医院各评审督查组本周对主控科室33款核心条款相关制度是否下发至临床科室督导检查

二甲·简报Briefing of the second A hospital 2020 年7月第2周
总
第
十
九
期
第三人民医院二甲办
一动态篇
1、医院各评审督查组本周对主控科室33款核心条款相关制度是否下发至临床科室督导检查，以便于临床科室人员学习、培训、执行。

2、二甲办主任姜玲君、干事陈明明对病区资料盒的摆放顺序是否规范、资料有无目录、盒内有无标识、资料有无分类、是否明确资料管理责任人等五个方面进行了督导检查。

3、二甲办本周对病区资料员进行了《资料盒统一化、规范化管理》培训。

二实战篇
各主控科室认真按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》要求的培训内容，日常工作中应掌握的制度、规范、流程、岗位职责等内容开展全员培训，在保障日常工作的同时，组织人员主动参与院级培训，按照要求整理完善培训资料，充分体现出我院员工积极向上的精神风貌和良好的职业素养。

1、2020年7月9日15:00，护理部在急诊办公室组织召开了《2019年度护理不良事件案例分析》讨论会，由纪检书记黄宇静、二甲办主任姜玲君、护理部主任刘桂玲、护理部副主任王婷君、内科系护士长王志玫、外科系护士长宗慧、儿一病区护士长南艳霞、内分泌科护士长曹秀霞、感染性疾病科护士长刘艳共计9人参会。

2、2020年7月9日15:00,医务科在医院大会议室召开了《病历管理与医疗安全》培训会，会议由质控科科长张福昌主讲，会后进行了病历管理与安全试题考核。

2、2020年7月8日10:00，总务科在我院进行了《商丘市第三人民医院群体性食物中毒突发事件应急医疗救援演练方案》，并对此次演练进行分析、评价，提出改进措施，通过此次应急演练，提高了相关人员对此类事件的应急处置能力。

（急诊专家组对食物中毒者进行检查）（保卫科人员接到台州，立即对食堂进行
了封锁，停止售卖）
（检验科对餐厅食品进行了采样收集）（检验科人员对食物样品进行检查）
(应急演练小组对食物中毒人员进行分析诊断）（应急演练小组对此次演练总结、评价）3、总务科为检验和完善停电应急预案，增强医院相关工作人员对突发停电的应急能力，更好地保障医院医疗工作的正常进行，2020年7月7日10:00-11:00组织了《突发停电应急演练》，参加人员为总务科科长、电工班值班人员。

（电工班电话联系市供电局，询问停电原因）（总务科科长指挥电工班人员启动发电机）
（总务科科长指挥电工班人员转换闸刀，（电工班人员对发电机检查，确保正常运行）向各科室送电）
4、总务科为检验和完善停水应急预案，增强医院相关人员突发停水的应急能力，更好地保障医疗工作的正常进行，于2020年7月7日08:00-09:00，在我院维修班组织了《商丘市第三人民医院停水应急演练》，由总务科科长、维修班值班人员及病区医护人员参加了此次演练。

（维修班班长向水资源办公室咨询停水时间和原（各科室储备应急水）
因及时向科长汇报，并通知全院各科室储备水）
三督查篇
商丘市第三人民医院
二甲评审C阶段核心条款制度下发督查总结
（医院各评审组督查现场查看核心制度是否下发）
一、督查时间：
2020年7月10日-2020年7月11日
二、督查组织：
督察组：综合管理组、医疗药事组、护理院感组
三、督查内容：
二甲评审C阶段主控科室33款核心条款相关制度是否下发至临床科室四、督查方式：
现场查看
五、督查结果：
1、部分科室核心条款制度未下发至临床科室；
2、表扬：感染管理科、疾控科、器械科核心条款能在制度完成后及时下发至临床科室。

六、整改建议：
各主控科室应将二甲评审C阶段全部完成制度及流程下发至临床科室，以便医护人员学习、培训、执行，通过制度的引领与约束，医院的现状有改变和提升。

商丘市第三人民医院
二甲办督查病区资料盒总结
（二甲办主任姜玲君督导检查各病区资料盒归档、放置情况）
一、督查时间:
2020年7月8日-2020年7月10日
二、督查人：
二甲办主任姜玲君、二甲办干事陈明明
三、督查内容：
病区资料盒的摆放位置、资料盒排序是否规范、盒内有无标识、资料有无分类、是否明确资料管理责任人等
四、督查方式：
现场查看
五、督查亮点：
资料整理较好的科室：外一病区、内六病区、内三病区、内八病区、内四病区；
（外一病区资料整理亮点）
（内三病区资料整理亮点）（内六病区资料整理亮点）
五、督查存在主要问题：
1、部分科室资料时效性较差，资料遗漏现象严重；
2、部分科室资料盒内无封面、无目录及页码，部分科室未使用办公文件夹进行资料分类，资料分类不清晰，装订顺序混乱无序；
3、部分科室院感资料盒、护理操作规程盒相关资料未及时入册，医疗资料盒问题居多；
4、部分科室已更新的资料未及时将陈旧的资料替换：
5、个别科室资料盒管理有互相推诿现象，未明确责任人。

六、整改建议：
1、各科室应严格按照《商丘市第三人民医院资料文件管理制度》管理资料盒；
2、各科室资料盒内应含有封面、总目录、分目录及对应页码，按目录顺序完成资料归纳；
3、各科室应明确责任人，专人管理资料盒（医疗、护理各一名资料员）；
4、部分资料归档较差的科室应向资料整理较好的科室学习；
5、可以向二甲办咨询相关资料整理。

七、根据督查存在主要问题，二甲办于2020年7月10日在五官病区召开了《资料盒统一化、规范化管理》培训会，主讲人为二甲办干事陈明明，各病区资料员共计29人参会。

（各病区资料员认真聆听资料盒管理培训）
四热心篇
在二甲办需要五官病区场地培训时，五官病区护士长曹春凤帮助布置会场，积极热情，体现了三院人团结协作、友爱互助、乐于奉献的精神。

五计划篇
1、由各分管领导带领医院各评审组督查各主控科室及双栖科室B阶段已完成条款落实。

2、二甲办本周继续追踪各科室资料盒归档是否整改落实。

3、各主控科室及双栖科室根据《商丘市第三人民医院二甲评审B阶段_主控科室责任条款时间进度表（甘特图）》（附件2）具体时间安排，严格完成《市三院二甲评审B阶段整改工作条款完成资料登记
表》（附件4）和《周安排工作表》，于下周一（7月20日）11：00之前按科室顺序上交二甲办，科室上交顺序：双栖科室→主控科室→二甲办。

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