续改进方案
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施医院感染管理是医疗机构工作中至关重要的环节，关系到患者的生命安全、医疗质量和医院的形象。
随着医疗技术的不断发展，医院感染的形式和内容也在不断变化，因此，加强医院感染管理质量控制持续改进显得尤为重要。
以下是医院感染管理质量控制持续改进方案及措施：一、持续改进方案1.建立完善的医院感染管理体系：成立医院感染管理委员会，由分管院长、医务科、护理部、感染科及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
制定医院感染管理相关制度、操作规程和质量考核标准，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
2.加强感染性疾病科建设：感染性疾病科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生部《医院感染管理办法》的要求，并取得卫生行政部门验收合格的文件。
严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建立相应的控制措施。
3.落实全面质量管理：逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。
通过全面质量管理，提高医院感染管理质量。
4.应用持续质量改进的方法：运用持续质量改进的方法管理医院感染控制，包括测量分析现状、建立目标、寻找解决办法、实施解决办法和测量实施结果。
二、具体措施1.加强医院感染教育培训：提高医护人员对医院感染的认知，定期开展医院感染知识培训，使医护人员掌握预防、控制医院感染的基本知识和技能。
2.严格执行无菌操作技术：在手术、注射、换药等操作过程中，严格执行无菌操作技术，降低医院感染发生率。
3.加强消毒灭菌工作：对医疗设备、器械进行严格的消毒灭菌，确保患者使用的安全性。
同时，加强对消毒灭菌效果的监测，确保消毒灭菌工作的有效性。
4.落实手卫生规范：加强手卫生宣传，提高医护人员手卫生的意识。
配备充足的洗手设施和手消毒剂，规范手卫生操作，降低医院感染风险。
5.建立医院感染监测体系：开展医院感染前瞻性监测，对具有高危因素的病人进行临床病例资料查询、检验科细菌培养结果查阅、临床查看病人等工作，及时发现和控制医院感染。
医院感染管理质量控制与持续改进策略
医院感染管理质量控制与持续改进策略医院感染管理质量控制是医院管理的重要组成部分，关乎到医院医疗质量和患者安全。
作为一名多年从事幼儿相关工作的医院感染管理工作者，我深知感染管理质量控制与持续改进的重要性。
在此，我将结合我国医院感染管理现状，分享一些感染管理质量控制与持续改进的策略。
一、加强医院感染管理的组织领导1.成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，医务部门、护理部门、临床科室、感染管理部门等相关部门负责人为成员，明确各部门的职责和任务，形成分工明确、协调有力的组织体系。
2.设立专门的感染管理科，配备具有专业背景和资质的感染管理人员，负责医院感染管理的日常工作。
二、完善医院感染管理制度和操作规程1.制定完善的医院感染管理制度，包括感染预防、感染控制、感染监测、感染暴发应对等内容，明确医院感染管理的目标、任务、方法和措施。
2.制定感染管理的操作规程，包括手卫生、无菌操作、医疗废物处理、消毒灭菌等环节，确保各项感染管理措施得以落实。
三、提高医院感染防控意识和能力1.开展感染防控知识的培训，提高医务人员对医院感染的认知水平，树立感染防控意识。
2.加强感染防控技能的培训，提高医务人员的感染防控能力，确保感染防控措施得以有效执行。
四、加强感染监测和数据分析1.建立医院感染监测体系，对全院感染病例进行登记、报告、分析和反馈，掌握医院感染发生的规律和趋势。
2.运用现代信息技术，如医院感染管理系统、电子病历等，实现感染数据的实时收集、分析和利用，为感染管理提供数据支持。
五、强化感染暴发事件的应对措施2.建立感染暴发事件的多学科协作机制，整合医疗、护理、感染、后勤等部门资源，迅速有效地应对感染暴发事件。
六、持续改进医院感染管理质量1.定期对感染管理质量进行评估，查找存在的问题和不足，制定针对性的改进措施。
2.关注国内外感染管理的新理念、新技术和新方法，引进并推广应用，不断提高医院感染管理的水平。
3.加强与国内外感染管理同行的交流与合作，借鉴先进的管理经验，不断提升我国医院感染管理的质量。
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施1.建立完善的感染管理体系：医院应建立健全的感染管理组织机构和领导小组，明确各部门的责任和协作关系。
同时，建立一套完整的感染管理制度和流程，包括感染控制委员会的设立、感染预防与控制标准的制定等。
2.加强人员培训与教育：医院应定期组织感染管理培训和教育，提高医务人员对感染管理的认识和专业技能。
培训内容可以包括感染病原体的认识、感染控制措施的应用、手卫生和个人防护等。
3.制定感染监测与反馈机制：医院应建立感染监测系统，收集和统计感染相关数据，包括感染发生率、细菌分布情况、感染部位等。
通过定期的数据分析与反馈，及时了解感染状况，发现问题并采取相应措施。
4.加强环境清洁与消毒：医院应制定清洁与消毒标准，建立健全的环境清洁与消毒管理体系。
同时，加强环境清洁和消毒人员培训，确保清洁剂的正确使用和操作流程的规范执行，防止环境成为感染源。
5.加强手卫生和个人防护：医务人员应严格遵守手卫生和个人防护规范。
医院应提供充足的洗手设施和消毒用品，并加强培训和指导，确保医务人员正确使用并遵循手卫生和个人防护的要求。
6.加强医疗器械和设备管理：医院应建立医疗器械和设备管理制度，包括器械的采购、使用、维护和消毒等环节。
加强医疗器械和设备的清洁与消毒，保证其安全可靠，防止交叉感染的发生。
7.提高患者宣教和参与度：医院应加强对患者的宣教，提高患者对感染管理的了解和参与度。
通过宣传教育患者如何正确洗手、个人防护和消毒等常规措施，防止感染的发生和传播。
8.加强科研与创新：医院应鼓励和支持感染管理科研工作和创新成果的推广应用。
加强与其他医院、研究机构的合作，开展多中心、大样本的研究，积极探索和应用新技术、新装备，提升感染管理的水平。
总之，医院感染管理质量控制持续改进需要全体医务人员的共同努力。
通过加强组织架构、人员培训、环境管理、设备管理、患者宣教等措施的实施，可以不断提升医院感染管理的水平，保障患者的安全和健康。
医院感染质量安全管理与持续改方案
医院感染质量安全管理与持续改方案一、背景说明医院感染是指患者在医疗护理过程中由医疗器械、护理手段或医疗工作中的各种原因引起的感染。
医院感染对患者的康复和生命安全造成了严重威胁，且容易导致医疗事故和纠纷。
因此，医院感染质量安全管理是医院安全管理体系中非常重要的一环。
二、目标和原则1.目标：建立完善的医院感染质量安全管理体系，减少医院感染发生率，提高医院感染的发现和处理能力。
2.原则：以患者为中心，科学规范管理，持续改进。
三、管理措施1.加强感染监测与报告：建立完善的感染监测和报告机制，明确感染监测的指标和标准，监测感染发生率和病原微生物耐药性情况，并及时报告相关部门。
2.建立感染质量安全责任制：明确医务人员、管理人员和各科室的感染质量安全职责和权限，建立感染质量安全考核机制，对不负责任、违规操作和责任逃避的人员进行问责。
3.提高医护人员感染控制知识和技能：加强医护人员感染控制培训，提高其对感染控制的重视和理解，提高消毒灭菌和手卫生等操作技能，并建立继续教育制度。
4.加强医疗环境管理：定期检查和维护医疗设备的功能和清洁度，加强医疗废物管理，确保医院环境符合卫生标准。
5.建立科学的用药管理制度：制定科学的抗菌药物配备和使用指南，加强对抗菌药物的监测和管理，防止滥用和导致的细菌耐药性的发展。
6.强化手卫生和个人防护：加强医务人员的手卫生教育，定期检查手卫生操作的规范性和有效性，提供医护人员所需的个人防护用品，并定期更换。
7.引进和运用先进的感染控制技术：如引进自动化感染监测系统、纳米材料抗菌技术等，提高感染控制的效果和效率。
8.培养患者和家属的自我感染控制意识：加强患者和家属的感染控制教育，提高其对个人卫生的重视，加强对医疗操作的监督和投诉渠道的畅通。
9.加强科研和学术交流：积极开展感染控制的科研工作，推广医院感染的防控成果，加强与其他医院和学术机构的交流与合作。
四、持续改进与监督1.建立监督机制：成立感染质量安全管理小组，定期召开医院感染质量安全管理会议，对感染质量安全工作进行监督和检查，并及时处理检查发现的问题。
医院感染质量管理与持续改进工作规划方案
医院感染质量管理与持续改进工作规划方案一、引言随着医疗技术的不断发展，医院感染问题日益凸显，已经成为严重影响患者安全和医院声誉的问题。
医院感染不仅影响患者的治疗效果，延长住院时间，增加医疗费用，还可能引发医疗纠纷，影响医院的声誉和形象。
因此，加强医院感染质量管理，预防和控制医院感染，是医院管理的重要内容。
本规划旨在制定一套科学、严谨的医院感染质量管理体系，通过持续改进，提高医院感染管理水平，保障患者安全。
二、目标与原则（一）目标1. 建立完善的医院感染质量管理组织体系和工作机制。
2. 提高医院感染管理水平，降低医院感染发生率。
3. 提升医务人员对医院感染的认知和防范能力。
4. 营造良好的医院感染防控文化，提高患者满意度。
（二）原则1. 预防为主，防治结合。
2. 全面管理，突出重点。
3. 信息化支持，科学决策。
4. 持续改进，不断提高。
三、组织架构与职责（一）组织架构1. 医院感染质量管理委员会：负责全院感染质量管理和持续改进工作的领导、协调和决策。
2. 感染性疾病科：负责感染病的诊断、治疗和预防工作，以及感染质量管理的具体实施。
3. 感染控制科：负责医院感染控制的日常管理工作，包括感染监测、消毒隔离、手卫生等。
4. 各临床科室：负责本科室的感染质量管理，落实感染控制措施。
（二）职责1. 医院感染质量管理委员会：制定感染质量管理政策、制度和标准，审批感染质量管理计划，监督感染质量管理的实施。
2. 感染性疾病科：开展感染病的诊疗工作，提供感染病防治培训，参与感染质量管理。
3. 感染控制科：组织实施感染控制措施，开展感染监测，定期分析感染数据，提出改进措施。
4. 各临床科室：严格执行感染控制措施，及时报告感染事件，参与感染质量管理。
四、工作内容与措施（一）感染风险评估与管理1. 开展全院感染风险评估，识别感染高风险科室、环节和人群。
2. 针对不同感染风险，制定相应的感染预防和管理措施。
3. 定期评估感染控制措施的有效性，调整和改进感染管理策略。
医院感染管理质量与持续改进方案
医院感染管理质量与持续改进方案文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]2018年医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。
在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。
特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。
二、医院感染防控质量管理目标●医院感染现患率≤8%；●医院感染现患调查实查率≥96%；●医院感染漏报率≤15%；●医疗器械消毒灭菌合格率100%；●医护人员参加院感知识培训率≥95%;●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%；●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%；●全院使用中的消毒剂合格率100%；●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%；三、医院感染管理组织结构医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图医院感染管理三级组织结构主委 员：张文顺 柴文豪 党卫红 李献国 田永强 崔保星 黄河艳 赵春秀 李素珍 陈 英 张莉娜 刘万利 温会申 王萌萌 郭振敏 司 丽 杨军明 张丽娜 田万芹 黄汇丽 乔继红 尹美玲 李艳炜 王艳平 樊媛媛 侯凤娟（二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科：科 长：侯凤娟（三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组医院感染管理一级质控人员名单（共60人）1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、医院感染管理科负责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改进措施的实施与落实.3、临床质控小组：组长由科主任或科室负责人担任，为科室医院感染管理第一责任人。
医疗机构感染管理质量管理与持续改进工作方案
医疗机构感染管理质量管理与持续改进工作方案1. 背景医疗机构感染是指在医疗服务过程中，由病人感染来源于医疗机构内的病原体所引起的感染。
这类感染常常导致患者病情加重、延长住院时间以及增加医疗机构的负担。
因此，医疗机构需要制定感染管理质量管理与持续改进工作方案，以提高感染管理水平，减少感染的发生和传播。
2. 目标本方案的目标旨在：- 建立科学完善的感染管理质量管理体系；- 优化感染管理流程，提高感染管理工作效率；- 加强医务人员的感染防控培训，提升他们的工作能力；- 减少医疗机构感染发生率及传播率。
3. 工作内容3.1 感染管理质量管理体系建立通过以下措施建立感染管理质量管理体系：- 规范并完善相关感染管理制度和流程；- 建立感染管理评估指标体系，进行定期自查；- 设立感染管理质量管理专职部门，负责协调和推动感染管理工作。
3.2 感染管理流程优化为提高感染管理工作效率，可以考虑以下措施：- 简化感染管理流程，减少冗余环节；- 引入信息化系统，提高数据收集和分析的效率；- 加强各部门间的沟通与协作，形成联防联控机制。
3.3 医务人员感染防控培训加强医务人员的感染防控培训，包括但不限于：- 组织定期感染防控知识培训；- 通过面对面交流、案例分析等方式提升医务人员的工作能力；- 提供必要的个人防护用品和设备，并指导正确使用。
3.4 感染发生率及传播率的减少为减少医疗机构感染的发生率和传播率，可以采取以下措施：- 完善感染预防控制措施，加强消毒、洗手等基本防护；- 鼓励患者及家属参与感染防控，提倡健康行为；- 建立感染事件报告和处理机制，及时采取措施阻断传播链。
4. 质量管理与持续改进为保证感染管理工作的持续改进，可以采取以下措施：- 定期组织感染管理相关会议，总结经验和问题，制定改进计划；- 建立感染管理质量管理评估机制，进行定期评估；- 加强与相关行业协会、研究机构的合作，借鉴先进的管理经验与技术。
5. 风险控制感染管理工作面临的风险包括但不限于：- 不合规的感染管理流程可能导致感染传播；- 医务人员对感染防控知识了解不足，工作能力不足；- 缺乏有效监测和报告机制可能导致感染事件被忽视。
医院感染管理质量管理与持续改进工作方案
医院感染管理质量管理与持续改进工作方案一、背景在医疗机构中，医院感染是一种常见但具有严重影响的问题。
为了保障患者的安全与健康，医院感染管理质量管理与持续改进工作方案应被制定和实施。
二、目标本工作方案的目标是提高医院感染管理的质量，并通过持续改进来减少感染的发生率和传播。
三、工作策略为了实现上述目标，我们将采取以下工作策略：1. 定期培训和教育：定期举办培训和教育活动，加强医护人员对感染控制措施和操作规程的理解和遵守意识，提高他们的专业技能。
2. 强化感染监测和报告：建立健全的感染监测和报告机制，确保及时准确地记录和报告感染事件，以便及时采取控制措施和制定改进方案。
3. 风险评估和管理：定期进行感染风险评估，识别潜在的感染风险点，并采取适当的控制措施进行管理，以减少感染的发生。
4. 提高清洁和消毒水平：加强医院环境和设备的清洁和消毒工作，确保高标准的卫生条件，从源头上减少感染的传播。
5. 加强患者宣教：加强对患者和家属的宣教工作，提高他们的感染预防意识和能力，促进患者主动参与感染预防措施。
6. 审查和改进机制：建立定期的审查和改进机制，对感染管理的效果进行评估和反馈，及时调整和改进工作策略，确保持续改进。
四、预期成果通过执行上述工作策略，我们预期能够达到以下成果：1. 感染发生率降低：通过加强预防和控制措施，预计医院感染发生率将得到明显降低。
2. 感染传播减少：加强环境清洁和设备消毒，预计感染传播的风险将得到有效控制。
3. 感染相关损失减少：减少感染的发生将减少患者的痛苦和并发症的发生，同时降低医疗机构的治疗成本。
五、实施计划我们将制定详细的实施计划，明确责任人、时间表和执行措施，确保工作方案能够顺利实施。
六、结论医院感染管理质量管理与持续改进工作方案的制定与执行对于保障患者的安全与健康至关重要。
通过采取上述工作策略，我们将不断提高医院感染管理的质量，降低感染的发生和传播，为患者提供安全可靠的医疗服务。
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2018年医院感染管理质量与持续改进方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。
在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。
特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针
以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。
二、医院感染防控质量管理目标
医院感染现患率w 8% ;
医院感染现患调查实查率》96% ;
医院感染漏报率w 15% ;
医疗器械消毒灭菌合格率100% ；
医护人员参加院感知识培训率》95%; 手卫生依从性》80% ;正确率》95% ;
重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100% ;
全院使用中的消毒剂合格率100% ;
使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100% ;
三、医院感染管理组织结构
医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图
医院感染管理三级组织结构
医院感染管理办公室（二级）
（院感科）
（一）医院感染管理委员会成员如下：
主任：王爱民
副主任：胡成杰麦松江孙继鸿
委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟
（二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科：
科长：侯凤娟
（三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组
医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；
2、医院感染管理科负
责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改进措施的实施与落实.3、临床质控小组：组长由科主任或科室负责人担任，为科室医院感染管理第一责任人。
四、各级质控组织职责
（一）医院感染管理委员会职责：
1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全医院
预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2.根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建等建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8.其他有关医院感染管理的重要事宜。
（二）医院感染管理科工作职责：
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并指导实施。
3.对医院感染状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领导报告。
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。
6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
7.对医院感染突发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
9.参与抗菌药物临床应用的管理工作。
10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
11.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
（三）科室医院感染管理小组职责
1.在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理与监控工作。
2.负责本科室各类人员预防和控制医院感染、职业防护的培训与宣教工作。
3.认真填写《医院感染管理工作手册》，及时记录本科室培训、督查感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，米取有效控制措施等。
4.监督检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术，规范各项工作流程，并建立无菌物品使用登记制度，要求规范记录。
做到物品使用与操作具有追溯性。
5.督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况、研究存在问题，并及时米取有效控制措施。
6.负责把好医院感染诊断关，督促主管医师及时填报医院感染病例上报登记表、科室登记及讨论记录，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作；掌握本科院内感染率及常见病原菌。
7.发现医院感染集聚、流行、可疑或暴发时，主动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。
8.指导本科室合理使用抗菌药物，规范围手术期预防性用药，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。
9.负责监督本科室人员严格执行手卫生规范，并做好相关记录。
10.严格消毒剂的使用管理，并做好浓度检测及相应记录。
11.负责本科室紫外线使用时间监测并记录。
12.严格按照规定做好医疗废物分类、处置、登记工作；记录本保留3年。
13.医院感染管理科需科室协助的其他工作。
五、医院感染管理与持续改进考核方法
（一）各科室质控小组
1.根据本科室医院感染管理工作计划有步骤的开展各项工作，认真履行各自的职责，每月末按照院感检查标准进行逐项自查，对工作中存在的问题做好记录并认真分析原因，制定改进措施，及时整改，并跟踪检查，避免同样的问题多次出现。
本次持续改进质量自查表于下月的7日前交医院感
染管理科1份。
2.各科根据本科工作实际情况，结合感染管理应知应会内容制定培训计划并实施。
每季度考试一次（有试卷，有成绩）。
3.加强手卫生管理：
（1）组织本科各类人员进行手卫生培训、演练，人人过关。
并在诊疗与护理过程中严格执行手卫生。
（2）各科小组每月对本科室人员进行手卫生依从性、正确率、知晓率调查, 有具体
数据（每月报医院感染管理科），每季度调查覆盖本科室全部工作人员。
（3）各洗手池配置设施符合要求（水龙头、洗手液、干手纸巾、生活垃圾桶、洗手图示）。
（4）各科治疗车、换药车、护理车、隔离病室或隔离床等每车（床）配备快速手消毒剂，医生查房时以组为单位携带快速手消毒剂，做到两前三后手卫生。
4.加强多重耐药菌感染管理。
微生物实验室检出‘多重耐药菌’按‘危急值’报告，各科室按照《多重耐药菌医院感染预防与控制操作流程》落实防控措施。
主管医生下隔离医嘱，护士贴标识，科室采取隔离、消毒等防控措施，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重耐药菌传播。
5.加强重点部位感染预防，落实重点部位（下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路）感染防控措施。
发生重点部位医院感染时，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制措施。
6.可疑医院感染与医院卫生学有关时做好科室医院卫生学采样监测，超标项目追溯原因，及时整改并复查。
对本科室使用的消毒剂按时进行浓度监测。
7.对上级督导检查和本院二级质控中发现的问题写出整改报告并积极整改。
同时将存在问题的原因分析和整改措施记录于《医院感染管理工作手册》内。
8.每季度召开小组会议，进行阶段性总结，讨论、分析本科室医院感染和多重耐药菌感染发生原因及质量管理工作中存在的问题，并提出具体改进措施。