EORTC生命质量测定量表格模板QLQ-C30(V3.0)
EORTC生命质量测定量表QLQ-C30(V3.0)(最新整理)
EORTC生命质量测定量表QLQ-C30 (V3.0)我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。
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_____________________________________________________________________没有有点相当非常1．您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？ 1 2 3 4 2．长距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 3．户外短距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 4．您白天需要呆在床上或椅子上吗？ 1 2 3 4 5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ 1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常6．您在工作和日常活动中是否受到限制？ 1 2 3 4 7．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制? 1 2 3 4 8．您有气促吗？ 1 2 3 4 9．您有疼痛吗？ 1 2 3 4 10．您需要休息吗？ 1 2 3 4 11．您睡眠有困难吗？ 1 2 3 4 12．您觉得虚弱吗？ 1 2 3 4 13．您食欲不振（没有胃口）吗？ 1 2 3 4 14．您觉得恶心吗？ 1 2 3 4 15．您有呕吐吗？ 1 2 3 4 16．您有便秘吗？ 1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常17．您有腹泻吗？ 1 2 3 4 18．您觉得累吗？ 1 2 3 419．疼痛影响您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 1 2 3 4 21．您觉得紧张吗？ 1 2 3 4 22．您觉得忧虑吗？ 1 2 3 4 23．您觉得脾气急躁吗？ 1 2 3 4 24．您觉得压抑（情绪低落）吗？ 1 2 3 4 25．您感到记忆困难吗？ 1 2 3 4 26．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？ 1 2 3 4对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并画圈。
(完整版)EORTC生命质量测定量表QLQ-C30(V3.0)
EORTC生命质量测定量表QLQ-C30 (V3.0)我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。
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_____________________________________________________________________没有有点相当非常1．您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？ 1 2 3 4 2．长距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 3．户外短距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 4．您白天需要呆在床上或椅子上吗？ 1 2 3 4 5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ 1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常6．您在工作和日常活动中是否受到限制？ 1 2 3 4 7．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制? 1 2 3 4 8．您有气促吗？ 1 2 3 4 9．您有疼痛吗？ 1 2 3 4 10．您需要休息吗？ 1 2 3 4 11．您睡眠有困难吗？ 1 2 3 4 12．您觉得虚弱吗？ 1 2 3 4 13．您食欲不振（没有胃口）吗？ 1 2 3 4 14．您觉得恶心吗？ 1 2 3 4 15．您有呕吐吗？ 1 2 3 4 16．您有便秘吗？ 1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常17．您有腹泻吗？ 1 2 3 4 18．您觉得累吗？ 1 2 3 419．疼痛影响您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 1 2 3 4 21．您觉得紧张吗？ 1 2 3 4 22．您觉得忧虑吗？ 1 2 3 4 23．您觉得脾气急躁吗？ 1 2 3 4 24．您觉得压抑（情绪低落）吗？ 1 2 3 4 25．您感到记忆困难吗？ 1 2 3 4 26．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？ 1 2 3 4对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并画圈。
EORTC 生命质量测定量表 QLQ-C30 (V30) 中文版
EORTC 生命质量测定量表 QLQ-C30 (V3.0) 中文版我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。
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请填上您的代号(编号)： 出生日期： 年 月 日 今天日期 ： 年 月 日__________________________________________________________________________________没有没有 有点有点 相当相当 非常非常 1．您从事一些费力的活动有困难吗， 比如说提很重的购物袋或手提箱？ 1 2 3 4 2．长距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 3．户外短距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 4．您白天需要呆在床上或椅子上吗？1 2 3 4 5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ 1234在过去的一星期内：没有没有 有点有点 相当相当 非常非常 6．您在工作和日常活动中是否受到限制？ 1 2 3 4 7．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制? 1 2 3 4 8．您有气促吗？ 1 2 3 4 9．您有疼痛吗？ 1 2 3 4 10．您需要休息吗？ 1 2 3 4 11．您睡眠有困难吗？ 1 2 3 4 12．您觉得虚弱吗？1 2 3 4 13．您食欲不振（没有胃口）吗？ 1 2 3 4 14．您觉得恶心吗？ 1 2 3 4 15．您有呕吐吗？ 1 2 3 4 16．您有便秘吗？1234请接下页© Copyright 1995 EORTC Study Group on Quality of Life. All rights reserved. Version 3.0在过去的一星期内：没有没有 有点有点 相当相当 非常非常 17．您有腹泻吗？ 1 2 3 4 18．您觉得累吗？1 2 3 4 19．疼痛影响您的日常活动吗？1 2 3 4 20．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 1 2 3 4 21．您觉得紧张吗？ 1 2 3 4 22．您觉得忧虑吗？ 1 2 3 4 23．您觉得脾气急躁吗？1 2 3 4 24．您觉得压抑（情绪低落）吗？ 1 2 3 4 25．您感到记忆困难吗？1 2 3 4 26．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？ 1234对下对下对下列列问题问题，，请在1-7之间之间选出选出选出一个一个一个最适合您的最适合您的最适合您的数字数字数字并画圈并画圈并画圈。
EORTC生命质量测定量表 QLQ-C30 (V3.0)
欢迎阅读EORTC 生命质量测定量表QLQ-C30(V3.0)我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。
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_____________________________________________________________________没有有点相当非常1．您从事一些费力的活动有困难吗，2345678910111213141516．您有便秘吗？1234在过去的一星期内：没有有点相当非常17．您有腹泻吗？123418．您觉得累吗？123419．疼痛影响您的日常活动吗？123420．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？123421．您觉得紧张吗？123422．您觉得忧虑吗？123423．您觉得脾气急躁吗？123424．您觉得压抑（情绪低落）吗？123425．您感到记忆困难吗？123426．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？123427．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？1234282930历,能1.EORTC的QLQ—C3O(V3．O)是面向所有癌症患者的核心量表，共30个条目。
其中，条目29、30分为七个等级，根据其回答选项，计为1分到7分；其它条目分为4个等级：从没有、有一点、较多至很多，评分时，直接评1到4分。
EORTCQLQ-C30量表维度指标个数内容身体功能5身体活动情况:提物、步行、卧床天数及基本生活自理情况角色功能2日常活动、工作及爱好的进行是否受到限制情绪功能4紧张、担心、情绪控制能力认知功能2记事是否困难,及能否集中精神做事社会功能2家庭生活、社交活动有无受到妨碍总体健康状况/生活质量2自我评价总体健康状况和总体生活质量2.领域(????(躯、1个总领域(角色功能功能型23(Q6+Q7)/2情绪功能功能型43(Q21+Q22+Q23+Q24)/4认知功能功能型23(Q20+Q25)/2社会功能功能型23(Q26+Q27)/2总健康状况26(Q29+Q30)/2疲倦症状型33(Q10+Q12+Q18)/3恶心与呕吐症状型23(Q14+Q15)/2 疼痛症状型23(Q9+Q19)/2气促症状型13Q8失眠症状型13Q11食欲丧失症状型13Q133.(。
EORTC生命质量测定量表 QLQ-C30 (V3.0)
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_____________________________________________________________________没有有点相当非常1．您从事一些费力的活动有困难吗，比方说提很重的购物袋或手提箱？ 12 3 42．长距离行走对您来说有困难吗？ 12 3 43．户外短距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 44．您白日需要呆在床上或椅子上吗？1 2 3 45．您在吃饭、穿衣、洗澡或上茅厕时需要他人辅佐吗？1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常6．您在工作和日常活动中是否受到限制？1 2 3 47．您在从事您的快乐喜爱或休闲活动时是否受到限制? 1 23 48．您有气促吗？ 1 2 3 49．您有疼痛吗？1 2 3 410．您需要休息吗？1 2 3 411．您睡眠有困难吗？1 2 3 412．您觉得虚弱吗？1 2 3 413．您食欲不振（没有胃口）吗？1 2 3 414．您觉得恶心吗？1 2 3 415．您有呕吐吗？1 2 3 416．您有便秘吗？1 2 3 4在过去的一星期内：没有有点相当非常17．您有腹泻吗？1 2 3 418．您觉得累吗？1 2 3 419．疼痛影响您的日常活动吗？1 2 3 420．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 1 2 3 421．您觉得紧张吗？1 2 3 422．您觉得忧虑吗？1 2 3 423．您觉得脾气急躁吗？1 2 3 424．您觉得压抑（情绪低落）吗？1 2 3 425．您感到记忆困难吗？1 2 3 426．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？1 2 3 427．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？1 2 3 428．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？1 2 3 4对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并画圈。
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291非常差301非常差of Life1.EORTC、30分为维度身体功能 5 身体活动情况:提物、步行、卧床天数及基本生活自理情况角色功能 2 日常活动、工作及爱好的进行是否受到限制情绪功能 4 紧张、担心、情绪控制能力认知功能 2 记事是否困难,及能否集中精神做事社会功能 2 家庭生活、社交活动有无受到妨碍总体健康状况/生活质量 2 自我评价总体健康状况和总体生活质量物理症状 12 疲劳、恶心呕吐、疼痛、吞咽困难、睡眠紊乱、食欲下降与健康有关的经济情况 1 疾病和治疗对患者经济造成的影响2.领域(维度)得分(粗分)的计算?????为了统计分析和应用的方便，量表常分为一定的领域(domain)。
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_____________________________________________________________________
没有有点相当非常
1．您从事一些费力的活动有困难吗，
比如说提很重的购物袋或手提箱？1234
2．长距离行走对您来说有困难吗？1234
3．户外短距离行走对您来说有困难吗？1234
4．您白天需要呆在床上或椅子上吗？1234
5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？1234
在过去的一星期内：没有有点相当非常
6．您在工作和日常活动中是否受到限制？1234
7．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?1234
8．您有气促吗？1234
9．您有疼痛吗？1234
10．您需要休息吗？1234
11．您睡眠有困难吗？1234
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14．您觉得恶心吗？1234
15．您有呕吐吗？1234
16．您有便秘吗？1234
在过去的一星期内：没有有点相当非常
17．您有腹泻吗？1234
18．您觉得累吗？1234
19．疼痛影响您的日常活动吗？1234
20．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？1234
21．您觉得紧张吗？1234
22．您觉得忧虑吗？1234
23．您觉得脾气急躁吗？1234
24．您觉得压抑（情绪低落）吗？1234
25．您感到记忆困难吗？1234
26．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？1234
27．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？1234
28．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？1234
对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并画圈。
29．您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？
1234567
非常差非常好
30．您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？
1234567
非常差非常好
EORTCQLQ-C30量表是欧洲癌症治疗研究组织
(EORTC:TheEuropeanO-rganizationforReasearchandTreatmentofCancer)历时七年于1993年推出跨文化、跨国家的QOL-C30(QualityofLifeQuestionnare-Core30),从多维角度对QOL进行测评,能较好反映QOL内涵,被应用于欧洲多个国家和地区的癌症病人QOL测量。
1.条目得分的计算?
EORTC的QLQ—C3O(V3．O)是面向所有癌症患者的核心量表，共30个条目。
其中，条目29、30分为七个等级，根据其回答选项，计为1分到7分；其它条目分为4个等级：从没有、有一点、较多至很多，评分时，直接评1到4分。
EORTCQLQ-C30量表
维度指标个数内容
身体功能5身体活动情况:提物、步行、卧床天数及基本生活自理情况
角色功能2日常活动、工作及爱好的进行是否受到限制
情绪功能4紧张、担心、情绪控制能力
认知功能2记事是否困难,及能否集中精神做事
社会功能2家庭生活、社交活动有无受到妨碍
总体健康状况/生活质量2自我评价总体健康状况和总体生活质量
物理症状12疲劳、恶心呕吐、疼痛、吞咽困难、睡眠紊乱、食欲下降
与健康有关的经济情况1疾病和治疗对患者经济造成的影响
2.领域(维度)得分(粗分)的计算?
????为了统计分析和应用的方便，量表常分为一定的领域(domain)。
领域是生命质量构成部分中的一个方面，也称为维度(dimension)，分析时作为一个独立变量。
E0RTC?QLQ—C30(V3．O)的3O个条目，可分为15个领域，计有5个功能领域(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)、3个症状领域(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、1个总体健康状况／生命质量领域和6个单一条目(每个作为一个领域)。
将各个领域所包括的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到
该领域的得分(粗分RS，Raw?Score)，即RS=(Q1+Q2+?Q?)／n。
QLQ-C30(V3.0)各领域的计分方法(粗分RS)
领域(维度)性质条目数得分全距(R)计分方法
躯体功能功能型53(Q1+Q2+Q3+Q4+Q5)/5
角色功能功能型23(Q6+Q7)/2
情绪功能功能型43(Q21+Q22+Q23+Q24)/4
认知功能功能型23(Q20+Q25)/2
社会功能功能型23(Q26+Q27)/2
总健康状况26(Q29+Q30)/2
疲倦症状型33(Q10+Q12+Q18)/3
恶心与呕吐症状型23(Q14+Q15)/2
疼痛症状型23(Q9+Q19)/2
气促症状型13Q8
失眠症状型13Q11
食欲丧失症状型13Q13
便秘症状型13Q16
腹泻症状型13Q17
经济困难症状型13Q28
3.标化分的计算?
为了使得各领域得分能相互比较，还进一步采用极差化方法进行线性变换，将粗分转化为在O～100内取值的标准化得分(standard?score，SS)。
此外，变换还有一个目的，即改变得分的方向。
因为QLQ —C30量表，除条目29、3O外均为逆向条目(取值越大，生命质量越差)，而在计分规则中明确规定：对于功能领域和总体健康状况领域得分越高说明功能状况和生命质量越好，对于症状领域得分越高表明症状或问题越多(生命质量越差)。
因此，计算功能领域的标化分时还要改变方向。
具体说来，
分别按下式计算(式中R为各领域或条目的得分全距)。
?
功能领域：SS=[1一(RS一1)／R]×100?
症状领域和总体健康状况领域：SS=[(RS一1)／R]×100?。