质量评分标准

护理文件书写质量检查记录（100分）科室检查人年月日（合格≥85分）得分评价要点/分值扣分标准存在问题扣分体温单：1.眉栏、日期栏、手术后日数栏、页码填写齐全、2.体温/脉搏栏无漏项、漏记。

3、体温超37.5℃，日测4次，正常3天后，按常规执行，体重每周一次4、高热病人有物理降温后体温，重症患者、新生儿日测体温至少4次（20分）1.有漏测、漏记一处扣2分2.内容有错误或伪造数据一项扣4分3.其他一处不正确扣2分。

长期、临时医嘱单：1、眉栏、日期、时间、页码字迹清楚，填写齐全、处理及时2.医嘱内容准确、医师签名完整、清楚，护士执行与签名及时、正确。

皮试结果及时查看（10分）1.医嘱内容不准确扣2分2.执行医嘱有误或不及时扣3分3、皮试查看不及时扣5分危重症护理记录单：1.眉栏、页码：字迹清楚，填写齐全、无空项。

2.日期、时间填写格式正确、规范。

如：2015-1-5或2015年1月5日3.病情观察准确、及时，记录简明扼要、重点突出，治疗、护理措施记录及时、体现连续性，每班有小结、24小时有总结；记录频次符合医嘱、病情需要。

4.各项监测数据记录正确、及时，与医嘱、患者情况相符，无漏项。

5.每次记录有签名，实习或进修护士书写的由带教老师审阅签名（20分）1.记录内容与实际不符一处扣5分。

2.监测数据不正确、出入量不准确一项扣2分。

3.其他一处不正确扣3分。

手术护理记录单1.正确填写眉栏各项内容、无空项、字迹清楚。

2.器械敷料清点准确、真实填写器械、敷料名称与数量，无涂改。

3.术后巡回护士即时完成记录，器械护士与巡回护士签名清楚、规范、无涂改（10分）器械敷料清单、记录不准确一项扣5分，其他一处不正确扣3分。

护理评估表及记录单1.眉栏项目填写完整、正确。

2.评估表填写内容完整、正确、无空项，字迹清楚，与患者实际情况相符，评估日期填写正确。

3.护理记录日期、实际填写规范；首次记录内容详实；特殊的治疗、检查、护理措施和效果记录内容客观、真实、及时、连续，能反映患者病情动态变化；护士签字清楚（20分）1.缺项一处扣2分2.评估不全或与病人不符扣2分3.记录与病情一处不符扣3分4.其他一处不正确扣3分。

护士交班本：1.眉栏项目填写完整，无漏项。

2.字迹清楚无涂改。

3.交班内容真实、客观使用医学术语，重点突出。

4.护士长每天检查后签名（15分）一项不正确扣3分各种交班本交接正确及时，签全名（5分）少一次签名扣1分住院患者分级护理质量检查记录（100分）科室检查人年月日（合格≥85分）得分评价要点/分值扣分标准存在问题扣分患者的护理级别符合《综合医院分级护理指导原则》的要求，与病情和生活自理能力相适应。

住院病人一览表上分级护理标识醒目、规范；护理级别与医嘱单一致（30分）一项做不到扣10分特级护理： 1.设专人24小时护理，严密观察病情变化和生命体征，随时监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压； 2.根据医嘱，正确实施治疗、用药；按病情需要制定周密准确护理计划，做好记录； 3.正确记录24小时出入量； 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：如口腔护理、压疮预防和气道护理、管道护理等，实施安全措施； 5.由护理人员落实生活护理，为保持患者的舒适和功能体位； 6.实施床边交接班，备齐急救药品和器材，严格执行消毒隔离制度（40分）现场查看病人及护理记录一项做不到扣5分一、二级护理：按1、2小时巡视患者一次，根据病情，测量生命体征，根据医嘱，正确实施治疗、用药措施，正确实施基础护理和专科护理：如口腔护理、压疮预防和气道护理、管道护理等，实施安全措施为患者提供适宜的康复、健康指导（30分）查看1位病人、抽查1份病历一项做不到扣5分危重患者护理质量检查记录（100分）科室检查人年月日（合格≥90分）得分评价要点/分值扣分标准存在问题扣分患者被安臵到抢救室或监护室，病室内空气新鲜、无异味（5分）一项做不到扣5分患者卧位舒适、安全、符合治疗和护理需要，床单位清洁、干燥、无皱折（5分）一项做不到扣2分患者头发整洁，手、足干净，指、趾甲无污垢，口腔清洁、无异味、无糜烂、口唇无干裂，皮肤清洁、无破损，会阴/阴道口、肛门清洁（14分）一项做不到扣5分留臵的各种管道清洁、通畅、有标识、固定正确，护理到位，患者使用的医疗仪器清洁、安全，运转正常（10分）一项做不到扣5分有预防并发症发生的护理措施，无护理并发症发生（6分）一项做不到扣6分有保护患者安全的具体措施，方法正确、有效（5分）一项做不到扣2分及时、正确执行医嘱，按时完成各项治疗（10分）有误一处扣5分依据护理常规观察病情、实施专科护理，所采取的护理措施及时、正确（10分）一项做不到扣5分按照病情、医嘱要求准确测量和观察生命体征，出/入量、病情，重症护理记录符合要求（5分）记录不正确一项扣2分特殊检查、治疗应及时告知患者/家属，外出检查、治疗有专人陪送（5分）一项做不到扣3分配备所需的抢救药品与抢救器械（5分）少一项扣2分监护仪主要参数、显示信息能正确反映患者的生命指数（6分）监测数字不准一项扣3分呼吸管路连接、气道湿化、人机协调、主要参数、报警信息适合患者需要（8分）一项做不到扣4分注射泵、输液泵位臵固定正确、安全，速度符合医嘱（6分）一项做不到扣3分基础护理质量检查记录（100分）科室检查人年月日（合格≥85分）得分评价要点/分值扣分标准存在问题扣分1、床单位使用规范、保持整洁、无污迹、血迹，患者卧位舒适（10分）一项做不到扣5分2、患者口唇无干裂、口腔黏膜无糜烂，头发、胡须、指（趾）甲短无污垢，皮肤、口腔、手、足、头发、会阴清洁、无异味（20分）一项做不到扣2分3、活动受限的患者有防止压疮、烫伤、静脉炎等相关护理措施、无合并症发生（10分）无预防措施一项扣5分，有合并症不得分4、幼儿、年老体弱、衰竭、躁动者有保护措施和警示标识（10分）无保护措施扣5分无警示标识扣2分5、患者的各项治疗、检查、化验能按医嘱及时正确落实。

未按医嘱执行一次扣5分6、各种管道保持通畅、清洁、固定牢固，护理措施到位，无合并症（10分) 一项做不到扣2分，有合并症不得分7、保证患者了解并执行在治疗过程中的饮食、检查、用药、手术（分娩）前、后等有关的注意事项（10分）一项不知晓扣3分8、患者的各项治疗、护理情况能及时、准确记录，并做好交接（10分）记录不完善一项扣2分护理安全质量检查记录（100分）科室检查人年月日（合格≥90分）得分评价要点/分值扣分标准存在问题扣分管理制度：有护理安全管理制度、护理差错事故/不良事件登记报告制度及处理流程、护理风险评估制度、预防压疮、导管脱落、跌倒等管理规范和处理程序、人人知晓。

科室对发生的每件不良事件及时登记、上报讨论分析整改记录。

（20分）制度不全一项扣2分，一人回答不全扣5分，不上报扣5分，无分析扣5分患者管理：患者身份识别，至少使用两种（床号、姓名、腕带）以上方法进行核对。

对存在高危风险的患者进行评估。

正确使用警示标识，护理措施（床档、约束带等）到位，做好安全宣教。

危重（30分）未核对扣5分未评估扣5分一项不符合要求扣5分一处做不到扣5分药品管理：1.病区药品专人管理，药柜清洁，药品分类放臵，标识醒目，无过期药品；外观相似、药名相近药品要分开存放；冰箱内药品符合存放要求，温度适宜。

2.急救药品存放在抢救车内，固定基数，专人管理，班班交接并记录，药品数量、有效期、基数、与登记表相符。

抢救车内有“抢救口头医嘱记录本”，抢救结束后医生护士双签字。

抢救器械管理符合要求。

3.高浓度电解质制剂（氯化钾、0.9%以上氯化钠）、肌松药、细胞毒性等高危药品单独存放，并有“高危剧毒”标识。

毒、剧、限、麻醉药品各科按需要固定基数，单独存放，加锁管理，班班交接并记录，使用后做好记录；毒麻药使用后正确登记，医生护士双签字，护士持处方领取新药时要凭空安瓿，如剩余残药双人核对后流水冲走。

4.无菌物品管理：有菌物品与无菌物品分类放臵，无过期物品。

各种消毒、记录符合院感要求（40分）1.2.一处做不到扣5分3.4.一处做不到扣3分其他安全措施：1.病房走廊、厕所、洗手间及单间病房卫生间有“小心地滑”、“小心触电”等温馨提示牌做好患者交接管理，手术病人需三方核对（手术室护士、病房护士、患者），确保患者、部位及术式无误，并记录签名2.急诊科、介入、ICU、产房、手术室等科室与病房转、接患者时，途中确保患者安全，两科护士认真全面交接病人情况，核对无误后做好记录并签字。

（10分）1.一处做不到扣2分2.一处做不到扣5分优质护理服务质量检查记录（100分）科室检查人年月日（合格≥90分）得分评价要点评价标准存在问题扣分明白优质护理服务概念、服务目标，服务内涵衣、帽、鞋端庄、整洁，语言规范,病房整洁，放臵有序有健康宣教制度（包括入院宣教、健康宣教、出院宣教）患者及家属对宣教内容理解掌握（20分）一项做不到扣5分病人知晓主管医生、责任护士护士能正确回答患者的病情，及阳性化验结果，正确采集各种检验标本。

病人的治疗、用药情况能较好完成护士长交给的任务，有成本节约意识，能主动协助本科室管理，工作积极主动，团结协作好（30分）不知晓责任护士、主管医生扣5分不知道阳性结果扣5分其他一项做不到扣5分护士长掌握整个病区病人数，危重病人患者的护理，及时把危重患者分配给年资高的及技术水平高的护士。

实行弹性派班，有分层培训计划及培训考核有安全标识，对有潜在危险的病人有坠床、压疮评估表，特殊病人有腕带标识（10分）没有实行弹性排班扣5分其他一项做不到扣5分认真参加护理查房、业务学习和继续教育学习，业务考试考核合格。

严格遵守劳动纪律，不得迟到、早退、离岗、睡岗、旷工；不得在上班时间玩游戏，打扑克。

工作期间手机处在振动状态，操作时不能接听电话（20分）一项做不到扣5分无发生投诉、纠纷，无差错。

科室满意度调查，护理表格完整、无涂改、无漏项、签字清楚、及时（20分）无满意度调查扣5分其他一项做不到扣5分消毒隔离质量检查记录（100分）科室检查人年月日（合格≥95分）得分评价要点/分值评价标准存在问题扣分无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求做完每一项治疗或护理及时洗手或消毒（15分）未按六步洗手法洗手扣5分洗手不及时扣5分抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放臵各种治疗、注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程（30分）未注明时间扣5分超效期扣5分清洁物品与污染物品未分开放臵其他一项做不到扣5分一次性物品集中定点、分类、按有效期排列放臵，无过期，包装完好无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称、灭菌日期、有效日期、化学指示带（贴在开口处）及签名（30分）未按灭菌日期依次放臵扣5分其他一项做不到扣5分消毒液密闭保存，注明开启时间无菌物品（棉球、纱布、棉签）开启后注明日期、时间，有效期≤24小时床单位终末消毒符合要求床、床旁桌每日用消毒液擦拭特殊感染的物品（破伤风）应注明并密闭运送相关部门治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放臵有序，污染物分开放臵（25分）未密闭保存扣5分未注明开启时间扣5分其他一项做不到扣5分病区管理质量检查记录（100分）科室检查人年月日（合格≥90分）得分评价要点/分值评价标准存在问题扣分病室的陈设齐全，物品摆放以方便患者和病室美观为原则。