内科学 循环系统病案分析
循环系统病例分析 修改(含答案)
01病例摘要：女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。
患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。
近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。
偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。
既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。
查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。
分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。
其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。
（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。
○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。
○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。
（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。
2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病3.进一步检查（1）心电图（2）超声心动图（3）心脏X线检查、眼底检查（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮（5）腹部B超或CT4.治疗原则（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。
内科学 病案讨论 循环系统
1 [提示] 姜××，男，70岁，2000年2月4日入院。
主诉反复心前区疼痛13年，加重1天。
现病史病人于13年前突发心前区疼痛，为持续性闷痛，阵发性加重，持续数小时，在某医院诊断为“急性前壁心肌梗死”，经治疗一个月好转出院。
此后间歇出现心前区疼痛，长期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。
于入院前一天，洗澡后出现心前区疼痛，向左肩背部放散，伴恶心、呕吐一次。
急诊检测，心电图显示阵发性室性心动过速（图32），积极治疗病情好转后入院。
病来无晕厥，无气短及浮肿。
体格检查神志清楚，呼吸平稳，血压140/80mmHg，口唇无发绀，双肺无啰音，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无浮肿。
辅助检查心电图见图33。
问题1 在急诊室病人出现室性心动过速是否需要治疗？当时医生如何抢救最为合理？解说需要积极抢救治疗。
因为对于室性心动过速的治疗一般遵循的原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室性心动过速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室性心动过速也应考虑治疗。
该病人为一冠心病，陈旧性心肌梗死患者，即使出现非持续性室性心动过速，也应立即处理。
对于室性心动过速病人的处理原则是如无显著的血液动力学障碍，首先给予药物治疗，如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应迅速行直流电复律。
该病人当时出现明显的心绞痛症状，因此，最合理的处理是立即直流电复律，同时给予利多卡因静脉滴注。
问题2 该病人13年前“急性前壁心肌梗死”之诊断是否成立？目前诊断是什么？进一步还可以做什么检查证实？解说该病人为一70岁老年男性，13年前发病时57岁，发作当时心前区持续性闷痛，虽然现已没有当时心电图及心肌酶谱资料，但本次发病入院后心电图（图33）V1～4有病理性Q波，I、aVL及V4～6ST段下移0.1～0.2mv，T波倒置。
循环系统病例分析-修改(含答案)
,
高血压病 5 年 , 最高血压达 155/100mmHg,现血压控制在正常范围，具体
用药不详 ，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父 62 岁死于急性心肌梗死。
查体： T36.5 ℃ ,P82 次/ 分， R19 次/ 分， BP90/60mmH，g 神志清，巩膜无
黄染， 睑结膜无苍白， 口唇无紫绀， 双肺底可闻及细湿罗音， 心界不大，
心率 82 次 / 分，律不齐，可闻及早搏 3～5 次/ 分，心音稍低，未闻及杂
音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图 V1-5 导联 ST 段弓背向上抬高 0.5 ～0.7mV, 有 R on T
室性早搏， CK 152 IU/L ， CK-MB 8 IU/L, 肌钙蛋白 T0.11ng/ml( 正常值
＜ 0.05ng/ml ）。
分析步骤： 1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是： 1）、冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心脏不大 室性早搏 心功能Ⅱ级
2）、心脏骤停心肺复苏术后 3）、 高血压病 2 级 极高危组 其诊断依据是： （ 1） 急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。 （ 2） 突然抽搐，意识丧失。 （ 3） 双肺底细湿罗音，心音低。 （ 4） 辅助检查：心电图心电图 V1-5 导联 ST 段弓背向上抬高 , 室性早搏， 肌钙蛋白 T 升高。 2. 鉴别诊断 （ 1） 心绞痛 （ 2） 急性心包炎 （ 3） 急性肺动脉栓塞 （ 4） 急腹症 （ 5） 主动脉夹层 3. 进一步检查 （ 1） 动态观察心电图。 （ 2） 动态观察血清心肌酶。 （ 3） 血气分析，电解质。凝血功能检查。 （ 4） 血脂，生化检查。 （ 5） 超声心动图、腹部 B 超。 4. 治疗原则 （ 1） 一般治疗：休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。
循环系统病例分析文档
• 3.What is your differential diagnosis？ • 1)Acute myocadial infarction • 2) Intercostal neuralgia（肋间神经痛） • 3) cholecystalgia(胆绞痛)
• 4. If your diagnosis are right,what's your further examination??
中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解 +ST段弓背抬高=心肌梗死
V1～V6广泛前壁心梗
V3～V5局限前壁心梗 梗
Ⅰ、aVL 高侧壁心梗 侧壁心梗
V1～V3前间壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心
V5～V6、Ⅰ、aVL 前
（六）心脏瓣膜病
主要瓣膜杂音
病名
出现时期
二狭
舒张期
主闭
舒张期
二闭
收缩期
T 36.7ºC,P 68bpm,R 17bpm,BP 150/90mmHg.The patient is in Full development, good nutritional ,he is consciousness and clear speech , and cooperation to examination. Normal breath sound. No abnormal rales are heard. The heart rhythm is regular, heart rate is 72 bpm, no murmurs, The cordis sound is abated（减弱）. His abdomen is soft , he has no tenderness and rebound tenderness, liver and spleen are not palpable.
循环系统习题-病例分析
循环系统疾病习题-病例分析
1、男，40岁。
患高血压2年，未予系统检查和治疗。
因情绪激动出现头痛、头晕、呕吐、气促1小时急诊入院。
查体：血压240／130mmHg，脉搏124次／分。
双下肺可闻及湿性罗音。
心界向左下扩大，心率130次／分，心律不齐，心音强弱不等。
根据以上病例回答：
（1）初步诊断及其依据；
（2）诊断和治疗的具体方案。
2、男，54岁。
突发胸骨后闷痛伴气促1小时。
既往有高血压病和高脂血症病史，血压最高达170／110mrnHg。
检查：血压160／100mrnHg，呼吸36次／分，强迫端坐位，面色灰白，口唇发绀，大汗，两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心率每分钟120次左右，律不齐，有频发早搏，4～6次／分，心尖区第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。
心电图示：频发室性早搏，V1~V5导联ST段弓背向上抬高，与T波融合成单相曲线。
根据以上病例回答：
（1）完整诊断及其依据；
（2）目前治疗原则及具体措施。
循环系统病例分析
病例分析3
• Q： – 1、写出该患者的诊断 – 2、提出主要的护理诊断 – 3、制定完整的护理措施
病例分析4
患者，孙××，男性，65岁。2小时前因上腹部阵 发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕 厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。 体检：T 37.9℃,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。 心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。 实验室检查：WBC 11.9×109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心电图：V1～V5导联ST段明显抬 高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。
病例分析1
• 患者，女，69岁，农民 • 心悸，胸闷8年，下肢浮肿2年，加重伴尿少3天 • 患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明 显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2 年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸Bp正常，脉搏110bpm，呼吸喘促，口 唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向 左右增大，心率120次／分，律不齐，心尖区闻Ⅲ 级吹风样SM及隆隆样DM，向左腋下传导
病例分析3
• 男性，60岁，心前区痛一周，加重二天 • 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放 射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况 发作，每次持续 3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解， 为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可， 体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压 150-180/90- 100mmHg，无冠心病史，无药物过敏 史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。 • 查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分， Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分， 律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未 触及，下肢不肿。
循环系统疾病的常见病例分析
定期复查：监测 病情变化，及时 调整治疗方案
循环系统疾病预防
6
与控制
循环系统疾病预防措施
保持良好的生 活习惯，如合 理饮食、适量 运动、戒烟限
酒等
定期体检，早 期发现疾病
控制高血压、 高血脂、糖尿 病等危险因素
保持良好的心 理状态，避免 过度紧张和焦
虑
循环系统疾病控制策略
健康生活方式：合理饮食、适量运动、戒烟限酒、保持良好的心理状态 定期体检：早期发现疾病，及时治疗 控制危险因素：控制血压、血糖、血脂等危险因素，降低疾病风险 药物治疗：根据病情需要，合理使用药物进行治疗 健康教育：提高公众对循环系统疾病的认识，增强预防意识
高血压分类
原发性高血压：病因不明，可能与遗传、环境、生活方式等因素有关 继发性高血压：由其他疾病引起的高血压，如肾脏疾病、内分泌疾病等 临界高血压：血压介于正常和高血压之间，需要密切监测和预防
高血压急症：血压突然升高，伴有严重症状，如头痛、呕吐、心悸等，需要紧急治疗
高血压病例特点
发病率高，危害大 早期症状不明显，容易被忽视 长期高血压可能导致心脑血管疾病、肾病等并发症 治疗需要综合药物治疗、生活方式调整等多种手段
下肢动脉硬化闭 塞症的治疗方法 包括药物治疗、 手术治疗、介入 治疗等。
下肢动脉硬化闭塞症分类
症状：疼痛、麻木、发凉、皮肤苍白等 病因：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等 治疗方法：药物治疗、手术治疗、介入治疗等 预防措施：控制血压、血脂、血糖，戒烟限酒，合理饮食，适当运动等
下肢动脉硬化闭塞症病例特点
4
脑梗塞病例分析
脑梗塞定义
脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，也称为缺血性中风。 脑梗塞是由于脑部动脉阻塞，导致脑组织缺血、缺氧和代谢紊乱，进而导致神经功能障碍。 脑梗塞的症状包括肢体无力、语言障碍、面部歪斜等。 脑梗塞的治疗主要包括溶栓、抗凝、降低血压和胆固醇水平等。
循环系统疾病病案分析
循环系统疾病病案分析（一）患者男，65 岁，反复头昏头痛10 年，突起呼吸困难 1 天入院，患者出现大汗，咯粉红色泡沫痰。
体查：BP200/100mmHg, 双肺满布湿罗音和哮鸣音，心率120 次/ 分，心律绝对不齐。
请回答：①患者最可能的诊断是什么？②应采取哪些抢救措施？（二）患者，女，34岁。
因发热、咳嗽、咯血10天，加重伴心悸2天，于2005年12月20日入院。
患者于10天前开始畏寒、发热、体温38～39℃左右，伴有胃纳减退、全身不适、盗汗、头晕，曾在当地乡卫生院用青霉素等药无效。
在入院前2天突然出现心悸、尿少。
既往曾有关节酸痛及扁桃体炎反复发作史，2年前曾在当地医院诊断为“心脏病”，3周前曾患过“上感”。
体格检查：T39.2℃，P95次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。
神志清，急性病容，消瘦，面色苍白，前胸及两下肢皮肤可见散在淤点，中心呈白色。
颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音稍粗糙，未闻干湿啰音。
心浊音界向左下扩大，心率115次/分，心音强弱不等，节律不齐，心尖区可闻Ⅱ级舒张期隆隆样杂音及Ⅲ级全收缩期杂音，粗糙，向左腋下传导，胸骨左缘第3～4肋间可闻Ⅱ级舒张期叹气样杂音。
腹平软，无明显压痛，肝未触及，脾肋下2cm，质软，轻度压痛。
两下肢膝关节以下凹陷性浮肿。
脊柱、神经系统无异常发现。
实验室检查：血白细胞计数14×109/L，中性80%；血红蛋白60g/L；血小板190万/L，出凝血正常。
血沉45mm/h，抗“0”<500单位。
尿常规蛋白（+），红细胞（++）。
X线胸片示左心室扩大，肺动脉段突出；右前斜位食道吞钡可见食道压迹加深，两肺正常。
腹部平片和B超检查未见两肾和输尿管有结石。
请回答：1、本病例的完整诊断。
需要进一步做哪些检查？2、本例的心律失常存在什么危险？3、写出该病例的护理诊断与措施？4、如何进行健康指导？(三)男性，30岁，10年来阵发性心悸，每次心悸突然发作，持续半小时至3小时不等，此次发作持续半小时而来就诊。
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一、初步诊断
4分
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死（仅答“心肌梗死”得1.5分）
心功能Ⅱ级（Killip分级）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
1.老年男性，急性病程，有吸烟史。
2.情绪激动诱发胸痛，程度剧烈，持续不缓解。
在循环系统，我们学了哪些？ 掌握了哪些？
病史采集
简要病史1：男性，68岁。间断胸痛4年，加重2天门诊就诊。
一、问诊内容 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无劳累、情绪激动、感染。（2分） （2）胸痛: 具体部位、性质、程度，发作频率及持续时间，有无放射，加重或缓 解因素（与活动、体位及呼吸的关系）。（3分） （3）伴随症状：有无胸闷、心悸、大汗，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有 无发热，有无反酸、嗳气。（3分） 2.诊疗经过（2分） （1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 （2）治疗情况。 3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。（1分） （二）其他相关病史（3分） 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史： 有无高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、血脂异常 病史。有无烟酒嗜好。有无冠心病家族史。
病案分析
• 男性，74岁。发作性胸痛4天，加重5小时。 • 患者4天前步行时出现心前区疼痛，为胸骨后闷痛，无放射，持
续10分钟，休息后可自行缓解。5小时前因情绪激动再发胸痛， 程度较前剧烈，持续不缓解，无出汗，无恶心、呕吐，无心悸、 头晕，急诊入院。发病以来，精神、饮食可，睡眠较差，大小便 正常，体重无变化。既往无高血压、糖尿病病史。吸烟40年， 20-30支/日，无饮酒嗜好。 • 查体：T 36.5℃，P 66次/分，R 18次/分，BP 110/60mmHg，神 清合作。双肺底可闻及少量细湿啰音，心率66次/分，律齐，心 音低顿，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反 跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
3.双肺底可闻及少量细湿啰音，考虑心功能Ⅱ级。心音低顿。
4.心电图示：窦性心律，V1_V5导联S-T段弓背向上抬高。
三、鉴别诊断
1.心绞痛 2.肺栓塞 3.返流性食管炎
四、进一步检查
1.动态监测心电图、心肌损伤标志物
2.胸部X线。3.超声心动图
4.血电解质，肝、肾功能，血脂，凝血功能，血常规，D_二聚体。
5.冠状动脉造影。
五、治疗原则
1.卧床休息，持续心电监护，吸氧，戒烟。
2.镇痛及抗凝治疗。
3.心肌再灌注治疗（静脉溶栓或介入治疗）。
4.冠心病二级预防（抗血小板聚集、ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂、调脂
男性，53岁。间断头晕、头痛2年，加重2个月。 患者2年前晨练时感头晕、头痛，其后间断发作，无胸痛、
1.继发性高血压
2.脑血管病
四、进一步检查
1.24小时尿蛋白定量。腹部B超。
2.胸部X线片。眼底检查。
3.超声心动图。
4.血电解质，肝、肾功能，血糖，血脂。
5.头颅CT。
五、治疗原则
1.戒烟。
2.低钠盐饮食。
3.适当运动，控制体重。
4.长期药物降压治疗。
心悸、恶心、呕吐，休息后症状可自行缓解。体检测血压为 170/110mmHg，不规则服用“氨氯地平”治疗，未监测血压。近 2个月来因工作忙碌头痛加重，无晕厥，无胸闷、胸痛，为进一 步治疗入院。发病以来，食欲好，睡眠欠佳，大小便正常。既 往无糖尿病病史。吸烟30年，10支/日，母亲患高血压。 查体：T 36.8℃，P 76次/分，R 16次/分，BP 160/96mmHg。发 育正常，体型肥胖，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心 界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平 软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：尿常规：蛋白（++），红细胞0-2个/HP，白细胞 0-1个/HP。 心电图：左心室肥厚伴劳损。
简要病史2：男性，73岁。反复双下肢水肿3个月门诊就诊。 既往有“冠心病“10年。
一、问诊内容 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无劳累、感染。 （2）水肿：出现的部位、时间及程度，是否对称性，是否凹陷性，其他部 位有无水肿。加重或缓解因素（与体位变化和活动的关系）。 （3）伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无胸痛、胸 闷、心悸，有无腹胀、腹痛，有无尿量及尿色改变。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 （2）治疗情况。 3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大便及近期体重变化情况。 （二）其他相关病史 1.有无药物过敏史。 2.冠心病的诊治情况。 3.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病病史，有无高血压、肝病、肾 病及糖尿病病史。有无营养不良史。有无烟酒嗜好。有无心脏病家族史。
一、初步诊断
4分
高血压3级 很高危（仅答“高血压”得2分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
1.中年男性，隐匿起病，吸烟史。
2.头晕、头痛，最高血压170/110mmhg。
3.有高血压家族史。
4.查体：体型肥胖，血压增高。
5.心电图检查提示左心室肥厚伴劳损。
6.尿蛋白阳性提示肾损害。
三、鉴别诊断