模板工程安全检查记录表
模板工程安全检查验收表
四层构造柱
试压砼报告单号
1161202465
项目部：
我木工班组申请拆除四层构造柱模板，请批示。
申请班组长：
年 月 日
批复意见：
砼强度达到拆模要求，同意拆除模板。
技术负责人：
年 月 日
模板工程验收表
工程名称
和县和谐阳光城九期Ⅱ标段工程
支模日期：
支模部位
65#楼四层顶梁板
序号
验收内容
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
符合规定，计算准确，手续完备有具体的砼输送安全措施
2
支撑系统
支撑设计计算书
支撑安装
计算准确，符合规定，绘制图纸按图纸进行安装
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵、横向水平支撑
立柱间距
符合设计
符合设计
符合设计
按设计要求4施工荷载来自施工荷载材料堆放
100kg/m2
不集中堆放、不超载
5
模板存放
大模板存放
模板堆放
有可靠的安全措施，70°角斜放不超高堆放，摆放整齐
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
专业监护
执行申请审批手续
有砼强度报告，执行审批手续
7
运输道路
运送道路
满足宽度，使用荷载要求，铺设牢固
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业护护
按方案和规定进行防护
有可靠的隔离措施5cm厚板
验收签字
搭设负责人：安全负责人：
验
收
结
论
经检查符合设计要求
技术负责人：
年月日
模板工程日常巡检记录
模板工程日常巡检记录日期：[日期]地点：[地点]巡检人员：[巡检人员]记录人员：[记录人员]1. 巡检内容：1.1 模板表面状况检查模板表面是否平整，无明显破损、脱落等情况。
如发现问题，请记录并及时进行修复。
1.2 模板结构检查模板结构是否牢固，连接件是否完好，无松动现象。
如发现问题，请记录并及时进行修复。
1.3 支撑体系检查支撑体系的稳定性，支撑点是否牢固，无移动、倾斜等现象。
如发现问题，请记录并及时进行修复。
1.4 模板预埋件检查模板预埋件的准确度和固定情况。
确认预埋件位置是否准确，是否完整，无松动、移位等情况。
1.5 环境要求检查施工环境是否达到要求，包括温度、湿度等。
确保施工环境符合模板使用要求。
2. 巡检结果：2.1 模板表面状况记录模板表面的状况，包括平整、破损、脱落等情况。
2.2 模板结构记录模板结构的稳定性，连接件是否存在松动现象。
2.3 支撑体系记录支撑体系的稳定性，支撑点是否移动、倾斜。
2.4 模板预埋件记录模板预埋件的准确度和固定情况，包括位置准确性、是否松动等情况。
2.5 环境要求记录施工环境的温湿度是否符合模板使用要求。
3. 处理措施：根据巡检结果，及时采取相应的处理措施，确保模板工程的质量和安全。
3.1 模板表面状况处理对于破损、脱落等情况，及时修复或更换受损的模板材料。
3.2 模板结构处理对于连接件松动的情况，进行必要的紧固和固定处理。
3.3 支撑体系处理对于支撑体系移动、倾斜的情况，进行必要的调整和加固处理。
3.4 模板预埋件处理对于预埋件松动或移位的情况，进行必要的固定和修复处理。
4. 备注：记录巡检过程中的其他情况和需要特别关注的事项。
5. 签名：巡检人员：__________________日期：__________________记录人员：__________________日期：__________________以上为模板工程日常巡检记录，根据实际情况进行调整和完善。
高大模板支撑危大工程巡视检查记录表
高大模板支撑危大工程巡视检查记录表
危大工程巡视检查记录表
工程名称：A.0.18－2—危大工程名称
巡视检查情况：
1.资料检查
①专项施工方案已经施工单位技术负责人审核，经XXX 工程师审查。
②经专家论证，专家论证审查意见已回复并经专家组组长签字确认。
③模板支架变形监测记录符合方案要求。
④材料质保资料齐全，钢管、扣件、可调支托有复检报告。
2.现场检查
①支架基础：基础坚实平整，承载力符合方案要求。
立
杆底部设置底座或垫板，且按要求设置纵横向扫地杆。
支架设在楼面结构上时，进行楼面承载力验算，或在结构下部进行加固。
②支架构造：立杆、水平杆、剪刀撑等的设置符合162-2008中第6.1.9条、第6.2.4条之要求。
③支架稳定：混凝土浇筑过程中对支架的基础沉降、架
体变形等采取监测措施。
④杆件连接：扣件式钢管立杆采用对接扣件接长，对接
扣件的布置位置符合要求。
⑤施工荷载：荷载堆放均匀、施工荷载未超过设计荷载、混凝土浇筑过程对混凝土堆积高度有效控制。
⑥其它：无
发现问题及处理情况：无
巡查人员（签字）：
年月日
注：1.本表用于现场监理人员对危险性较大分部分项的专项巡视检查。
2.本表一式一份，项目监理机构留存。
3.依据标准：《建筑施工安全检查标准》59-2011、《建筑施工模板安全技术规程》162-2008、《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB-2015.。
定期安全检查记录表【范本模板】
专项安全检查记录表
检查类型：每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型:每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型:每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型：每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型：每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型：每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型：每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型：每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型：每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型：每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型:每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型:每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型：每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型：每周六定期检查表1
专项安全检查记录表
检查类型:每周六定期检查表1。
模板支撑检查验收记录表
模板支撑检查验收记录表工程名称：XXX组团25-28号楼、商业及地下车库施工单位：XXX（集团）有限公司序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 有专项安全施工组织设计并经上级审批 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员：项目经理、技术负责人、施工员、安全员、搭设班组负责人监理单位意见：监理签字重庆市建设工程施工安全管理总站监制以下是XXX组团25-28号楼、商业及地下车库的模板工程检查验收记录表，施工单位为重庆晋阳建设工程（集团）有限公司。
序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 经上级审批的专项安全施工组织设计 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质是否与经审核审批的专项方案相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
安全、环保检查记录表【范本模板】
（4）洞内排水畅通，材料堆码整齐，道路畅通无积水.
(5）拱墙混凝土衬砌外观质量良好.
（6)斜井提升机经鉴定验收,防溜措施有效，信号联络指挥正确。(不符合安全规定扣10分）
7。桥梁 施工
（1）深水桩基、水上运输、水上作业平台安全防护符合安全设计要求.（安全防护不规范扣10分)
不良行为业主通报
发生安全质量不良行为受到业主通报视其严重程度扣30－50分
说明：
1、检查人员应严格按表内所列项目逐条查对，每个工地填写1份。
2、表内所列项目有扣分标准的检查人员应据实检查,不符合要求的按标准扣分。
3、表内项目未列扣分标准的，检查人员视实际检查情况，不符合项扣1～5分。
4、检查表扣分汇总应将业主检查评比通报加分的分数扣除（单独反映）。
9。安全奖惩
有奖惩制度及安全与经济挂钩制度，并落实.
10。 交通 安全
(1）司助人员证、照齐全，符合规定，认真执行（交规）.
(2)车辆管理制度健全并落实，资料齐备。
（3)车况良好，无带病运行。
11.内业资料
安全、质量及有关台帐清楚，资料齐全。（资料不规范扣10分）
三
工
程
质
量
管
理
内业资料、施工现场
(1）创优目标明确、措施落实、有成效。
5、检查结束后每个工地的检查表交安质部汇总。
检 查 人：日期： 年 月 日
项目负责人：日期： 年 月 日
(4）按规定检修和保养，保持设备完好状态。
（5）大临设施按规定经鉴定检验使用。（未鉴定扣10分)
4。防火 防爆
（1）爆破器材管理制度键全，易燃易爆处所按规定配齐防火防爆、避雷等防护设施并保持良好状.（不规范扣10分）
施工安全检查记录表【范本模板】
各级责任状,是否缺少
安全生产费用使用计划、使用台账是否制定
安全措施
安全例会安全培训是否缺少,内容是否完善
重大危险源、是否查找建档或树立告牌，重大危险源是否制定应急预案并进行演练
有关意见和建议：
建设单位检查人(签字）:检查时间：
武嘉高速连接线工程施工安全检查考核表
被检查单位：江夏路桥工程总公司武嘉高速连接线第一合同段检查时间：年月日
考核项目
考核内容
是
(√）
否
(×)
检查意见
安全组织机构制度建立
安全保证体系是否健全是否及时更新，安全生产领导小组是否缺少或未及时更新
项目部主要管理人员是否持安全B类证书，专职安全管理人员是否在岗
施工现场安全检查记录表
编号：
项目名称
建设单位
建设单位联系人
联系电话
施工单位
监理单位
序号
检查类别
检查项目序号
检查项目
检查意见
一
安全生产
保证体系
1
建立健全安全生产责任制。
2
建立符合项目工程特点的安全生产管理制度、操作规程。
3
有健全的项目安全管理组织机构，配备符合需要的专职安全管理人员。
二
人员考核与持证情况
9
对施工现场重大危险源进行分析，并根据工程进展情况进行有效监控和安全保障。
10
认真进行层层安全技术交底，履行签字手续，并保存书面记录。
五
安全培训教育
11
项目经理部能及时组织学习、贯彻国家、建设单位有关安全工作要求。
模板工程及支撑体系检查表
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
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混 凝 土
强 度
模板拆除前应有混凝土强度报告
混凝土强度未达规定不可提前拆模
9
运输道路
在模板上运输混凝土应走道垫板
走道垫板应稳定牢固
10
作业环境
作业面孔洞及临边有防护措施
垂直作业上下应有隔离防护措施
模板工程安全检查记录表
序
号
检查项目
技术要求
验收标准
1
保证项目
施工方案
模板工程施工方案或施工方案审批根据混凝土输送方法制混凝土模板的支撑系统的设计计算
支撑系统符合设计要求
3
立柱稳定
支撑模板的立柱材料符合设计要求
立柱底部应有垫板
应按规定设置纵横向支撑
立柱间距应符合规定
4
施工荷载
模板上施工荷载不能超过规定
模板上堆料应均匀
5
模板存放
大模板存放应有防倾措施
各种模板存放整齐符合安全要求
6
支拆模板
2m以上高处作业立足应可靠
拆除区域应设置警线且有监护人
模板拆除干净，无悬空模板
7
一般项目
模板验收
模板拆除前应拆除申请批准后六天拆除
模板工程验收手续应齐全
验收单元应有量化验收内容
支拆模板应进行安全技术交底