山西省三级综合医院评审标准解读
资料一图看懂三级医院评审标准2022年版学习解读ppt
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三级医院评审标准（2022年版）
《标准》的修订背景
医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自 我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、 发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下 简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医 院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工 作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用， 我委在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式” 每年我平均要在会议上做80次演讲，出于某些原因考虑，每一个会议都喜欢用自己独特的幻灯片模板。根据你需要做的演讲类型以及你在幻灯片里的做处理不同，修改模板需要花15分钟到2个小时。而这2个小时本来可以用在其他更有意义的工作上，比如可以添加些该会议听众关心的内容，而不是把时间花在修改模板之类听众根本不关心的问题上LHJ+FHX。 的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。 每年我平均要在会议上做80次演讲，出于某些原因考虑，每一个会议都喜欢用自己独特的幻灯片模板。根据你需要做的演讲类型以及你在幻灯片里的做处理不同，修改模板需要花15分钟到2个小时。而这2个小时本来可以用在其他更有意义的工作上，比如可以添加些该会议听众关心的内容，而不是把时间花在修改模板之类听众根本不关心的问题上LHJ+FHX。
山西省三级医院重点解读
山西省三级医院评审评价标准“学科建设”重点解读学科建设是医院四大建设之首，学科建设是医院支撑，学科是体现医院功能，完成医院任务的平台，学科建设是把医院建成有特色、有实力，能在市场经济竞争中立于不败之地的举措。
一级专业科室1、应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科与口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、重症医学科、疼痛科、中医科、康复医学科、感染性疾病科、预防保健科等。
2、床位分配比例适宜：内科与外科床位占总床位比例：三级综合医院50%3、一级科室主任应具有主任医师技术职称二级专业科室1、内科至少设消化、心血管、呼吸、血液、神经内科、肾内科、内分泌等个二级学科2、外科至少设普外、泌尿、骨科、神经外科、心胸外科等5 个二级学科3、妇产科应设妇科、产科与计划生育等二级学科4、儿科应设儿内、新生儿等专业科室5、各二级学科各有病床20 张以上，各有独立的护理单元6、除重点专科外，一般二级专业学科主任应具有副主任医师以上技术职称重点专科建设1、三级综合医院要求有8 个以上临床重点专科，其中省/市级以上4 个，每科病床20张以上2、省/市级科主任具有主任医师技术职称，在国内或省内有一定知名度；院级具有副主任医师以上技术职称，在省内或市内有一定知名度3、重点专科要有：专业人才梯队、实验室、科研成果和科研立项、学术论文、学术交流、承担教学任务4、重点专科的选择：专业的病源情况、科主任或学科带头人情况、人才梯队情况、现有的技术水平，且有发展后劲、有承担教学、科研的能力5、重点专科的确定：重点专科文字资料、院技术委员会论证通过、院务委员会批准、卫生行政部门审批、发文6、重点专科的培养、建设：制定学科中、长期发展规划、制定人才梯队培养计划与引进人才政策、定对学科的扶持发展资金、制定相关扶持政策、加强对重点专科的检查、对未按计划完成规划的重点专科要有惩罚制度急诊科建设1、急诊科的设置、布局、流程设置在医院便于患者迅速到达的区域，并临近辅助检查部门。
医学专题三级综合医院评审标准解读
医院 评审程序 (yīyuàn)
• 医院开展6个月的自评----等级证书有效期 满前3个月提交申报(shēnbào)书----卫生行政部 受理后，在20个工作日内向医院发出受理评 审通知----明确评审时间和日程安排 ----组织现场评审----评审小组在评审结束后5 个工作日内，完成评审报告----卫生行政部 在收到评审工作报告后，在30个工作日内作 出评审结论----评审结论公示为7至15天--卫生行政主管部门发文批准 。
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周期性评审(pínɡ shěn)
• 周期性评审内容(nèiróng)： • 医院的书面评价 • 医疗信息统计、 • 现场评价 • 社会评价 • 等四方面的综合评审。
第十四页，共九十页。
周期性评审(pínɡ shěn)
1、书面评价的内容： （一）评审申请材料；
（二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估
• 核心条款（5条）：
• 2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制 • 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性
脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的 急诊服务流程与规范。
• 患者知情选择权与履行告知义务
• 病员投诉(tóu sù)管理 • 妥善处理医疗纠纷
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• 评审结论： • 评审结论分为甲等、乙等、不合格(hégé)。
对评审结论“不合格”医院，给予3-6月整 改期。再次评审结论为乙等或不合格。 • 在整改期满后未在规定的时间内提出再次评 审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次 评审结论为不合格。 • 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适 当调低医院级别。
三级医院评审标准
三级医院评审标准一、背景介绍三级医院是医疗机构中的重要组成部分，其服务范围、技术水平和设施设备应当处于较高水平。
为了保障患者的权益，提高医疗服务质量，三级医院需要进行定期的评审和监管。
本文将探讨三级医院评审的标准和要求。
二、评审标准1. 医疗技术水平评审三级医院时，需要对其医疗技术水平进行综合评估。
包括医疗设备的先进程度、医生和护士的专业水平、手术成功率等方面。
医院应当配备先进的医疗设备，并有一支专业的医疗团队来保障医疗服务的质量。
2. 医疗服务质量医疗服务质量是评审三级医院的重要标准之一。
医院应当提供优质的医疗服务，包括患者就诊体验、医疗诊疗流程、医疗纪录管理等方面。
医院应当注重职业道德和患者权益保障，确保医疗服务的公平、公正和透明。
3. 设施与环境评审三级医院时，需要考察医院的硬件设施和环境条件。
医院应当建有良好的医疗设施，如手术室、重症监护室等，并保持洁净、整洁的环境。
医院的卫生安全措施应当得到合理落实，以确保患者和医护人员的健康与安全。
4. 管理与运营三级医院的管理与运营也是评审的重点之一。
医院应当建立科学的管理制度和规范的运营流程，确保医疗服务的有序进行。
医院应当定期进行内部审核和评估，以不断优化医疗服务质量和提升医院管理水平。
三、总结三级医院评审标准是保障医疗服务质量和医疗安全的重要手段。
正确执行评审标准，能够有效提高医院的整体水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
希望各医疗机构认真履行评审标准，不断提升自身实力，为人民群众的健康保驾护航。
三级综合医院评审标准实施细则(版) 释义
第一章坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求评审标准评审要点 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
1．1．1．1 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
医院的功能、任务和定位明5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并确，保持适度规模，符合卫1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
生行政部门规定三级医院设3．平均住院日≤12 天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
臵标准。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。
【释义参考】三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004颁布。
卫生技术又员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。
卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1.医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士 2.中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3.护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4.其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位:指医院目前实际开放的床位。
病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。
三级医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分）(一)医疗服务 (20分）能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救.4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务.（二）教学科研 (15分）1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才.并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务.2、承担国家、省（自治区,直辖市）科研课题。
(三)业务技术指导 (10分）履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才.完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作.(四)预防保健（5分)1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二科室设置（30分）医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则,适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一)临床科室(20分)1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本标准》及当地〈〈/font>医疗设置规划〉的规定。
2、二级专业科室内科：应至少设7个科室，下列科室为必设科室：心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
医院评审标准(三级综合医院)的若干说明
医院评审标准(三级综合医院)的若干说明————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：医院评审标准（三级综合医院）的若干说明一、指标的概念1、指标(否决指标）:系单项否决指标。
该类指标共7项内容，要求全部全格.若有1项不合格，则视为被否决，延缓1年评审。
2．二类指标(准入指标）：系达到相应等级医院的准入指标。
指标共19项，15项达标为合格。
合格项目若低于14项，二类指标为不合格，延缓1年评审。
3．三类指标（评分指标）:系医院评审的定量评分指标，该指标总分为1000分，评审总得分率为90％以上，其中临床、医技组得分率必须90％以上，方为合格。
若总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一级或下一等级确认（征得医院同意后)。
总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于85%，则三类指标不合格，延缓1年评审。
二、评审期的介定评审期，是指评审组考核被评审单位,所考核、检查的内容从评审当月往前推2年为计。
考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要，必要时可向前顺延一年（即可用三年资料)。
三、床位数的认定标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数.实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。
四、评分办法：1．除科研管理项目以外，项目指标评分均采取扣分形式,扣分总数不超过该项目分值。
不倒扣分。
2．科研管理项目采取按项目计分形式，计分总数不超过该项目分值。
3．所有评分指标没有奖分.一类指标(否决指标）检查结果有违法和严重违规行为发生违反《医疗机构管理条例》，出现无证行医，超范围行医现象根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照《医疗机构执业许可证》核定的执业范围，检查医院是否有超范围执业现象（诊疗科目，有效期，校验记录等)；有□无□违反《执业医师法》，《护士管理办法》，安排无资质人员从事相关医疗，护理工作检查人事科提供的人员分科情况，医师,护士执业资格证书原件（包括特殊行业上岗证)，执业医师，护士网上注册资料以及调阅出院病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格;违反《献血法》和《临床用血管理办法》,《临床输血技术规范》等有关规定.查阅输血科（血库)和供血机构的有关资料以及输血病历，检查医院是否有私自组织血源，采集血液，单采血浆等违法现象；有□无□发生了安全事故发生了负有完全或主要责任的一级医疗事故调阅征集省,市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论，检查医院是否发生负有完全或主要责任的一级医疗事故;有□无□发生了因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门记录,检查医院是否发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故；有□无□发生经济损失在50万元以上重大事件向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门登记以及医院院长办公会会议记录及总值班记录，检查医院是否发生经济损失在50万元(单项)以上重大事件；有□无□发生了因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件向当地安全管理部门了解并查阅当地卫生行政部门的记录以及医院院长办公会记录及总值班记录,检查医院是否发生因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件;有□无□二类指标(准入指标)规模床位编制编制床位数达到或超过500张达到为是，达不到为否；是□否□技术力量卫生技术人员与编床位数之比1.15：1达到或超过为是，不足为否；是□否□具有与开展的技术或项目相适应的技术力量(附件1)达到：≥80％为是,≤80％为否；是□否□功能管理职能设办公室，人事，医务，科教,护理，门诊，财务,总务，设备，预防保健,院感，信息技术,质控，保卫等基本职能管理部门;全部有为是,缺1个为否；是□否□一级科室设急诊科，ICU，内科，外科，妇产科，儿科，眼科,耳鼻喉科，口腔科，中医(中西医）科，皮肤科，精神卫生科(或心理卫生门诊)，麻醉科，康复科，感染性疾病科，疼痛科等一级科室；全部达到为是，缺少1个为否;是□否□二级分科内科设包括心血管，呼吸，消化，血液,肾内，神经内科在内的8个二级分科（另设2个二级分科由医院自选），乙等医院6个，其中1个由医院自选;外科设包括普外科,心胸外科，神经外科，骨科,泌尿外科在内的7个二级分科(另设2个二级分科由医院自选)，乙等医院5个，其中1个由医院自选；,妇产科应设妇科,产科；儿科应设2个以上二级分科；全部达到为是,缺少1个为否；是□否□临床教学能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修全部达到为是,缺少1项为否；是□否□科研能力有国家级1项或省部级（含厅市重点）2项科研项目立项;乙等医院有省部级(含厅市重点)1项或厅市级2项立项全部达到为是,缺少1项为否；是□否□获得省部级二等奖以上奖励不少于1项，乙等医院获得省部级三等奖或厅市级二等奖以上奖励1项；全部达到为是，缺少1个为否；是□否□信息功能建立医院计算机信息管理系统并提供医疗（门诊,住院，体检，社区)药品，服务,管理,财务，后勤，物资,设备,医务等方面的信息服务全部达到为是，缺少1项功能为否；是□否□社会服务开展社区医疗服务开展了为是，未开展为否;是□否□完成政府部门安排的卫生支农任务完成了为是,缺少1项为否；是□否□服务质量医德医风开展医德医风教育与考评开展了为是，未开展为否；是□否□医疗质量技术水平得分达到或超过120分达到或超过120分为是，达不到120分为否;是□否□临床,医技两项得分总和达到或超过585分达到或超过585分为是，达不到585分为否；病案管理病案归档及时完整（100份连号病历不缺）1份不缺少为是,缺少1份为否是□否□甲级病历率达到或超过90%达到或超过90％为是,达不到90％分为否；工作效率病房使用率达到或超过85％达到或超过85％为是,达不到85％分为否;社会形象获得省，市级群众满意医院获得为是，未获得为否；？是□否□三类指标(评分指标）系医院评审的定量评分指标,该指标总分为1000分，评审总得分率为90％以上，其中临床，医技组得分率必须90％以上,方为合格。
山西省三级综合医院评审评价标准.pptx
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二 护理管理
（1）贯彻落实《护士条例》，卫生部和省卫生厅关于加强护理工作 的有关规定，根据医院的功能，任务建立完善的护理管理组织体系， 实行院长领导下的护理部主任负责制，逐步建立护理垂直管理体系， 实行医院-科室-病区三级管理，各管理层次职责与管理权限限制。 （2）护理部主任由院长聘任，副院长由主任提名，院长聘任，科护 士长，护士长有护理部主任聘任。 护理部主任和护士长任职条件应符合〈〈山西省护理管理人员管理规 定〉〉具有三级医院护理业务水平和管理能力，并经省级以上卫生行 政部门组织的护理管理岗位培训。 （3）建立健全护理工作制度，各级各类护理人员岗位职责，疾病护 理常规，临床护理规范和护理技术操作规范，并严格执行，有相应的 监督协调机制。 （4）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理， 协调与落实泉源各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
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三护理质量，安全管理
（1）有健全的护理管理组织体系及护理质量管理与持续 改进方案，职责明确。指定并实施护理和专科护理质量考 核评价标准，并建立质量可追朔机制。各级质控组织定期 与不定期进行护理质量督察与效果评价，定期分析，落实 整改，体现持续改进。[查看院科两级质控组织名单及分 工，并考核职责及工作安排。制定并落实考核评价标准办 法及持续改进方案，随机抽查护理部及2个病区质控活动 的相关资料]
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3.不定期重点检查
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查，重 点评价的具体内容与办法由省级卫生行政 部门规定
评价方式
➢ 周期性评审（占70﹪） ➢ 不定期重点检查（占30﹪）
（七）现场评审方法
1. 查阅资料 2. 医院设施巡查 3. 院长访谈 a. 了解医疗质量和患者安全管理持续改进情况 b. 了解管理与绩效情况
4. 住院患者个案追踪
a. 个案随机追踪：患者→门（急）诊→住院→ 转归，在医院接受诊疗的全过程，评价医 院整体服务的品质和患者的经历与感受
b. 特定病种追踪：是指单病种质量检测的病 例，如髋关节置换术质控评价路径、“问 责”指标与保障措施执行情况
住院患者个案追踪的评价基本路径及涉及标准的范围
设备、设施、环境安全 患者知情同意与病历记录 临床实验室检查（病理学检查） 医学影像检查：放射、CT、MRI
标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进， 有监管有效果 有机制且能 仅有制度或规章
成效良好
有效执行 或流程，未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
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四挡指标关系
D
仅有制度或规章 流程，未执行 不合格
C
有机制 且能有 效执行
合格
B
有监管 有结果 良好
A
有持续 改进且 有成效 优秀
（四）评审结果
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准 C级 B级 A级
其中，48项核心条款
C级 B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
核心条款未达到C，否决！
（五）标准设计思维
引入JCI评审理念和方法 突出改革导向 突出依法执业 突出质量安全 突出协调发展 突出持续改进
2
6 48
7
（三）评审表达方式
✓评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格
判断原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符 合“B-良好”档的要求。
标准CBA均有递进关系
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan， D即do，C即check，A即action，通过质量管理计 划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全 的持续改进。
山西省三级综合医院评审标准解读 ppt课件(9)
前言
根据国家卫生部的通知精神，医院等级评 审、复核和复审，将以《山西省三级综合医院 评审标准实施细则（2012版）》为主要依据
报告内容
1 评审评价概述
报
告
2 标准解读（管理部分）
内
容
3 几点建议
一、评审评价概述
（一）评审标准条款设置
※共设置7章73节378条标准与监测指 标 ※第一章至第六章共67节342条636款 标准，用于对三级综合医院实地评审， 并作为医院自我评价与改进之用；在各 章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。 ※第七章共六节36条监测指标，用于 对三级综合医院的医院运行、医疗质量 与安全指标的监测与追踪评价。
5
（二）标准细则的项目分类
✓基本标准 适用于所有三级医院 ✓核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对 那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准 条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安 全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带★标志。 ✓可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院 功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批， 而不能由医院自行决定即可开展的项目。
病历检查重点
1. 卫生部《病历书写基本规范规范》2010版， 是现阶段医务人员书写医疗文书的指南，也 是医院等级评审考核的标准
2.医院核心制度落实情况
➢ 制度落实的时限性
检查、指导结果及整改情况 ➢ 评审周期内各年度出院患者病案首页信息
及反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水 平等数据信息 ➢ 省卫生厅规定提交的其他材料
2.周期性评审 （1）书面评价 ➢ 评审申请材料 ➢ 不定期重点评价结果及整改情况报告
➢ 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、 技术评估等的评价结果
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 医疗安全
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进 第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理
合计
节 条 款 核心条款
6 31 33
4
8 33 38
5
10 25 26
4
27 163 379
27
5 30 53
11 60 107 67 342 636
➢ 运用追踪方法学通过访谈、个案追踪和系统 管理追踪评价，从原来的分专业评审，转变 为医院整体评价（木桶新论）；由原来对结 果采用千分制，转变为应用质量管理PDCA 原理，分为“A、B、C、D”四档。
➢ 标准不会为你而改变，你必须先学会去适应
（六）医院评审体系
1.医院自我评价 ➢ 提交评审申请书 ➢ 医院自评报告 ➢ 评审周期内接受卫生行政部门及相关部门
（3）现场评价 ➢ 医院基本标准符合情况 ➢ 医院评审标准遵从情况 ➢ 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 ➢ 与公立医院改革相关工作开展情况 ➢ 省卫生厅规定的其他内容和项目
（4）社会评价 ➢ 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 ➢ 卫生行政部门开展或委托第三方开展的患
者满意度调查结果 ➢ 省卫生厅规定的其他内容和项目
➢ 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质 量评价控制组织检查评价结果及整改情况
➢ 省卫生厅规定的其他内容和项目
（2）医疗信息统计评价 ➢ 周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息 ➢ 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药
等监测指标 ➢ 利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效 ➢ 省卫生厅规定的其他内容和项目
急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊
人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执 行力 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用 感染控制的执行力 信息收集、记录、传递、使用
5. 管理系统追踪
a. 医院感染管理 b. 药事和药物临床应用 c. 危重病患者管理 d. 病理管理 e. 人力资源管理 f. 病历检查