超声检查报告书写质量评分标准

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超声科诊断报告质量控制标准_超声报告诊断质控细则

超声科诊断报告质量控制标准_超声报告诊
断质控细则
影像学可以通过主观图像反映客观的人体结构，其对客观人体的反映不仅表现在图像中，更表现在超声报告的描述及诊断结论中，一个优秀的超声医师，不仅操作手法好，报告书写更是规范准确、客观实际，临床符合率高。

一、诊断报告书写质量要求
1、"一般资料项目要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、超声号、报告日期。

2、"检查名称及部位和检查方法'要具体说明。

3、"影像学表现'要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有则应对所出现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改变,以及超声影像等的密度或信号改变等---加以描述。

4、"影像学诊断'一般为一个或几个疾病的名称。

5、"医师签名要包括书写报告者和签核报告者。

二、诊断质量要求
1、影像诊断与手术符合率90%。

2、彩超检查阳性率260%，b超检查阳性率50%。

三、随访质量要求
1、随访要有书面记录，资料要齐全。

2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、超声号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写及签核报告医师姓名记录和随访者签名。

四、评分标准
按"超声诊断报告质量检查记录表'要求评分。

按照楣栏(4分)，逻辑性(3分)，描写(3分)，结论(8分)，签名(2分)等每月由责任医师抽查各亚专业组一名医生两份诊断报告份进行评估，评估结果须为中+以上。

(完整版)超声波检查术评分标准

(完整版)超声波检查术评分标准超声波检查术评分标准
1. 引言
本文档旨在制定一套完整的超声波检查术评分标准，以指导医生在超声波检查过程中进行准确、一致的评估。

2. 背景
超声波检查术是一种常用的医疗诊断技术，能够非侵入性地对人体组织和器官进行观察和评估。

为了提高检查结果的可靠性和比较性，制定一套评分标准是必要的。

3. 评分标准的制定原则
评分标准的制定应遵循以下原则：
- 独立性：评分标准应独立于医生的主观判断，基于客观的指标和标准。

- 简易性：评分标准应简单易懂，便于医生掌握和使用。

- 一致性：评分标准应能够使不同医生在评估同一患者时得出相似的评分结果。

4. 评分标准的内容
评分标准包括以下几个方面：
- 图像质量评分：对于超声波图像的清晰度、分辨率和噪声等
方面进行评估。

- 结构评分：对被检测组织或器官的形态特征、边界清晰度等
方面进行评估。

- 梗阻评分：对流体或血液流动的梗阻情况进行评估。

- 异常评分：对异常结构或异常组织的类型和程度进行评估。

5. 使用方法
医生在进行超声波检查时，根据评分标准对每个方面进行评估，并根据具体情况给出相应的分数。

评分标准将有助于医生进行准确
的诊断和治疗计划制定。

6. 结论
通过制定一套完整的超声波检查术评分标准，能够提高超声波
检查的可靠性和可比性，进一步提升医疗诊断的准确性和治疗效果。

以上是关于超声波检查术评分标准的完整版文档，希望对您有帮助。

人民医院超声科质量考核标准

⒈未开展，无诊断符合率统计扣3分，无记录不得分。
⒉各项阳性率每降低1个百分点扣0.5分。
3
科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。
查质量控制小组活动记录，缺记录不得分。
三、医疗安全
25分
5
危急值报告制度
⒈无危急值报告制度此项不得分。⒉有“危急值”制度和程序，危急值报告本的记录不完整、准确，根据情况酌情扣1-2分。
六其他
2分
2
完成医院下达的医疗任务等工作
不及时完成1次扣1分
考核日期：
考核者：
交接双方未签1次扣1分、其它不符合规定每项扣0.5分；
3
查对制度：工作环节严格执行查对制度；
1、现场检查执行情况，执行不规范扣1分；2、其它缺项每项扣0.5分。
3
新技术和项目准入制度：执行该项制度；开展申请、审核规范，新技术开展有安全保障措施，开展有可行性论证
检查科室开展新技术准入及质控记录。
未按规定执行1项扣0.5分
3
设备安全事件应急预案。
⒈无超声设备安全事件应急预案扣1分。
⒉相关人员熟悉应急预案、相关流程以及本科室和本人职责，现场抽动科室职工，不知晓、不熟悉，酌情扣0.5-1分。
五、
业务培训计划
3分
3
1.培训计划，实施记录、考核记录完整，
2.医护人员三基考核合格率
1.不符合1次扣0.2分；
2.理论考试每年2次，60分为合格，合格率≧90%，一个人不达标扣0.5分；平时抽查，每月按科室人员的20%进行提问考核，抽查1人次不合格扣0.5分
6
建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。

超声检查报告单质量评价标准 - 副本

超声检查报告单质量评价标准
考核内容
总分
基本分
内容
扣分
内容
扣分
基本信息
20分
12
姓名(4分)、性别(4分)、年龄(4 分)
8
诊断医师、审核者（4分），检查日期、报告时间(4分)、
图像质量
20分
8
图像清晰(6分)、患者信息正确(2分)
12
图像数量适当，每一脏器均需要采集灰阶图1-3张、彩色多普勒图≥1张(4分)，所有阳性结果均应采集灰阶图≥2张，彩色多普勒图≥1张(4分)。报告单中，应出具对诊断意义较大、较重要的图像，包括彩色多普勒图(4 分)
诊断书写
20分
8
诊断疾病与图像、描述相符(诊断(肯定性诊断、可疑性诊断、排除性诊断) (6分)
2
必要时给出建议(2分)
报告单质量分甲、乙、丙三个等级，其中甲级:90-100分乙级: 60-90分;丙级: 60分以下。
文字描述
40分
10
所有检查项目包括阳性或阴性均进行全面描述(扣分依检查项目数量定)
10
描述使用规范超声术语(2分/处)
20
对占位等病变描述应尽可能包含病变位置(2.5分)、数量(2.5分)、大小(2.5分)、边界(2.5分)形态(2.5分)内部结构(囊实性2.5分)、内部回声(高、等、低、无、混合回声、回声均质性，2.5分)、血流信号分布情况(2.5分)等内容

超声科医疗质量评价体系与考核标准

无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
3分
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
4分
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4分
6、学科带头人的专业技术水平领先。
1、学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目或科研的能力。
抽查护理人员介入诊疗相应的技能操作及理论知识。
10分
4、超声介入诊疗管理。
1、介入诊疗应严格掌握适应证，禁忌证。
未按规定执行不得分。
10分
2、实行介入围手术期质量控制，规避手术风险。①术前：应进行患者访视，术前讨论，病情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。②术中：介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属或委托人。③术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划工作，并记录在病历中。
未按规定执行不得分。
10分
7、介入设备及器材的维护、校准、保养按照放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执行。
未按规定执行不得分。
7分
3、超声介入诊疗人员要求。
1、介入诊疗医护人员应具有相应资质，相对固定，独立排班。
未按规定执行不得分。
5分
2、能充分满足临床诊疗需要。
未按规定执行不得分。
5分
3、介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负责介入诊疗的质量控制。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
8分
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。

超声科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)

资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准(月份 )检查日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（100 分）年月日分值评分1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。

1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。

2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。

有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。

3、执业医师、技师无超范围执业。

发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。

4、无虚假、违法医疗广告。

发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

不符合人事科规定要求的酌情扣分。

6、在一切医疗行为中无收受红包。

凡出现此类情况者，当月质控考评为零。

1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣位职责。

重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。

核心制度缺失的不得分，少一条扣1内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。

级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。

一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）202、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中相关制度者，酌情扣分。

华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。

103、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规和常规。

[临床医学]超声报告单书写

[临床医学]超声报告单书写超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。

超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。

草率填写(应填的内容不完整)的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。

对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。

由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。

遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。

报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。

(一)超声检查报告单书写基本要求:1(针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。

2(客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。

重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。

3(独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。

任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。

4(系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。

5(科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。

6(真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改;计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。

只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。

在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。

(二)规范化超声检查报告中的结论书写要求:1(按可能性大小依次提示，以下做举例说明:(1)“符合……”:如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合……”。

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30.00
报告单正文
3、超声提示或诊断：明确提示物理学诊断除十分明确的病
例外，不做病理学诊断，可以提示数种需鉴别的诊断。
30.00
报告单正文
检查医师签名和工号
医师签名完整
5.00
检查医师签名
总分
100
总分
超声检查报告书写质量评分标准
项目
检查内容
分值
项目
得分
扣分原因
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰，内容完整
5.00
报告单字迹、内容
自然项目
1、姓名
1.25
准确
2、性别
1.25
准确
3、年龄
1.225
准确
5、住院号或/和门诊号
1.25
准确
6、超声号
1.25
自然项目
7、检查日期
1.25
自然项目
8、报告日期
1.25
自然项目
报告单正文
1、超声图象清晰：a、对正常脏器，图象能清晰显示其切
面形态；b、对病灶，图象能清晰显示病所在脏器部位、
病灶的超声特征。
20.00
报告单正文
2、超声所见：完整描述，使用专科术语规范、详细；对阴
性病例描述其检查脏器的影像学特征；对阳性病例必须
就其影像学特征进行准确详细描述，包括：部位、数量、形态、大小、内部回声、边界、后方及/或侧边回声的声像特征；对治疗后复查的病例，应与治疗前检查对比并做出评价。