肿瘤内科病历书写的重点要求
肿瘤内科住院病历书写规范
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（第13条）
门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起 不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30 年。
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住院病历书写内容及要求
住院病历 ：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意 书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、 手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死 亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检 查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（去除了护理记 录。） 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录 、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安 全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、 术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血 治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重） 通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医 师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内 容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
三级查房的要求： ������ 入院48小时内有主治医师的查房记录 ������ 每周有2 次主治医师的查房记录 ������ 每周有1 次主任医师的查房记录 ������ 所有病程记录都有主治或以上医师签名
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打印病历内容及要求
打印病历内容及要求1．打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS 文档等)。
2．打印病历应当按照卫生部(病历书写规范》的内容录人并及时打印，由相应医务人员手写签名。
3．医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
4．打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录人打印并签名的病历不得修改。
入院记录示例(一)内科入院记录示例入院记录姓名:林xx 出生地:济南市长清区性别:男职业:退休工人年龄:68岁入院口期: 2010 -03 -02，14:00民族:汉族记录日期: 2010 -03 -02，16:20婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史:患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～ 3次，每次发作持续7～10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
1999年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10～20m1，为白色泡沫样，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml,急性加重时痰量可增至100m1左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯蝶啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能完全自理。
半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。
等级医院评审有关制度、病历书写重点要求
病程记录
（40）麻醉医师应进行术前访视、风险评估；应有麻醉方案记录；对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，应进行麻醉前讨论。
（41）术前麻醉评估由授权的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案，记录在病历中。
（42）麻醉记录内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（麻醉记录应当另页书写。）
（30）输血指征符合率≥90%，有输血前指征和输血效果的评估，包括自体输血。
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病程记录
（31）患者入院不足24小时出院（死亡）的，须按要求书写24小时内出入院（死亡）记录。
（32）自动出院须有患者/受委托人签字或医师记录说明，拒绝签字须在病程记录中反映。
（33）出院前一天或当天须有上级医师同意出院记录。
（23）危重病例须有副主任以上职称医师查房记录，【告病危后需连续3天，第1天主任（副）医师查房要求反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法。如以后病情无特殊变化，后二次主任（副）医师查房可无需反映以上“两点”。】
（24）使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查等）须写明指征。
（48）根据国家、军队手术分级管理制度(一至四级)，确定医师实施手术的范围与级别。手术通知单中术者与手术分级名单要一致。
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病程记录
（49）手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
肿瘤内科工作制度
肿瘤内科工作制度肿瘤内科工作制度肿瘤三科工作制度一、实行科主任负责制，由科主任组织领导实施科室各项工作。
二、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定时清点。
三、加强对全科医务人员思想政治教育，医德医风教育，牢固树立以病人为中心和全心全意为人民服务的思想，努力提高思想道德素质。
四、严格实行三级查房制度，特别是危重疑难病人和新入院病人，层层把好医疗质量关。
病房医师实行24小时值班负责制。
非正常上班时间由值班医师负责急诊患者的接诊和处理。
科主任每周大查房一次，负责检查各级医师的病历书写、治疗方案、合理用药及决定患者的出院、转院、转科及疑难病例的诊断和处理等。
主治医师每日查房一次，随时修改住院医师的各种医疗文件，处理日常业务问题。
住院医师每日上、下午查房2次，并对危重抢救患者负责到底。
一线医师处理有困难时，立即向二线值班医师请示。
值班医师每晚查房一次，患者病情临时变化，必须及时处理。
五、严格遵守医院各项规章制度，不迟到、不早退。
认真落实疑难病例讨论、死亡病例讨论和危重病人报告制度；切实抓好与病人谈话制度，加强医患沟通，以达到互相理解、互相信任。
六、科室应重视职工素质培养，认真组织政治及业务学习，除非医院有安排，一般每周一次（星期三下午）。
内容为时事政治及本专业新技术、新进展或临床常见病、多发病的相关知识。
七、科室每日召开晨会，值班医师护士进行交班，科主任或护士长传达上级指示和有关会议精神、讲评工作。
八、每月召集一次科务会，由科主任主持，主要总结当月工作提出下月工作计划、表彰先进、促进工作。
九、遵守医院会议制度，不得无故缺席，遇特殊情况须事先请假。
十、制定科室相关规章制度，奖罚分明，凡属违规违章发生医疗纠纷或差错事故，给科室造成经济损失者，按医院相关文件处理。
扩展阅读：肿瘤科工作制度肿瘤科工作制度目录一、基本医疗服务保障制度二、肿瘤科医疗安全管理制度三、肿瘤科查房制度四、肿瘤科医疗会诊制度五、肿瘤多学科联合会诊制度六、肿瘤科知情同意制度一基本医疗服务保障制度1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。
肿瘤内科化学治疗规范病历质控标准
随访记录
包括定期复查、病情变化、调 整治疗方案等，应保持连续性
。
病历准确性标准
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诊断信息准确
确保病理诊断和临床分期 等信息准确无误，与实际 病情相符。
治疗过程记录准确
化疗方案、药物剂量、给 药途径等记录应与实际治 疗过程一致，无误差。
随访记录准确
定期复查结果、病情变化 等信息应准确记录，及时 更新。
手术记录应当包括手术名 称、手术过程、手术后处 理等内容。
02
肿瘤内科化学治疗病历质控 标准
病历完整性标准
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02
03
04
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系 方式等，确保信息完整无误。
诊断信息
包括病理诊断、临床分期、治 疗方案等，应详细记录并准确
描述。
治疗过程记录
包括化疗方案、药物剂量、给 药途径、不良反应等，应全面
定期开展病历质控培训
定期组织病历质控培训，提高医 务人员对病历书写规范和质控标
准的认识。
培训内容应包括病历书写的基本 要求、常见问题及改进措施等， 以帮助医务人员提高病历书写质
量。
培训形式可采用讲座、案例分析、 互动讨论等多种方式，以增强培
训效果。
建立病历质控反馈机制
建立病历质控反馈机制，定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时反馈给相关医 务人员。
病历书写应当使用规定的表格， 表格填写应当准确、完整、清 晰。
病历书写的具体内容要求
首页应当包括患者基本信 息、主诉、现病史、既往 史、体格检查、辅助检查 等内容。
病程记录应当包括病情变 化、治疗方案、治疗效果、 不良反应等内容。
医嘱应当包括治疗建议、 用药方案、护理措施等内 容。
病历书写基本规范与病历管理制度
病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认.5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员.（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。
包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具有执业医师资格，并注册登记,在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句,双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成.对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。
一、肿瘤科病历书写要求
一、肿瘤科病历书写要求（一）病史一般记录与一般内科及普通外科相同。
对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。
询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。
（二）体格检查1．肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。
2．肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、3．区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。
4．常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。
（三）检验与特殊检查除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用X线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。
（高瀚）二、肿瘤科病历举例入院记录张彩芬，女，53岁，已婚，汉族，江苏阜宁县，退休工人。
因左乳房无痛性肿块5月余，于1991年6月26日入院，当日记录。
患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块，未予重视。
此后肿块进行性增大，至今年6月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小。
曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。
自发病以来，患者无外伤史，无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。
无乳头溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。
平素体健，否认传染病、结核病史。
按期接种疫苗，否认药物过敏史。
无外伤及手术史。
各系统回顾无异常。
生于原籍，5岁来沪定居，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
在有色金属合金厂工作30余年，有有色金属烟尘污染史，否认放射性物质接触史。
否认肝火、结核、麻风等病接触史。
月经史15（4～5）50/(28～30)，18岁结婚。
生一女，顺产。
父母均已病故。
丈夫及女儿健在，否认家族性遗传病史。