加强病理科管理 保证医疗安全-汪
卫办医政发〔2009〕31号《病理科建设与管理指南》
病理科建设与管理指南（试行）第一章总则第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。
第二条设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。
第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。
具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。
第四条因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。
第五条医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。
第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。
第二章执业条件第七条病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。
第八条二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。
其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。
第九条病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。
其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。
病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。
第十条病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。
病理科工作管理制度
第一章总则第一条为了规范病理科工作，提高病理诊断质量，保障医疗安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病理科管理办法》等相关法律法规，结合本医院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于本医院病理科所有工作人员，包括病理医生、病理技术人员、病理管理人员等。
第三条病理科工作应遵循科学、严谨、规范、高效的原则，确保病理诊断的准确性、及时性和完整性。
第二章组织架构与职责第四条病理科设立病理科主任一名，负责病理科全面工作；设立副主任一名，协助主任工作。
第五条病理科下设病理诊断室、病理技术室、病理资料室等，各室负责人由科室负责人提名，经医院批准后任命。
第六条病理科工作人员职责：（一）病理医生职责：1. 负责病理诊断工作，严格按照病理诊断规范和程序进行操作；2. 参与病例讨论，提出诊断意见；3. 对病理诊断结果负责，确保诊断准确性；4. 定期参加业务学习，提高业务水平。
（二）病理技术人员职责：1. 负责病理标本的采集、固定、处理、制片等工作；2. 严格按照操作规程进行技术操作，确保制片质量；3. 协助病理医生进行病理诊断；4. 定期参加业务学习，提高技术水平。
（三）病理管理人员职责：1. 负责病理科日常管理工作，确保科室工作有序进行；2. 负责病理科物资采购、设备维护、经费管理等；3. 负责病理资料的收集、整理、归档工作；4. 定期对病理工作进行质量检查和评估。
第三章工作流程第七条病理标本采集：1. 患者手术、活检等操作后，由手术医生将标本送至病理科；2. 病理技术人员接收标本，进行编号、登记，并按照规定进行固定、处理。
第八条病理制片：1. 病理技术人员按照制片规范进行制片；2. 制片完成后，由病理医生进行质量检查。
第九条病理诊断：1. 病理医生对制片进行观察、分析，提出诊断意见；2. 诊断结果由病理医生签字确认。
第十条病理报告：1. 病理报告由病理医生撰写，内容包括病史、病理诊断、治疗建议等；2. 病理报告经病理科主任审核后，由病理科发送至相关科室。
病理科目标责任书
病理科目标责任书为了进一步加强医院病理科的管理，提高病理诊断的质量和服务水平，保障医疗安全，促进科室的持续发展，特制定本目标责任书。
一、工作目标1、医疗质量病理诊断准确率达到具体百分比以上，疑难病例会诊准确率达到具体百分比以上。
病理切片质量符合相关标准，甲级切片率达到具体百分比以上。
免疫组化染色结果准确可靠，符合率达到具体百分比以上。
2、医疗安全严格遵守医疗法律法规和操作规程，杜绝医疗事故的发生。
妥善处理病理标本，确保标本的安全和完整，防止标本丢失、混淆等情况。
3、服务质量按时出具病理报告，常规病理报告在接收标本后具体天数个工作日内完成，术中快速病理诊断在具体分钟内完成并报告。
对患者和临床科室的咨询和疑问给予及时、准确的答复和解释，满意度达到具体百分比以上。
4、学科建设积极开展新技术、新项目，每年至少开展具体数量项新技术。
加强与临床科室的沟通与协作，定期参加临床病例讨论，为临床诊疗提供有力的支持。
5、人才培养制定并实施科室人员培训计划，每年安排具体人数人次参加学术会议、进修学习或培训。
鼓励科室人员开展科研工作，每年至少发表具体数量篇学术论文。
6、科室管理建立健全科室各项规章制度，确保工作有章可循。
加强科室人员的绩效管理，定期进行考核和评价。
二、工作措施1、加强质量控制建立病理诊断质量控制小组，定期对病理诊断结果进行复核和评估。
严格执行病理切片制作规范，加强切片制作过程中的质量监控。
定期进行免疫组化染色质量的室内质控和室间质评。
2、强化医疗安全管理组织科室人员学习医疗法律法规和安全知识，提高安全意识。
完善病理标本管理制度，明确标本接收、处理、保存和销毁的流程和责任。
加强医疗纠纷的防范和处理，及时发现和解决潜在的安全隐患。
3、提升服务水平优化病理报告流程，提高工作效率，确保按时出具报告。
加强与患者和临床科室的沟通，主动了解需求，不断改进服务。
设立服务投诉电话，及时处理患者和临床科室的投诉和建议。
4、推进学科建设关注学科发展动态，结合科室实际情况，引进和开展新技术、新项目。
病理科安全管理制度
病理科安全管理制度一、前言病理科作为医院重要的临床科室，承担着病理诊断、疾病预防、医疗质量监管等重要职责。
在全面推进医院安全管理的过程中，病理科安全管理显得尤为重要。
为了保障患者和员工的身体健康安全，医院病理科特制定了病理科安全管理制度，以确保病理工作的安全可靠进行。
二、管理目标1.保障患者和员工的人身安全，减少因操作失误、设备故障所导致的风险和损害。
2.保障医院病理工作的顺利进行，提高工作效率和服务质量。
3.完善病理科的内部管理机制，规范管理流程，确保各项工作有序进行。
三、管理原则1. 安全第一：以患者和员工的人身安全为首要考虑，严格遵守各项操作规程和标准，保证工作的安全可靠进行。
2. 预防为主：加强事前的风险防范，提高员工的安全意识和自我保护能力，减少事故发生的可能性。
3. 全员参与：通过培训、宣传教育等方式，将安全管理的责任落实到每一位员工，形成全员参与的安全管理氛围。
4. 连续改进：建立健全安全管理的监督和反馈机制，定期进行安全检查和评估，及时发现和纠正安全隐患，不断改进安全管理工作。
四、管理机构医院病理科设立安全管理委员会，负责病理科的安全工作。
安全管理委员会成员包括病理科主任、副主任和相关技术人员，负责制定病理科的安全管理制度和计划，并监督和检查执行情况。
五、安全管理措施1.设施设备安全（1）各类实验室设施设备必须按时进行检测和维护，确保设备的正常运转；（2）实验室内必须配备足够数量的急救设备和药品，以备突发事故；（3）实验室内必须配备灭火器、应急通讯设备等安全工具，以应对火灾等突发事件。
2.操作规程（1）严格按照规程操作，禁止违章操作；（2）实验室人员必须正确使用各种化学试剂、有害物质等，必须做好防护措施；（3）实验室人员必须定期参加安全培训，掌握安全操作技能；（4）发生异常情况时，要立即按照规程停止操作，并报告主管领导。
3.物品管理（1）严格管理各种药品、试剂、标本等，确保其安全保管；（2）加强实验室的卫生管理，及时清理杂物和垃圾，保持实验室的整洁和干净。
医院病理科管理制度
一、总则为规范医院病理科的管理工作，提高病理诊断质量，确保医疗安全，特制定本制度。
二、组织架构1. 病理科主任负责病理科全面工作，组织实施本制度，确保病理诊断质量。
2. 病理科设副主任一名，协助主任工作，负责病理科日常管理。
3. 病理科下设病理诊断室、病理技术室、病理资料室等。
三、人员管理1. 病理科工作人员须具备相应的专业技术职务任职资格，通过专业培训，熟练掌握病理诊断技术。
2. 病理科主任应具有副主任医师以上职称，副主任应具有主治医师以上职称。
3. 病理科技术人员应具备相应的专业技术职务任职资格，通过专业培训，熟练掌握病理技术操作。
四、病理诊断管理1. 病理诊断人员应严格按照《临床技术操作规范病理学分册》执行病理诊断工作。
2. 病理诊断报告应由具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格的病理医师签发。
3. 快速病理诊断医师应具有中级以上病理学专业技术职务任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
4. 疑难病例诊断由副主任医师以上病理医师签发。
5. 分子病理诊断由副主任医师以上病理医师签发。
6. 院际间疑难病例会诊由病理主任医师签发。
五、病理技术管理1. 病理技术操作人员应严格按照《临床技术操作规范病理学分册》执行病理技术操作。
2. 病理技术人员应具备相应的专业技术职务任职资格，通过专业培训，熟练掌握病理技术操作。
3. 病理技术工作由具备病理专业资质的技术人员完成。
六、病理资料管理1. 病理科应建立健全病理资料管理制度，确保病理资料完整、准确、安全。
2. 病理资料包括病理切片、病理报告、病理诊断记录等。
3. 病理科应定期对病理资料进行整理、归档，确保病理资料的可追溯性。
七、质量管理1. 病理科应定期开展质量管理工作，包括病理诊断质量、病理技术质量、病理资料质量等。
2. 病理科应建立健全质量管理体系，确保病理诊断质量。
3. 病理科应定期对病理诊断结果进行审核，确保诊断准确。
八、培训与考核1. 病理科应定期对工作人员进行专业培训，提高病理诊断水平。
病理科质量安全管理制度
第一章总则第一条为了加强病理科的质量安全管理，确保病理诊断的准确性、及时性和安全性，提高病理服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《病理诊断质量管理规范》等相关法律法规，结合本病理科实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本病理科所有工作人员、实习学生和进修医师。
第三条病理科质量安全管理遵循以下原则：1. 科学管理，持续改进；2. 依法执业，规范操作；3. 以患者为中心，保障患者权益；4. 全员参与，责任到人。
第二章组织机构与职责第四条病理科设立质量安全管理工作小组，负责病理科质量安全管理工作的组织、协调和监督。
第五条质量安全管理小组由以下人员组成：1. 病理科主任：负责全面领导病理科质量安全管理；2. 病理科副主任：协助主任负责质量安全管理；3. 质量安全管理员：负责具体实施质量安全管理；4. 技术人员：负责病理技术操作和质量控制；5. 行政人员：负责质量管理相关文件的制定、实施和监督。
第六条质量安全管理小组职责：1. 制定和修订病理科质量安全管理规章制度；2. 组织开展质量安全管理培训和考核；3. 定期对病理诊断结果进行质量评价；4. 对质量安全管理工作中发现的问题进行整改；5. 向医院领导汇报质量安全管理情况。
第三章病理诊断流程与规范第七条病理诊断流程：1. 接收标本：严格按照标本接收标准，对送检标本进行核对、登记；2. 标本处理：对送检标本进行固定、脱水、切片、染色等操作；3. 组织病理学诊断：由具有相应资质的病理医师进行病理诊断；4. 报告审核：由上级医师或主任对病理诊断报告进行审核；5. 报告发放：将病理诊断报告及时、准确地发放给患者或临床科室。
第八条病理诊断规范：1. 标本接收：核对患者信息、标本类型、送检时间等，确保标本完整、准确；2. 标本处理：严格执行操作规程，确保标本质量；3. 组织病理学诊断：根据病理学原则，结合临床资料，进行准确、详细的病理诊断；4. 报告审核：对诊断报告进行审核，确保诊断准确无误；5. 报告发放：及时、准确地发放诊断报告，并做好解释工作。
病理科生产安全管理制度
一、总则为加强病理科生产安全管理，保障病理科工作人员的生命安全和身体健康，预防生产事故的发生，确保医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、安全管理制度1. 安全生产责任制（1）病理科负责人对本科室的安全生产工作全面负责，确保科室安全生产工作落实到位。
（2）科室各级人员应严格遵守国家有关安全生产法律法规，认真履行安全生产职责。
2. 安全教育培训（1）科室每年至少组织一次安全生产教育培训，提高员工的安全意识和安全技能。
（2）新员工入职前必须接受岗前安全教育培训，考核合格后方可上岗。
3. 安全操作规程（1）严格执行操作规程，规范操作流程，确保生产过程安全。
（2）操作人员应熟悉设备性能，掌握安全操作技能，严格遵守设备操作规程。
4. 事故隐患排查治理（1）定期对科室进行安全隐患排查，及时发现并消除安全隐患。
（2）对排查出的隐患，按照“五定”原则（定责任人、定整改措施、定完成时限、定验收标准、定责任追究）进行整改。
5. 应急预案（1）制定科室安全生产事故应急预案，定期组织演练，提高应急处置能力。
（2）发生安全生产事故时，立即启动应急预案，按照预案要求进行处置。
6. 安全防护设施（1）科室配备必要的安全防护设施，如防护服、手套、口罩等，并确保其完好。
（2）操作人员在使用安全防护设施时，必须严格按照规定佩戴。
三、监督检查1. 科室负责人应定期检查科室安全生产工作，确保各项制度落实到位。
2. 对违反安全生产规定的行为，一经发现，严肃处理。
3. 对安全生产事故，依法依规追究责任。
四、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由病理科负责人负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由科室负责人负责补充和完善。
通过以上制度的实施，旨在加强病理科生产安全管理，确保科室安全生产工作持续稳定，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务。
病理科质量安全管理制度(5篇)
病理科质量安全管理制度1.病理科必须将医疗质量安全放在首位，把质量管理纳入到各项工作中去。
2.科室成立专门的医疗质量安全管理控制小组，负责质量安全管理工作。
日常的诊断质量由质控小组组长(科主任)负责；切片质量由技术组组长负责。
3.根据本科室实际情况，建立切实可行的质量安全管理控制方案。
4.加强对全体医务人员的质量安全管理教育，组织其定期参加质量安全管理活动。
质量安全管理小组应对病理切片质量和诊断质量进行定期或不定期的检查和评估，并将结果及时通知技术组和诊断组，促进病理诊断和切片质量的不断提高。
5.病理技术组和诊断组人员应严格按照科室相应的规章制度开展工作，对质量安全管理小组提出的整改意见应及时采纳，切实整改，确保病理诊断质量和切片质量。
6.疑难病理切片均需上级医师复诊或全科诊断医师讨论后方可发出报告。
个别特殊疑难病例可建议到上级医院会诊。
上级医院会诊意见由原诊断医师负责登记并通报科室全体诊断医师，以利诊断水平的不断提高。
7.术中快速石蜡切片诊断意见须由两位高年资主治以上诊断医师共同签署。
8.尸解诊断意见书由参加尸解的全体医师共同讨论后由副主任医师负责签署。
9.定期开展医疗质量安全管理控制检查，质量检查的结果与评优、奖惩相结合。
病理科质量安全管理制度（2）是指病理科室为保障诊断准确性和质量安全，通过建立一套完整的管理制度和流程，确保每一步操作都符合标准和规范，从而提高整体质量水平和安全性。
一、组织结构和职责：1. 病理科质量安全管理小组负责制定、修订和监督质量安全管理制度，并进行相关培训和督导；2. 科室负责人负责全面领导和管理病理科质量安全工作，并确保制度执行；3. 科室质量管理人员负责指导、监督和评估病理科的质量安全工作；4. 病理医师、技师、病历管理员等各岗位人员按照职责和要求执行各项工作。
二、质量安全管理制度：1. 质量目标和指标：设定科室质量目标，建立各项质量指标，并进行定期评估；2. 工作流程和操作规范：制定清晰的工作流程和操作规范，明确各步骤和操作要求，确保每一步操作都得到合理执行；3. 质量控制措施：建立规范的质量控制措施，包括标本采集、标本制备、镜检、报告编写等环节的质控措施；4. 内部质量评估和外部质量控制：定期进行内部质量评估和外部质量控制，确保诊断准确性和一致性；5. 不良事件管理：建立不良事件报告和处理机制，及时分析和处理各类不良事件；6. 培训和教育：定期组织相关岗位人员培训、学习和交流活动，提高专业知识和技能；7. 绩效考核：建立科室绩效考核机制，对各岗位人员的质量和安全工作进行评估。
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加强病理科管理保证医疗安全
病理诊断在加强医疗安全、提高医疗水平中的作用越来越重要。
通过加强思想教育、加强制度管理、加强技术管理、提高诊断水平、加强与临床的联系等多种途径来加强病理科管理，保证医疗安全，促进医院的发展。
医疗质量关系到病人的生命安全和身体健康，是检验和衡量医疗服务工作的试金石。
狠抓医疗质量，提高医疗水平，是医院永恒的主题，是医院发展的生命线。
随着医学模式的转变，医疗质量被赋予了越来越丰富的内涵。
一般地说，医疗质量包含了医疗技术质量和医疗服务质量两大主要方面。
要有效提高医疗质量就要做到以下两方面：
一方面要提高医务人员的自身的技术素质。
首先要从源头把握医务人员的水准，在职医务人员要不断加强专业技术的学习和实践，让自己真正具备履行岗位职责的水平和能力。
这要求我们医务人员在平时的工作中累及工作经验，狠抓“三基三严”基本功的训练。
全面开展医疗质量评价和监督检查工作，对于各种技术操作和工作流程的执行，进一步规范化，努力提高基础医疗质量，保证医疗安全；加强执业道德修养，在执业过程中认真执行各项规章制度。
另一方面要不断提高医疗服务质量。
未来的竞争，在很大程度上取决于服务的竞争。
医院要想在激烈的竞争中占有一席之地，仅有高超的技术水平还不够，而且也要有高水平的服务质量。
所谓人性化服务就是要让病人享受到更加规范、优质、便捷的服务，营造具有宾至如归的良好氛围，做到病人之事无小事，踏踏实实为病人办实事，提高病人满意度。
“天下难事，必做于易；天下大事，必做于细。
”良好医患关系的形成也必然来
源于每一个微笑的细节、精益求精的细节管理和细节执行。
医护人员与患者进行更多、更直接的沟通，融入友情，融入家庭生活，融入个性化需求，让患者在就医的过程中真正感觉出质量的真实内涵。
就本科而言，病理诊断是临床诊断的金标准，所以病理诊断的质量更加是质量的重中之重了，病理操作都是一些精细的手工操作，这就要要求我们更加注重细微环节的衔接，每个环节都要严格执行查对制度，工作中鼓励并奖励“相互找茬”，以便在多个环节内有效提高诊疗质量。
医疗质量管理是不断完善、持续改进的全过程。
只有不断提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，才能提高医院核心竞争力。
全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节。
也是病理科日常工作的一项重要内容。
其包括室内质控和室间评价二个方面。
以提高病理诊断、技术质量，促进病理事业发展为宗旨，以全面规范化质控管理为目标，通过科室全体人员的共同努力，摸索出一整套病理质控管理的方法和经验，促进了病理科建设，改善了病理工作的环境和地位，提高了专业人员的素质，收到了较好的效果：
（一）建立质量控制管理组织
建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。
应根据各地情况，分别组建以省级病理质控中心、地市骨干医院为基础的病理质控分中心和各级医院病理科质控小组，形成完善的三级病理质控工作网络。
质控中心组成成员可由中心挂靠单位分管领导。
由骨干医院病理专家等组成，实行省市中心定期决策、职能机构组织推动、逐级管理、分级负责的工作方法，有计划有步骤地开展病理质控活动。
（二）制订病理科规范化制度
标准化工作是质量管理的基础工作，各级中心在依靠群众、尊重专家、广泛征求意见，认真调查研究的基础上，应系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并以行政行文形式公布，以体现标准和制度的权威性和严肃性，也使标准化管理行有依据，查有出处。
（三）开展质量教育活动，树立质量意识
质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。
现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。
只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效，由此应以多形式、多渠道进行全员质量意识教育，重点应做好各级病理科主任的培训工作，使之成为质控管理工作的骨干力量，从而推动全面质控管理工作的开展。
（四）坚持室内质控，实行标准化管理
室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。
它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。
室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制，各项内容应具有明确的单项或综合的质量考核指标和考核办法，并应有整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。
（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展。
室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。
各级医院病理科要在室内质控基础上，积极参加室间评价活动，形成制度。
室间质控评价工作应本着执行规范、严格检查、热情指导、注重整改、善意批评、少作指责
的原则进行。
评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。
评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室工作水平及状况。
总之，病理工作对一个医院的医疗水平、医疗安全有着重要的影响，加强病理科的管理，协助临床提高疾病诊断水平，以促进医院发展。