护理文书书写规范
2024版护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
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2023年护理文书书写规范
2023年护理文书书写规范引言：护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，也是护理工作的重要组成部分。
良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性，提高工作效率和质量，保证护理工作的安全可靠。
本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。
一、护理文书书写的基本规则1.1 字迹工整：护理人员在书写护理文书时，应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。
使用黑色或蓝色的钢笔书写，避免使用铅笔或者彩色笔。
1.2 避免涂改：护理人员在书写过程中，应尽量避免涂改，如有需要涂改时，应使用涂改带进行处理，并在涂改上方注明原来的书写内容。
1.3 使用规范词语：护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语，避免使用口语化的表达，确保信息的准确性和专业性。
1.4 留有空白：在书写护理文书时，应保留足够的空白或者空行，方便他人填写或者添加信息。
二、常见护理文书书写规范2.1 护理记录单：护理记录单是记录护理过程的重要文书，书写时应注意以下几点：（1）填写日期和时间：在每一条护理记录上方标明日期和时间，确保记录的时效性和准确性。
（2）目的和手法：清晰地描述护理目的和采用的具体方法，以便其他护理人员能够了解和实施。
（3）护理观察和措施：详细记录护理观察和所采取的护理措施，包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等，确保信息的完整性和连续性。
（4）签名和注解：每次完成记录后，在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号，对于记录中的异常情况，要及时注解并报告相关医务人员。
2.2 护理评估表：护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据，书写时应注意以下几点：（1）全面准确：评估表应包含患者的基本信息、生活习惯、家族病史、主观评估和客观观察等内容，全面准确地反映患者的整体情况。
（2）按照逻辑顺序：评估表应按照逻辑顺序填写，每一项内容都要清晰明了，便于其他护士了解患者的健康状况。
（3）记录时间：在填写评估表的每一项内容时，应标明填写的日期和时间，以便后续对病情的变化进行跟踪和分析。
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
新版护理文书书写规范
护理文书主要性及法律意义
护理文书书写中存在问题
规范护理文书对策
护理文书书写基本标准
护理文书书写基本要求
新版护理文书书写规范
详细护理文书书写细则
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概述
➢ 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成文字、符 号、图表等资料总称。 2、病历归档中护理文书包含：体温单、医嘱执行统计、手 术护理统计、ICU及各类专科护理统计等。
新版护理文书书写规范
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第8页
护理文书书写中存在问题
➢ 4、语言表示不准确，损害护理统计真实性 ➢ 要求：护理统计是护理人员对患者生命体征、病情改变及
所采取护理办法统计，书写要符合规范要求，用语准确。 ➢ 部分护理文书中缺点：护理统计中出现词序颠倒、漏字、
标点符号不规范及字迹潦草，或因为关键词句书写错误， 而造成统计内容不准确，甚至错误。
新版护理文书书写规范
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护理文书书写中存在问题
➢ 5、统计不及时降低护理统计准确性 ➢ 要求：护理统计是反应护士在观察、诊疗、护理患者过程
中行为，是护理工作质量详细化记载，衡量工作好坏、责 任心和技术水平主要依据。客观护理统计实质就是按照患 者实际发生情况如实记载，不允许有任何加工和修饰。 ➢ 部分护理文书中缺点：护理统计不及时、不全方面，漏记、 错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如普通情 况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。
所以，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、 真实、准确、及时、完整地反应患者情况，严格病历管理， 禁止任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并 要求护理统计并应提升到一个法律高度来认识 。
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范护理文书书写是医务人员在工作中必不可少的一项技能，它记录了患者的情况、护理措施和效果等信息，是医务人员之间交流的重要工具。
因此，护理文书的书写应符合一定的基本规范。
下面将介绍护理文书书写的基本规范。
一、整洁规范护理文书是记录和传递信息的工具，因此，书写应保持清晰、整洁、易读。
字迹应端正、规范、工整，避免倾斜、歪斜、断笔、潦草等现象。
如果在书写过程中犯错误，应使用橡皮擦或涂改液进行修改，切勿使用剪刀剪裁或使用涂改带进行涂改。
二、准确规范护理文书要求准确详细地记录患者的情况和护理措施等内容。
应使用专业术语，避免使用模糊、漏洞的词语，以免产生歧义或误解。
如对患者的病情、症状进行描述时，应明确、全面地叙述其表现特点。
对实施的护理措施，应具体、详细地记录步骤、时间、剂量等信息，以便他人了解和参考。
三、编号规范护理文书应按照一定的编码规范进行编号。
常见的编号方式有按照时间顺序编号、按照患者病历号编号等。
编号可以方便护理人员和其他医务人员查找和管理文书，避免文书混乱或遗失。
四、时间规范护理文书应在事情发生后及时书写，避免遗忘或记错。
对于需要连续记录的护理措施，应按照事实发生的时间顺序进行书写，以便他人了解护理的顺序和过程。
五、签名规范护理文书的签名是确认文书真实性和责任归属的重要标志。
护理人员在书写完毕后，应在文书的相关位置签上自己的姓名和职称，并注明签名时间。
签名应清晰、完整，避免模糊不清或出现划线等情况。
同时，签名后的文书应加盖护理章或其他相关章印，以确保其真实性和有效性。
六、机密规范护理文书涉及患者的隐私和个人信息，因此，应保持机密性。
在书写护理文书时，要注意保护患者的隐私，并遵守相关法律法规和医院规定的保密制度。
不得将患者的隐私信息泄露给无关人员，确保护理文书的安全性。
总之，护理文书书写的基本规范包括整洁规范、准确规范、编号规范、时间规范、签名规范和机密规范。
遵守这些规范，能够提高护理文书的质量和效果，保障医务人员之间的交流和患者护理的连续性和安全性。
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南华大学附属第一医院护理文书书写规范
一、护理文书管理制度
1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分。
根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。
护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。
2、归档护理文书包括体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录。
各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对于血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。
单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。
3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。
各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。
病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有详细的记录。
所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由医院在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合医院实际决定。
我院规定存放3个月。
二、护理文书书写的基本要求
护理文书应当使用中文、医学术语，通用的外文缩写和无正式
译名的征状、体征、疾病名称的可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。
记录单位采用中华人民共和国法定计量单位。
护理文书应当按照规定的内容书写，必须签全名。
每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
页码设置各表格底部居中。
因抢救危重患者，未能及时书写时，当班护士应当在抢救后6小时内据实补记，并加以注明补记原因。
对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意。
三、护理文书书写内容及相关要求
﹙一﹚“体温单”填写说明
1、40℃~42℃体温栏的内容记录
除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。
患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。
转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。
2、呼吸的记录
记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。
使用呼吸机患者的呼吸以“”表示，填写在呼吸栏内。
记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录。
3、大小便记录
（1）小便已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用+表示。
（2）大便填写次数，未解用“0”表示，大便失禁、肠瘘，均用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。
4、出入量记录
医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，需标明实际计量时间。
5、血压、体重
按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。
入住时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”、“轮椅”、“扶助”或“卧床”表示。
医嘱每日测1次血压记录在相应日期对应的栏目内。
如为下肢血压应当标注，7岁以下儿童不测量血压。
测下肢血压要注明。
6、计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。
﹙二﹚长期医嘱单”填写说明：需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱单内增设“核对者签名”栏。
出院时打印的长期医嘱单，不要求打“红钩”。
﹙三﹚临时医嘱单”填写说明：要求立即执行“ST”医嘱，需在15分钟内执行。
临时医嘱执行后请务必签好名，因为以后护理记录会简化，一般情况下，医嘱单上有记录的、护理记录单不再记录。
如果你执行后医嘱单不签名，打起官司来，法院会判你未执行医嘱。
﹙四﹚“手术清点记录单”填写说明
器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。
术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。
术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“√”形式。
﹙五﹚“手术安全核查表”填写说明
1、手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。
2、在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。
﹙六﹚护理记录单”书写说明
1、适用范围及要求
患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。
记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。
2、相关栏目填写说明
﹙1﹚意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。
﹙2﹚瞳孔：记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”。
一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“—”表示。
﹙3﹚出入量：因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“—”（如“—100”），并在病情观察栏内说明原因。
﹙4﹚皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、
出点血、破损、水肿等。
在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。
﹙5﹚管路情况：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
观察无异常用“—”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。
﹙6﹚病情观察及措施：简单、客观记录护士观察者病情的情况，以及根据医嘱或者患病者病情变化采取的措施。
（简明扼要）
四、本院简化护理文书措施
原则：简化护理文书，节约护士时间。
把护士的时间真正用于对病人的护理。
做到护理文书简明扼要，重点突出，防止病人病情发生变化时未记录导致医疗纠纷发生。
三测单实行电子病历。
⑴如有病人拒测体温时，护士尽量做好解释工作，取得配合，确实
经反复劝说仍拒测者，在三测单上相应时间栏内注明“拒测”。
该测体温时病人＂外出＂，在三测单上相应时间栏内记录病人“外出”。
待病人回病房后补测体温，并按就近原则绘制于相应时间栏内。
⑵医嘱测血压Bid，可以记录在三测单上“血压”栏内，按先后顺序
依次是上午和下午的血压。
⑶入院时对于不能称体重的病人，三测单的“体重”栏按实事求是
记录为“轮椅”、“平车”、“扶送”。
⑷三测单满七天打印，长期医嘱可以待病人出院时统一打印，临时
医嘱随时打印。
⑸皮试白班依然规定双签名，只有一名护士值班时可以只有一人签
名。
⑹对于临时医嘱单上的医生开的各种特殊检查、备用药物、出院带
药、在“执行者”栏不要签名。
如开有多项抽血的医嘱，可以画一“︱”线，然后签一个执行时间和执行者姓名。
⑺护理记录单：a、患者入院时的记录：生命体征按表格填写，在病
情观察栏只需记录如下格式：患者性别，年龄，入院方式，时间
即可。
但如果患者入院时存在有与护理有关阳性体征如：（压疮等），或者有特别需交待的事情如：（防走失、防自杀等）应该详细记录，必要时要病人或者家属签字认可。
b、患者出院时不需要写出院小结，但患者出院时责任护士一定要做好出院指导。
c、患者如要行手术，护理记录单可以不需写手术术前宣教，但患者手术当天需详细记录患者进、出手术室的时间和术后回病房时的具体情况，术后伤口出血、引流情况要记录。
⑻医嘱停病危、病重时，护理记录单不需记录。
⑼翻身拍背不需要在“病情观察”栏记录，只需在“卧位”栏写左、
右、平卧、坐位即可。
⑽口腔护理、尿道口护理打钩即可。
⑾管路情况：无异常用“—”表示、有异常用“＋”表示，记录具体情况、护理措施及效果。
⑿护理部已根据省标重新设定新的护理记录单。