计划生育技术服务机构设置申请表
计划生育证明办理申请表
申请人
配偶
身份证号码
身份证号码
户籍地
户籍地
工作单位
工作单位
婚姻状况
现住址
结婚时间
是否领独生子女证
是□（领证日期：）否□
女方情况
系统编码（村计生办人员填写）
流入现居住地时间（流动人口填写）
年月
所持证件编号
（服务证□、国证□）
子
女
情
况
孩次
性别
出生时间
政策属性
避孕节育
情况
类型
落实时间
落实地点
社会抚养费征收情况
应征金额：已征金额：年月日
申请人工作单位意见
负责人签名：年月日（盖公章）
村（社区）计生办意见
负责人签名：年月日（盖公章）
镇计生办意见
负责人签名：年月日（盖公章）
备注
注：户籍地及现住址需详细填写，应包括省、市、县、乡镇、村五级。
计划生育技术服务工作制度
计划生育技术服务工作制度一、引言随着人口的快速增长和城镇化进程的加快，计划生育技术服务工作在我国的重要性日益凸显。
为了加强和规范计划生育技术服务工作，制定科学合理的工作制度尤为重要。
本文将从机构设置、工作职责、工作流程、质量控制等多个方面详细介绍计划生育技术服务工作制度。
二、机构设置1.计划生育技术服务中心根据地区人口规模和需求情况设置计划生育技术服务中心，负责对本地区的计划生育技术服务进行统筹协调和管理。
2.计划生育技术服务站在县级行政区域内设置计划生育技术服务站，为居民提供计划生育技术服务。
三、工作职责1.计划生育技术服务中心(1)负责指导和协调本地区计划生育技术服务工作，制定相关政策和规定。
(2)组织开展计划生育技术培训和知识普及工作，提高服务人员的专业能力和服务水平。
(3)建立和完善计划生育技术服务档案管理系统，确保个人隐私和信息安全。
(4)推动计划生育技术与其他医疗服务的融合，提升综合医疗保健水平。
2.计划生育技术服务站(1)开展计划生育技术咨询和指导服务，为婚育妇女和夫妻提供科学合理的生育指导。
(2)开展计划生育技术手术和操作，包括结扎术、人工流产等。
(3)提供计划生育技术用具和药品的发放，确保质量和安全。
(4)开展计划生育技术服务后的随访和管理，关注患者的身体和心理健康状况。
四、工作流程1.接待和咨询(1)提供友好、热情的接待和咨询服务，解答患者的疑问和困惑。
(2)收集患者的个人信息和病史，保证隐私和信息安全。
2.健康评估和辅助检查(1)进行婚前健康评估，确保双方身体状况适宜生育。
(2)根据患者需求进行必要的辅助检查，如血常规、B超等。
3.科学指导和选择适宜的方法(1)根据咨询结果和患者的需求，提供科学的生育指导。
(2)根据患者的身体状况和意愿，选择适宜的计划生育技术方法。
4.手术和操作(1)根据患者的需求，进行计划生育技术手术和操作。
(2)确保手术和操作的安全和有效性，降低风险和并发症发生率。
设置医疗机构申请表格填写范文
深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：深圳市卫生和计划生育局设置单位 ( 人 ) 、深圳市 *** 公司地址：深圳市** 区 ** 路** 地址及联系电话号电话 :********类别综合门诊部名称深圳 ** 门诊部申选址深圳市 ** 区** 路** 号请所有制形式私营核经营性质营利性 [ √] 非营利性 [ ]定床位(牙椅) **内服务对象社会大众容诊疗科目**** 、 **** 、 ****投资总额**** 万注册资金(资*** 万本 )其他提交文件目录（ 1） *****（ 2） ****（ 3） *******设置单位 ( 人) 深圳市 *** 公司（章）**** 年** 月** 日·1·申办医疗机构可行性分析报告申办单位深圳市 *** 公司（章）申办人 ( 负责人 )XXX （章）居住地址深圳市 ** 区** 路** 号电话********邮编******申报日期**** 年**月**日·2·一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称地址深圳市 *** 公司深圳市 ** 区** 路** 号电话********邮编******单位性质私营联系人XXX法人代表XXX 身份证号******************单位规模注册资本 *** 万，员工 *** 名, **********经营范围************注册资金*** 万人民币执照或政府批文*************备注说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。
（验证后交复印件）·3·二、医疗机构负责人情况姓名XXX 性别* 出生年月**** 年** 月**日专业临床医学技术职称主治医师学历硕士研究生学位医学硕士毕业院校**** 大学毕业时间**** 年** 月**日医师资格级别** 级类别临床医师资格证书编码******************户口所在地************ 身份证号**************** **居住地址**省** 市**区** 路** 号简历：**** 年** 月--**** 年 ** 月*************** **** 年** 月--**** 年 ** 月*************** **** 年** 月--**** 年 ** 月*************** **** 年** 月--**** 年 ** 月***************提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
从事计划生育技术服务的机构设置标准
从事计划生育技术服务的机构设置标准本标准根据《计划生育技术服务管理条例》(以下筒称《条例》)第十七条的规定制定，是从事计划生育技术服务的机构执业必须达到的最低标准，是计划生育行政部门批准设置计划生育技术服务机构、核发《计划生育技术服务机构执业许可证》，卫生行政部门批准医疗保健机构内设计划生育科(室)、核准《医疗机构执业许可证》上所载明的计划生育技术服务项目的依据。
在《条例》规定的范围内申请增加技术服务项目的，须具备相应的能力，并由原发证部门按《计划生育技术服务项目评审基本标准》逐项审批。
一、乡级计划生育技术服务机构设置标准(一)基本服务能力：计划生育技术咨询、指导，药具发放，避孕节育医学检查，放、取官内节育器(IUD)。
(二)工作场所和工作用房基本要求1、技术服务用房建筑面积在60平方米以上；2、手术室远离茅厕、垃圾堆、畜厩、污水沟等污染源；3、有诊室、咨询室、妇检室、手术室、药具室、观察室，其中手术室和妇检室必须分设；4、手术室面积12—16平方米，手术间水磨石或地砖地面，墙面和天花板及边角光滑便于清洁消毒，空气流通，光线充足；毛玻璃窗户，活动门，有纱窗和纱门，手术间内不设洗手池。
手术间外设缓冲区，有上下水道、水龙头和刷手池；必要时应有取暖和降温设施。
有必要的辅助用房。
(三)基本设备1、手术及消毒灭菌设备妇科手术床单头冷光手术灯紫外线消毒车(灯)手术器械柜移动器械台高压消毒锅妇科冲洗设备术前洗手设备浸泡器械桶敷料柜输液器具放(取)宫内节育器包手术圆凳污物桶术后休息床2、诊断及检验设备B超妇科检查床生物显微镜及其它血、尿常规检验器材3、治疗及其他设备妇科病治疗(理疗)仪4、避孕药具专柜5、必要的宣传品和咨询挂图、模型(四)人员配备1、技术人员配备2—4名，其中至少有1名具备医学专业中专或中专以上学历，并已具备执业助理医师资格。
2、所有技术服务人员应当具备与所从事的服务类别相符的执业资格。
(五)规章制度1、有保证受术者安全和服务质量的各项规章制度，包括消毒、抢救、转诊等制度及人员岗位责任制；2、计划生育技术服务规范、行为准则、技术操作常规、规程及有关卫生技术标准等，文书齐全并成册可用；3、有必要的人事、财务和药、械管理制度。
设置医疗机构申请书
关于申请设置XXX口腔诊所的选址报告XX区卫和计划生育局：为方便群众看病就医、全面落实为民、惠民、便民、利民政策，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，提高广大群众预防病病意识，促进身体健康，及时为患者提供优质服务，XX区XX街道办事处XX路设置诊所一处，住房面积XX 平方米，业务用房采光照明，通风良好，布局合理，配套设备齐全，所处位置交通便利，服务人口XX万人，恳请批准。
XX口腔诊所XXX年XX月X日设置医疗机构申请书被申请机关：XX区卫计局设置单位（人）：年月日XXX口腔诊所可行性研究报告随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断完善，国家相维出台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改革措施。
这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多聚道筹集资金，拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大地推动了多元化办医疗机构的发展进程，具有生机活力的民营医疗机构应运而生。
经过对XX区及周边地区的多年调研和考察，同时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件和诊疗环境及设施的目的，拟在定陶区投资设置一所集医疗，预防为一体的有专科特色的口腔诊所。
对设置XX口腔诊所的可行性多方面进行调查论证，现将可行性研究报告如下:我愿为XX街道办事处及周边地区卫生事业的发展尽一点微薄之力，为当地广大人民群众服务，为定陶的卫生事业的发展锦上添花。
拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径拟设置医疗机构名称: XX口腔诊所拟设置医疗机构地址: XXX区XX路拟设置医疗机构性质: 民营、营利性功能: XX区XX口腔诊所是集医疗、预防、为一体的诊所。
开展以口腔疾病的宣传和治疗。
服务区域: XX区XXX周边的居住人员，外来人员和流动人口为主要服务对象。
服务方式时间诊疗科目服务方式: 门诊服务时间: 上午8 点一下午8点，节假日照常门诊诊疗科目:(1) 临床科室: 口腔科(2) 辅助科室: 技工室组织机构、人员配备人员配备: 诊所配备口腔科临床医师1一2 人，并聘用护士1人。
容缺受理政务服务事项清单
附件4容缺受理政务服务事项清单序号事项名称主要申请材料可容缺受理材料1母婴保健技术服务机构执业许可-新办执业许可1.《母婴保健技术执业许可申请登记书》1.《医疗机构执业许可证(设有妇产科诊疗科目)》副本2.《母婴保健技术服务执业许可证(助产项目)》2.医学伦理委员会人员名单；3.开展遗传病诊断、产前诊断的机构科室设置和房屋情况，人员配备、设备配置情况3.4.开展遗传病诊断、产前诊断技术服务的规章制度(技术规范)；4.5.相关技术人员《母婴保健技术考核合格证(遗传病诊断和产前诊断项目)》、职称、学历资格证书5.6.《计划生育技术服务机构执业许可申请表》6.7.《计划生育技术服务机构设置批准书》或《条例》实施前已取得的执业许可证明文件7.8.计划生育技术服务机构用房产权证明或者使用证明8.9.计划生育技术服务机构建筑设计平面图9.10.计划生育技术服务机构科室设置情况10.11.计划生育技术服务机构法定代表人和主要负责人、科室负责人及11.主要技术骨干名录和有关资格证书、执业证书、任职履历证明复印件12.设备清单12.13.计划生育技术服务机构规章制度13.2母婴保健技术服务机构执业许可-校验执业许可1.母婴保健技术服务执业许可校验申请书1.医疗机构执业许可证副本2.上次批准后遗传病诊断、产前诊断工作开展情况报告2.(遗传病诊断和产前诊断项目)》名单、学历、职称资格证书3.相关技术人员《母婴保健技术考核合格证》3.《计划生育技术服务机构执业许可证》及其副本4.《计划生育技术服务机构执业许可校验申请表》4.5.计划生育技术服务机构校验期内工作报告5.3母婴保健技术服务机构执业许可-变更执业许可1.母婴保健技术服务执业许可变更申请书1.《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本2.地址或门牌变更证明 2.3.法定代表人登记机关颁发的《法定代表人证明书》或法定代表人、主要负责人任职文件3.4.已变更相应事项的医疗机构执业许可证4.5. 5.4母婴保健技术服务机构执业许可-补办执业许可1.要求补办的申请报告 1.2.如原证遗失提供市级以上主要报刊刊登的遗失声明2.3.如原证破损提供旧证 3.4. 4.5. 5.5母婴保健技术服务机构执业许可-注销执业许可1.注销申请书 1.2.《母婴保健技术服务机构执业许可证》或《计划生育服务机构执业许可证》正、副本2.3. 3.4. 4.5. 5.6母婴保健服务人员资格认定-新办资格认定1.《母婴保健技术服务执业许可证(助产项目)》1.《医疗机构执业许可证(设有妇产科诊疗科目)》副本2.产前诊断技术资格申报表2.近期二寸免冠彩色正面相片1张3.身份证，学历、职称、相应的执业证书3.产前诊断技术培训考核合格证明材料4.计划生育技术服务人员合格证申请表4.5.人口政策和计划生育技术基础知识考试和操作技能考核合格的证明材料5.6.学历和专业技术职称证明文件 6.7母婴保健服务人员资格认定-校验资格认定1.产前诊断《母婴保健技术考核合格证书》定期校验申请表1.产前诊断《母婴保健技术考核合格证书》复印件及身份证复印件2.产前诊断《母婴保健技术考核合格证书》原件2.近期一寸免冠彩色正面相片1张3.自治区级或国家级Ⅰ类继续教育学分证3.在岗证明材料4.计划生育技术服务人员合格证原件4.计划生育技术服务人员合格证原件复印件及身份证复印件5.人口政策和计划生育技术知识培训及考核合格的证明材料5.单位出具证明材料8母婴保健服务人员资格认定-补办资格认定1.许可证（批）件遗失补办申请1.近期二寸免冠彩色正面相片1张2.申请人所在单位证明 2.3. 3.4. 4.5. 5.9母婴保健服务人员资格认定-注销资格认定1.注销申请书1.如原证遗失提供市级以上主要报刊刊登的遗失声明2.注销的书面理由以及有关部门批准注销的证明材料2.3. 3.4. 4.5. 5.10医疗机构设置审批（含港澳台，外商独资除外）1.设置医疗机构申请书 1.委托书2.是否符合区域医疗机构设置规划的证明2.受委托人身份证明3.医疗机构设置可行性研究报告、医疗机构设置选址报告3.4.申请人的资质证明：申请人为个人的，提供身份证；申请人为企业的，提供营业执照、法定代表人身份证；申请人为事业单位或其他社团组织的，提供《事业单位法人证书》（或统一社会信用代码证4.书）、法定代表人身份证。
从事计划生育技术服务的机构设置标准
从事计划生育技术服务的机构设置标准本标准根据《计划生育技术服务管理条例》（以下筒称《条例》）第十七条的规定制定，是从事计划生育技术服务的机构执业必须达到的最低标准，是计划生育行政部门批准设置计划生育技术服务机构、核发《计划生育技术服务机构执业许可证》，卫生行政部门批准医疗保健机构内设计划生育科（室）、核准《医疗机构执业许可证》上所载明的计划生育技术服务项目的依据。
在《条例》规定的范围内申请增加技术服务项目的，须具备相应的能力，并由原发证部门按《计划生育技术服务项目评审基本标准》逐项审批。
一、乡级计划生育技术服务机构设置标准（一）基本服务能力：计划生育技术咨询、指导，药具发放，避孕节育医学检查，放、取官内节育器（IUD）。
（二）工作场所和工作用房基本要求1、技术服务用房建筑面积在60 平方米以上；2、手术室远离茅厕、垃圾堆、畜厩、污水沟等污染源；3、有诊室、咨询室、妇检室、手术室、药具室、观察室，其中手术室和妇检室必须分设；4、手术室面积12—16 平方米，手术间水磨石或地砖地面，墙面和天花板及边角光滑便于清洁消毒，空气流通，光线充足；毛玻璃窗户，活动门，有纱窗和纱门，手术间内不设洗手池。
手术间外设缓冲区，有上下水道、水龙头和刷手池；必要时应有取 暖和降温设施。
有必要的辅助用房。
（三）基本设备1、手术及消毒灭菌设备常规检验器材3、治疗及其他设备 妇科病治疗 （理疗 ）仪4、避孕药具专柜5、必要的宣传品和咨询挂图、模型（四）人员配备1、技术人员配备 2— 4 名，其中至少有 1 名具备医学专业中专或中专以上学历，并已具备执业助理医师资格妇科手术床手术器械柜锅妇科冲洗设备敷料柜宫内节育器包手术圆凳息床2、诊断及检验单头冷光手术灯 移动器械台 术前洗手设备 输液器具 污物桶 紫外线消毒车 （灯） 高压消毒 浸泡器械桶 放（取） 术后休 B 超 妇科检查床 生物显微镜及其它血、尿2、所有技术服务人员应当具备与所从事的服务类别相符的执业资格。
计划生育技术服务管理条例
计划生育技术服务管理条例一、引言计划生育技术服务管理条例是为了规范计划生育技术服务行业的管理，保障人民群众的合法权益，促进人口和社会经济的协调发展而制定的。
本文将对计划生育技术服务管理条例的内容进行深入探讨。
二、背景计划生育是国家控制人口数量和结构，以及实现人口与资源环境协调发展的重要举措。
计划生育技术服务作为支撑计划生育政策的重要组成部分，其管理对于保证计划生育工作的顺利开展具有重要意义。
三、计划生育技术服务管理的目标计划生育技术服务管理的目标是确保人民群众在计划生育过程中得到优质、安全、便捷的技术支持和服务，增强人民群众的幸福感和满意度。
四、技术服务机构的设立和管理4.1 技术服务机构的设置技术服务机构是指为人民群众提供计划生育技术支持和服务的单位，包括医疗机构、社会福利机构等。
技术服务机构的设置应当符合相关法律法规的要求，获得相应的资质才能提供相关服务。
4.2 技术服务机构的管理技术服务机构应当遵守相关法律法规，严格执行计划生育政策，提供标准、规范、安全的技术服务。
同时，技术服务机构应当建立健全内部管理制度，加强对技术人员的培训和教育，确保服务水平的提升。
五、技术服务人员的管理5.1 技术服务人员的资质要求技术服务人员应当具有相关专业知识和技能，持有相关资格证书，并接受过相关培训。
技术服务人员应当不断提升自己的专业能力，及时更新技术知识，以更好地为人民群众提供服务。
5.2 技术服务人员的责任和义务技术服务人员应当遵守职业道德和行业规范，认真履行自己的职责和义务。
技术服务人员在工作中应当尊重人民群众的隐私权和决策权，保护其合法权益，维护良好的医患关系。
六、技术服务的内容和程序6.1 技术服务的内容技术服务应当包括计划生育知识的普及、生育健康教育、生育咨询和技术指导等方面。
技术服务机构应当根据人民群众的需求，量身定制技术服务方案，提供有针对性的服务。
6.2 技术服务的程序技术服务应当按照一定的程序进行，包括预约、咨询、检测、诊断、治疗等环节。
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申请单位：
申请单位：（章）
年月日
批准文号：字（）第号
______________：
经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构：名称：
地址：
床位数：
服务项目：
投资总额：
注册资金：
其他：
本批准书有效期至年月日止。
批准机关：（章）
年月日
编号：_________
计划生育技术服务机构执业许可
申请表
申请单位名称______________________
所有制性质______________________
上级主管部门______________________
地址______________________
联系电话_____________________
中华人民共和国国家计划生育委员会制
一、一般情况
二、房屋、科室、床位情况：
三、设置情况：
（一）基本设备情况
（二）主要器械和设备
（可续页）
四、人员情况
五、申报服务项目（打√）
1、计划生育技术指导、咨询和随访
2、避孕药具服务
3、避孕药具的医学检查
4、放置宫内节育器（IUD）
5、取出宫内节育器（IUD）
6、人工流产术：
（1）负压吸宫术
（2）钳刮术
（3）米非司酮药物流产术
（4）其它
7、输精管绝育术
（1）输卵管结扎术
（2）输卵管粘堵术
（3）其它
8、输卵管绝育术
（1）输卵管结扎术
（2）腹腔镜输卵管结扎术
（3）其它
9、引产术
（1）利用诺羊腹腔内引产术
（2）水囊引产术
（3）其它
10、输精管复通术
11、输卵管复通术
12、皮下埋植避孕术：
（1）左炔诺孕酮皮下埋植
（2）其它
13、不育症诊治
14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治
15、其它生殖保健服务项目
批准文号：字（）第号。