核心制度执行情况检查记录
医疗核心制度执行情况检查记录
医疗核心制度执行情况检查记录日期：20XX年XX月XX日检查人员：XXX一、背景介绍随着我国医疗事业的不断发展，为了规范医疗行为、提高医疗质量，我国相继出台了一系列医疗核心制度。
为了了解这些制度的执行情况，本次检查针对我市综合医院进行。
二、检查内容及结果1.医院管理制度（1）检查了医院的《规章制度手册》，发现该手册的制定时间较早，部分内容已过时，需要根据最新的相关法律法规进行更新。
（2）医院的岗位职责分工明确，但在部分科室中存在职责交叉的情况，需要加强细化分工，并建立科室间的协作机制。
2.医疗安全管理制度（1）检查了医院的病历管理制度，发现病历书写不规范的情况较为普遍，存在缺少必填项、书写不清以及修改痕迹不明确等问题，建议加强对医务人员的病历书写培训和监督。
（2）医院的医疗设备操作规程完善，设备使用人员都具备相应的操作证书，设备的维修保养工作也得到有效实施。
3.医疗质量管理制度（1）检查了医院的不良事件报告制度，发现虽然每个科室都有专门负责不良事件报告的人员，但不同科室之间的报告协作较少，应加强科室间的协作和信息共享。
（2）医院的医疗质量评价指标体系较为完善，能够定期对医务人员进行评价，但对评价结果的反馈和整改措施的落实还需加强。
4.医患关系管理制度（1）医院的医患沟通档案制度健全，各科室都有相关沟通档案，但部分医务人员对沟通档案的填写重要性认识不足，应加强培训和宣传。
（2）医院的患者投诉处理制度得到有效执行，对涉及的医务人员进行了相应的整改和处理，但对投诉的情况统计和分析还需加强。
5.医疗费用管理制度（1）医院的医疗处方书写规范，医务人员填写时尽量使用通用名，但药品的数量和用法用量等信息填写较为简略，建议加强规范指导。
（2）医院的医疗费用结算制度健全，医务人员对患者费用的收取和结算工作得到有效管理和监督。
三、存在问题及改进措施1.医院的规章制度手册需要进行更新，确保与最新的相关法律法规保持一致。
核心制度执行情况检查记录
疑难病例讨论制度
10分
检查疑难病例讨论本
每缺一级医师参加每例扣1分，讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分
危重患者抢救制度
10分
检查危重病人抢救记录本，内容包括病情小结（主要临床表现、主要诊疗）、抢救经过（主要抢救措施、转归）、组织抢救者资质、组织者签名、眉栏填写。
死亡病例讨论制度
10分
检查死亡病例讨论本，包括记录内容、三级医师发言、死亡原因、讨论小结
记录内容一处缺陷扣0.5分，缺一级医师发言扣1分，无死亡原因不得分，无小结不得分，无主持人签名不得分，眉栏填写一处缺陷扣0.1分
交接班制度
20分
检查交班本
1、治疗组交班（8分）
①内容完整、确切（4分）
②交班者签名（2分）
②一处缺陷扣0.5分
③一处未签名扣0.2分
3、一处缺陷扣0.1分
查房制度
10分
抽查科室2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况。
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分
护理安全核心制度专项检查记录表
医院名称检查时间检查人员
检查项目
主要内容及要点
分值
存在问题
1.依法执业
护士执业持证率100%，无超范围执业；
10分
2.护理各项查对制度
2.1有医嘱执行制度、查对制度、身份识别制度；
2.2在标本采集、给药、输血或血制品时操作前、中、后严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份
2.3住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定
5分
5分
5分
3.分级护理制度
3.1有分级护理制度并落实
3.2实记录客观、真实、有动态连续性。
2分
2分
1分
4.交接班制度
有交接班制度并落实，护理交接班重点突出，连续动态，制度执行规范。
30分
10.监督检查
科室、职能部门对以上核心内容有检查、分析、改进
10分
8.6对相关应急预案有培训及演练，有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和演练记录。
10分
9.疫情防控管理
9.1发热门诊、预检入口管理规范
9.2开展疫情知识相关培训等
9.3疫情下弹性人员调配机制，良性运作
9.4有探视陪护制度及执行规范，管理规范符合省市级标准
9.5工作人员健康监测、核酸应检尽检管理相关要求
6.2对不良事件的处置及应急及时、准备。定期召开安全警示会议。
5分
7.毒麻药品管理
7.1麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的存放、使用、记录等有相关管理规定。
7.2定点分开放置、标识清楚，麻醉药品专柜放置，双人双锁管理。
执行规章制度检查记录
执行规章制度检查记录日期：2021年10月15日地点：XX公司办公室参与人员：公司领导、部门负责人、员工代表一、检查目的为了确保公司各项规章制度的严格执行，提高员工执行规章制度的意识，保证公司的稳定发展，特对公司规章制度进行全面检查。
二、检查内容1. 公司章程和组织机构设置是否符合公司发展需要2. 行政管理制度、薪酬制度、绩效评估制度是否规范3. 工作流程、流程文件、工作职责清晰明确4. 安全生产、环保、劳动安全等制度是否健全5. 公司内部沟通机制、问题反馈机制是否健全6. 公司员工行为规范、纪律处分和奖励制度是否完善三、检查过程1. 公司章程和组织机构设置公司领导介绍了公司章程和组织机构设置情况，查看了相关文件，确认符合公司发展需要。
2. 行政管理制度、薪酬制度、绩效评估制度财务部门介绍了公司的行政管理制度、薪酬制度、绩效评估制度，查看了相关文件，确认规范。
3. 工作流程、流程文件、工作职责各部门负责人介绍了各自部门的工作流程、流程文件和工作职责，确认清晰明确。
4. 安全生产、环保、劳动安全等制度安全部门介绍了公司的安全生产、环保、劳动安全等制度，检查了相关文件，确认健全。
5. 公司内部沟通机制、问题反馈机制人力资源部门介绍了公司的内部沟通机制、问题反馈机制，检查了员工反馈情况，确认健全有效。
6. 公司员工行为规范、纪律处分和奖励制度人力资源部门介绍了公司的员工行为规范、纪律处分和奖励制度，检查了相关文件，确认完善。
四、检查结果经过全面检查，公司的规章制度基本健全，各项制度得到了有效执行。
但也发现了一些问题，如一些员工对部分制度不够了解，导致执行不到位；部分部门之间沟通不畅，影响工作效率。
建议加强对员工的培训和宣传，加强部门之间的沟通合作，提高执行规章制度的意识。
五、整改措施1. 对员工进行规章制度培训，提高员工的执行意识。
2. 加强部门间的沟通合作，建立定期沟通机制，解决问题及时。
3. 对发现问题的部门进行整改，并建立监督机制，确保问题不再发生。
医疗核心制度督导检查与整改措施
医疗核心制度督导检查与整改措施为了加强医疗质量，规范医疗行为，防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我国各级医疗机构都在积极开展医疗安全自查活动。
本文以某医院为例，探讨医疗核心制度督导检查与整改措施。
一、医疗核心制度执行情况1. 手术安全核查制度：该院高度重视手术安全核查制度，实施到位。
手术前，医护人员严格按照规定进行术前讨论、术前访视，确保患者知情同意。
手术中，医护人员认真执行三方四核对制度，确保手术安全。
2. 转科、转院流程：该院有明确的转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊。
对涉及到多科病人能实行首诊负责制，确保患者得到连续、有效的医疗服务。
3. 三级医师查房制度：该院实行三级医师查房制度，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范。
4. 科间、院内会诊制度：该院科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织。
5. 危重病抢救制度：该院危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行五定”。
6. 值班人员在岗情况：该院值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况。
7. 交接班制度：该院交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解。
二、督导检查中发现的问题1. 部分医护人员对医疗核心制度的认识不足，执行力度不够。
2. 部分病历记录不规范，缺乏完整性、准确性。
3. 部分医护人员对急救设备操作不熟悉，急救技能培训不足。
4. 部分科室之间沟通不畅，影响患者治疗效果。
5. 部分医护人员对患者隐私保护意识不强，存在泄露患者信息的风险。
三、整改措施1. 加强培训：医院应定期组织医护人员学习医疗核心制度，提高医护人员对医疗核心制度的认识和执行力度。
2. 规范病历记录：医院应制定病历记录规范，加强对医护人员病历记录的监督检查，确保病历记录的完整性、准确性。
护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况督导检查及记录表
项目
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
制度职责常规规程
（10分）
制度、职责、常规等相关文件及时修订，有修订标识
2
查看相关资料
无资料不得分，资料不全1项扣0.5分
修订部分均遵循相关法律、法规和规章，修订的制度、职责、常规等相关文件科学严谨
无资料不得分，资料不全扣0.5分
有护理管理培训计划，定期开展护理管理制度的培训与考核
2
有护理核心制度的培训与考核
2
有护理常规的培训与考核
2
有临床护理操作技术规范的培训与考核
2
有专科护理技术操作规范的培训与考核
2
有对岗位职责的培训与考核
2
制度常规规程
掌握（25分）
护理管理人员知晓修订规定与程序
2考核护士长1名和护士源自名2有分级护理制度、护理查对制度、护理交接班制度、患者身份识别制度、危重患者抢救护理管理制度等核心制度
3
有临床护理实践指南、护理常规、临床护理操作技术规范、专科护理技术操作规范
3
培训考核（15分）
有修订后的相关制度的培训与考核
3
查看相关资料:培训记录（课件、签到表）、考核资料（考试试卷、成绩）、培训效果有评价与改进资料
10
6
制度常规规程落实（50分）
按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度修订
10
查看落实情况资料并现场查看2名患者
无资料不得分，资料不全扣4分；
1人1项未落实扣2分
修订后的制度、职责、常规严格落实
10
护理常规、临床护理操作技术规范、专科护理技术操作规范
药房质量管理检查记录
药品与仓库地面、墙、顶之间应有相应的距离或隔离措施。药品堆垛应留有一定的距离。药品与墙、屋顶（屋梁）的间距不小于30厘米，离发热体不少于30厘米。
药房、药库的药品与地面之间应有垫板，垫板高度不低于10厘米。
药剂人员应凭执业医师的处方或医嘱调配药品。调配人员对处方所列药品不得擅自更改或代用。
不合格药品的确认、报告、报损、销毁应有完善的手续或记录。
对在库药品应根据流转情况定期进行养护和检查，
医院应当为其就诊患者提供咨询服务，指导患者安全、合理用药。
药品养护人员，应经常对药房、药库进行巡查。每日应上、下午各一次定时对库房的温、湿度进行记录。温、湿度超出规定范围，应及时采取调控措施，并予以记录。
药房、药库应有避光，通风设施。
药房、药库应有调节温、湿度设备。
药房、药库应有防尘、防潮、防霉、防污染以及防虫、防鼠等设备。
药剂科购进药品，必须建立供应商档案，签定供货合同
药房、药库应有符合安全用电要求的照明设备。
验收进口药品必须按照《进口药品管理办法》的规定索取加盖销售企业质量管理部门公章的《进口药品通关单》复印件或口岸药检所同一批号的《药品检验报告书》复印件；
。严格按照国家有关药品不良反应报告制度的规定或医院相关制度，注意收集本医院使用药品的不良反应情况。发现不良反应情况应按规定上报有关部门。
三、本月科室质量安全管理存在的主要问题及整改措施
一、医疗核心制度制度执行情况
核心医疗制度
优
良
差
核心医疗制度
优
良
差
药品质量管理办法
抗菌药物临床应用管理
最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
10
死亡病例讨论制度/死亡病例讨论记录本
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。
执行较好，讨论记录规范。
11
查对制度
执行到位
执行到位
12
手术安全核查制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
科室：签收：检查日期:2017.5。9检查者：
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项医疗质量安全核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况.
知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项.
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
执行较好
16
病历管理制度
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范;病历的归档管理符合要求。
执行较好
17
抗菌药物分级管理制度
（1）提问医师,各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。
（2）抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。
手术安全核查表能及时签名.
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查.
执行较好,各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作.
14
新技术、新项目准入制度/新技术新项目活动记录本
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术前讨论制度
10分
检查术后运行病历2份。
无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分
死亡病例讨论制度
10分
检查死亡病例讨论本，包括记录内容、三级医师发言、死亡原因、讨论小结
记录内容一处缺陷扣0.5分，缺一级医师发言扣1分，无死亡原因不得分，无小结不得分，无主持人签名不得分，眉栏填写一处缺陷扣0.1分
交接班制度
20分
检查交班本
1、治疗组交班（8分）
①内容完整、确切（4分）
②交班者签名（2分）
核心制度执行情况检查记录
（ 年第 季度）
科室： 检查日期： 年 月 日 得分：
检查项目
分值
主要检查内容
扣分标准
扣分
核心制度知晓情况
20分
抽查科室的主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分
首诊负责制
②一处缺陷扣0.5分
③一处未签名扣0.2分
3、一处缺陷扣0.1分
10分
抽查科室的2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;在急诊内科、外科检查时抽查2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分；首诊负责制不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分
查房制度
10分
抽查科室2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况。
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分
疑难病例讨论制度
10分
检查疑难病例讨论本
每缺一级医师参加每例扣1分，讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分
危重患者抢救制度
10分
检查危重病人抢救记录本，内容包括病情小结（主要临床表现、主要诊疗）、抢救经过（主要抢救措施、转归）、组织抢救者资质、组织者签名、眉栏填写。
③新病人、危重病人、手术等病人标示（2分）
2、值班记录（白、夜班）（10分）
①内容完整、确切（4分）
②交班内容值班有应答（4分）
③值班者签名（2分）
3、眉栏填写完整（2分）
1、治疗组交班
①内容一处缺陷扣0.5分
②一处未签名扣0.1分
③一处未标示扣0.1分
2、值班记录（白、夜班）
①内容一处缺陷扣0.5分