围手术期处理
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围手术期处理
（二）特殊准备
1．营养不良： (malnutrition)予以纠正 提高耐受力（贫血、低蛋 白） 2．脑血管病： (Cerebrovascular disease)近期有脑卒 中者 择期手术应至少推迟2周， 最好6周。
3．心血管病 (cardiovasular disease) ⑴心衰：纠正后3～4周可手术 ⑵心肌梗塞：在严密监护下（6 个月以上无心绞痛发作者）可 手术。 ⑶急性心肌炎：除急症抢救手术 外不做手术。 ⑷冠心病：易心博骤停，需注意。 术中监护。
（5）胃肠道准(gastrointestinal preparation) 术前8-12h禁食，4h禁水（胃肠道 手术病人，手术前1～2日开始进流食， 必要时胃肠减压）。 手术前日或者术日清晨清洁灌肠。 （6）其它： 留置尿管：时间长，盆腔手术。术 前给予镇静剂：保证睡眠。突然发热， 月经来潮：手术必须停。
第二节：术后处理
Postoperative management
手术后期从病理生理角度看，是由组织分解 期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢， 由氮负平衡转为正平衡的过程，最后脂肪积存， 体重增加，恢复健康。
（一）常规处理
1. 术后医嘱 2. 监测 3. 静脉输液 4. 管道及引流
（一）医嘱： （二）生命体征观察：BP、P、R 1．大手术、有出血、窒息可能者：10～30分 钟测一次 2．中小手术：3～6h测一次 （三）其它： 1．保暖（注意麻醉未醒前易烫伤） 2．接好各种管 3．口腔护理、排痰、便。
外科学总论
围手术期处理
Perioperative management
济宁医学院外总教研室 刘建刚副教授
围手术期：从决定手术治疗开始，到与本
次手术有关的治疗基本结束为止的一段时 间。 术前、术中、术后。
第十章 围手术期处理
疼痛
24h内最剧烈，2～3d后明显减轻。
3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题
（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。 处理原则: 教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体的正确方法（减少切口张 力）。 必要时口服镇静、止痛类药物。 大手术后l～2天内，可用哌替啶肌肉或皮下注射(婴儿禁 用)。必要时4～6小时可重复使用。 大中手术后早期也可采用镇痛泵。
生理准备—— 适应性锻炼：大手术训练床上大小便 ；正确的咳嗽、咳
痰；戒烟2周。
输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调
及纠正贫血（一般应达到Hb100g／L）
皮肤准备：
一般准备
胃肠道准备：
成人术前12小时禁食，4小时禁饮；
必要时胃肠减压
幽门梗阻患者术前3天每晚用NS洗胃并行胃肠减压
胰岛素的用法与用量：
• 应用长效或口服降糖药者，术前均改为普通胰岛素，每4～6 小时1次。 • 术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨 胰岛素用量的1/3～2/3作皮下注射。 • 术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入 胰岛素。 • 术后据尿糖（4～6小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为 ++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰岛素。如尿液 酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。
结肠或直肠手术患者的肠道准备： • 术前2~3天进流食并口服肠道制菌药物。 • 术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。
一般准备
预防感染：
符合以下条件时，预防性应用抗生素：
• 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 • 胃肠道手术 • 操作时间长、创面大的手术 • 开放性创伤难以彻底清创者 • 癌肿手术 • 涉及大血管的手术 • 需要植入人工制品的手术 • 器官移植 预防性应用抗生素的原则 • 用在细菌种植之前（麻醉前或术前2小时开始用） • 应用时间要短（术后1~2天） • 不能代替外科的基本原则
24h内最剧烈，2～3d后明显减轻。
3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题
（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。 处理原则: 教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体的正确方法（减少切口张 力）。 必要时口服镇静、止痛类药物。 大手术后l～2天内，可用哌替啶肌肉或皮下注射(婴儿禁 用)。必要时4～6小时可重复使用。 大中手术后早期也可采用镇痛泵。
生理准备—— 适应性锻炼：大手术训练床上大小便 ；正确的咳嗽、咳
痰；戒烟2周。
输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调
及纠正贫血（一般应达到Hb100g／L）
皮肤准备：
一般准备
胃肠道准备：
成人术前12小时禁食，4小时禁饮；
必要时胃肠减压
幽门梗阻患者术前3天每晚用NS洗胃并行胃肠减压
胰岛素的用法与用量：
• 应用长效或口服降糖药者，术前均改为普通胰岛素，每4～6 小时1次。 • 术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨 胰岛素用量的1/3～2/3作皮下注射。 • 术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入 胰岛素。 • 术后据尿糖（4～6小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为 ++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰岛素。如尿液 酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。
结肠或直肠手术患者的肠道准备： • 术前2~3天进流食并口服肠道制菌药物。 • 术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。
一般准备
预防感染：
符合以下条件时，预防性应用抗生素：
• 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 • 胃肠道手术 • 操作时间长、创面大的手术 • 开放性创伤难以彻底清创者 • 癌肿手术 • 涉及大血管的手术 • 需要植入人工制品的手术 • 器官移植 预防性应用抗生素的原则 • 用在细菌种植之前（麻醉前或术前2小时开始用） • 应用时间要短（术后1~2天） • 不能代替外科的基本原则
围手术期处理
处 理： A、安慰，热敷，按摩，镇静止痛，坐、立排尿。 B、导尿：导尿时液量>500ml者，留置导尿管
1～2天。
第三节 手术后并发症的防治
1、术后出血（外、内出血） 原因：止血不完善，原痉挛小动脉舒张，结扎线
脱落，凝血机制障碍。 腹腔出血：血性引流液>100ml/h 胸腔出血：胸腔血性引流液>100ml/h ，X线片见
（4）预防感染：预防性应用抗生素。八 大点：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的
手术。②肠道手术。③操作时间长、创面大的手 术。④开放、污染创面，手术时间长或清创不彻 底。⑤恶性肿瘤手术。⑥涉及大血管的手术。⑦ 植入人工制品的手术⑧器官移植术。
（5）术前一日准备：备皮，药敏试验， 定血型。术前再检查各项准备工作。
围手术期处理
广西医科大学第一临床医学院 微创外科 黄玉斌
围手术期处理定义：为取得手术治疗的最佳效果， 对接受手术治疗的病人在术前、术中和术后不同 的阶段中配合手术所必需的一系列处理。包括术 前准备、术中处理和术后处理。
第一节 手术前准备
（一）术前评估和手术时机的选择
术前评估：询问病史、体格检查和实验室、影像学 检查
按手术期限性： （1）急症手术：病情急、危；最短时间作准备； 如外伤性胃肠破裂、急性阑尾炎穿孔、严重创伤等
（2）择期手术：选择手术的时机;如甲状腺腺瘤、疝等。
（3）限期手术：时间可选择，但有限度；如恶性肿瘤。
（二）术前一般准备
1、心理准备：医务人员的准备 病人、家属的准备
2、生理准备：维护生理状态准备。
胸腔积液。 出血性休克：心率快，中心静脉压<5cmH2O，
尿量<25ml。 预防与治疗：严格止血，结扎可靠，无出血点，
1～2天。
第三节 手术后并发症的防治
1、术后出血（外、内出血） 原因：止血不完善，原痉挛小动脉舒张，结扎线
脱落，凝血机制障碍。 腹腔出血：血性引流液>100ml/h 胸腔出血：胸腔血性引流液>100ml/h ，X线片见
（4）预防感染：预防性应用抗生素。八 大点：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的
手术。②肠道手术。③操作时间长、创面大的手 术。④开放、污染创面，手术时间长或清创不彻 底。⑤恶性肿瘤手术。⑥涉及大血管的手术。⑦ 植入人工制品的手术⑧器官移植术。
（5）术前一日准备：备皮，药敏试验， 定血型。术前再检查各项准备工作。
围手术期处理
广西医科大学第一临床医学院 微创外科 黄玉斌
围手术期处理定义：为取得手术治疗的最佳效果， 对接受手术治疗的病人在术前、术中和术后不同 的阶段中配合手术所必需的一系列处理。包括术 前准备、术中处理和术后处理。
第一节 手术前准备
（一）术前评估和手术时机的选择
术前评估：询问病史、体格检查和实验室、影像学 检查
按手术期限性： （1）急症手术：病情急、危；最短时间作准备； 如外伤性胃肠破裂、急性阑尾炎穿孔、严重创伤等
（2）择期手术：选择手术的时机;如甲状腺腺瘤、疝等。
（3）限期手术：时间可选择，但有限度；如恶性肿瘤。
（二）术前一般准备
1、心理准备：医务人员的准备 病人、家属的准备
2、生理准备：维护生理状态准备。
胸腔积液。 出血性休克：心率快，中心静脉压<5cmH2O，
尿量<25ml。 预防与治疗：严格止血，结扎可靠，无出血点，
围手术期处理最新版
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术前小结(应包括以下内容)
① 术前诊断,
② 诊断依据(包括鉴别诊断)
③ 手术指征
④ 拟行手术
⑤ 术前准备
⑥ 术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)
⑦ 术后可能出现的并发症及其预防处理
⑧ 麻醉选择
⑨ 手术日期
⑩ 手术者
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签署手术知情同意书
精品课件
23
四 急诊手术术前准备
精品课件
• 防治措施：
➢手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每 个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血 。
➢术后积极预防感染，减少继发性出血。
➢术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备 。
➢再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。
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二、肺部并发症
• 病因与病理：
➢常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸 烟和患有急、慢性呼吸道感染。
保证良好的睡眠。 ②如发现病人体温升高、妇女月经来
潮，手术应延期。 ③估计手术时间长或实行盆腔手术，
应留置导尿管。 ④病人的活动性义齿、手表、戒指、
项链等应取下交给家属。
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二、 特 殊 准 备
一 贫血与营养不良
1、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等，力 求Hb达到100g/l，白蛋白30g/l。
2、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入 等，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量
3、痰液稠厚的病人，使用祛痰药物 4、有慢性炎症存在者，术前3-5天选用适宜抗生素控制感染，行超
声雾化吸入，引流排痰，低流量氧吸入 5、经常发作的哮喘病人，可服用地塞米松，以减轻支气管粘膜水
围手术期处理
凭卧，加压包扎、胃肠减压、减张缝合，
营养。
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围手术期的护理
手术前护理
[护理评估]
一般资料 性别、年龄、家族史、既往史、遗传
传史、生育史等。
健康史 现病史及伴随疾病 身体状况 营养、手术耐受性 心理状况 辅助检查 老年病人的评估
29
[护理诊断/问题] （一）焦虑/恐惧 （二）知识缺乏 （三）疼痛 （四）营养失调 （五）睡眠型态紊乱
• 11．尿潴留多由于麻醉后排尿反射未 恢复，肛管、直肠等盆底手术，以及病 人不习惯在床上排尿所致。导尿时1次 排尿不大于1000ml。
3
血钾<3 mmol/L
3
血尿素氮>18 mmol/L
3
血肌酐>267 umol/L
3
急诊
4
胸腔内
3
腹腔内
3
主动脉
313
Risk Factors for Postoprative Pulmonary Complications
• Thoracic and upper abdominal surgery • Preoperative history of chronic obstructive
21
6、术 后 疼 痛 的 护理
24－48小时后 疼痛逐渐减轻 切口疼痛相关因素： • 切口大小 • 切口部位 • 体位 • 情绪状态
止痛措施： • 采取合适体位 • 药物止痛 • 减轻焦虑
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术后处理
（四）活 动
• 原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。 活动量逐 渐增加。
• 休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制 动患者不宜早期活动
围手术期处理 （Perioperative
围手术期处理
3、心脏疾病 1）非紫绀型先天性心脏病、风心病、高血压性心脏病：心律整齐， 而无心衰趋势的，手术耐受力良好。 2）冠心病：容易发生心脏骤停，手术耐受力差。 3）急性心肌炎：手术耐受力甚差，除急诊抢救外，均应推迟手术。 4）长期低盐饮食和用利尿剂病人：术前应纠正水、电解质失调。 5）心律失常：区别对待，偶发室性期前收缩一般不需特殊处理。如 房颤伴心室率快，应用西地兰或心得安，使心率控制 在正常范围。 6）贫血病人：氧和能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输 血纠正，最好是新鲜血。 7）老年冠心病：有心动过缓心率在50次/分以下，术前应用阿托品 0· 5—1mg肌注，增加心率。 8）有心衰病史：心脏扩大，心电图有心室劳损，术前 应给 毛地黄 一类强心药。可口服地高辛0· 25mg，每日1—2次。
4、术前一日的准备 1）手术区皮肤备皮，用肥皂水清洗干净，再用酒精涂擦。 2）做好麻药试敏。 5、术前晚的准备 1）手术前夜：病人发烧、呼吸道感染、手术区皮疹或感染、 妇女月经来潮，应推迟手术日期。 2）术前晚：给镇静剂以保证充分睡眠。 6、进手术室前的准备 1）应排空膀胱，全麻病人或手术时间长的病人应留置导尿。 2）前列腺肥大留置尿管的病人应拔除尿管。 3）术前用药 安定10mg肌注。 4）全麻病人给阿托品1mg肌注，减少腺体分泌。 5）备好需带入手术室的物品如胸、腹带，IVP片等。
。
5、肝脏疾病 加强保肝疗法：给高碳水化合物、高蛋白饮食。 给维生素B、C、K等。 6、肾脏疾病 1） 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 2） 补充血容量：避免发生低血压和肾缺血。 3） 避免使用对肾有损害的药物，如磺胺类、卡那等。 4） 尽量避免应用血管收缩药来提高血压，以防减少 肾血流量。 7、糖尿病 糖尿病患者容易并发化脓性感染，影响切口愈合， 并可出现酮症酸中毒和昏迷，术前应将血糖降至 10mmol/L以下，尿糖（+～++）。 术中葡萄糖和胰岛素按5
第四章 围手术期处理
（三）手术耐受力判断
对诊断已明确，具有手术指征的病人，应对
其手术耐受力加以判断，以便对手术危险性 作出正确评估，力求降低手术风险。影响手 术耐受力的因素包括病人的年龄、全身情况、 重要脏器功能的状态、手术的大小以及麻醉、 手术创伤对机体的潜在影响等。
手术耐受力可归纳为以下两类： 耐受力良好者：全身状况良好或较好，外科疾病局 限或对全身只有轻微影响，重要脏器无器质性病变， 或虽有早期部分器质性病变，但功能处于代偿状态。 耐受力不良者：全身情况较差或很差，外科疾病已 经对全身造成明显影响，或重要脏器有器质性病变， 功能处于失代偿状态，或属于高龄老年、低龄婴幼 儿。对这些患者需作积极和细致的术前准备。
术前准备与手术分类的关系
急症手术
及时迅速、突出重点
手术
限期手术
抓紧时间、尽量充分
择期手术
充分准备
（一）尽快明确诊断
除入院时已明确诊断者外，对诊断尚未确定
者，应尽快采用一切措施明确诊断。必要时 可采用术前活检、穿刺等诊疗技术。对于手 术创伤大、切除器官将对生理和生活造成重 大影响者，应等待病理诊断明确后再拟订手 术方案。
（五）常用导管与引流物的处理
外科手术中常用的导管有鼻胃管、导尿管、 胸腔闭式引流管、气管导管、腹腔引流管、 各种造口管（胃、空肠造口管、“T”管、膀 胱、输尿管导管）、静脉导管。
术后要经常检查术中放置的引流管，观察引流 物的量、颜色并加以记录，一般情况下，如 无引流物引出，术后2～ 3天拔除。
（六）切口分类和愈合级别
（三）饮食和输液
非腹部手术 恢复饮食 腹部手术
一般在24~48小时内禁食；第3~4 日肠道功能恢复后进少量流质； 第5~6日进半流饮食；7~9日 恢复普食 视手术大小、麻醉方法和 病人反应而定
围手术期处理
始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。
摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄
糖、电解质、维生素等
持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持
五 引流物的种类及处理
常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、
乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减 压管引流、导尿管引流等
具体选择根据手术部位、病情及目的而定。 经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况
四 饮食和输液
非腹部手术
(视手术大小、麻醉方法和患者反应决定)
局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食；
蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后3～6小时可进食； 全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。 手术范围较大，全身反应明显者,2～4天后方可进食。
腹部手术
尤其是胃肠道术后，一般需禁食24～48小时。 待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开
七
疼痛 关。
各种不适的处理
与切口部位、损伤程度、切口类型、患者对疼痛的耐受度等因素有 24h内最剧烈，2～3d后明显减轻。 3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题（血肿
、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。
处理原则:
教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体的正确方法（减少切口张力）。
九 肾上腺皮质功能不全
除慢性肾上腺皮质功能不全者外，正用激素治疗或近
期内曾用激素治疗1～2周者，肾上腺皮质功能可能会有
不同程度的抑制。
术前2日开始用氢化可的松，每日100mg。 第3日即手术当天，给300mg。 术中、术后根据应激反应(低血压)情况，决定激素用量
及停药时间。
十 免疫功能缺陷
2、择期手术最好在术前1周左右，经口服或静脉提 供充分的热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织的 修复和创口的愈合，提高防御感染的能力。 二 贫血 –Hb < 70g/L ,应考虑输血 –Hb 在70-100g/L之间,应根据情况决定是否输血 –Hb >100g/L可不输血
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11
高血压
注意有无重要器官损害及合并冠心病，排除继发 性高血压。
血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。 血压过高者，术前选用合适的降压药物（如钙通 道阻滞剂或β受体阻滞剂等）控制血压，但并不 要求血压降至正常水平。 原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应 与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。
第5章
围术期处理
Management of Perioperative Period
讲授提纲
前 言
第1节 术前准备 第2节 术后处理 第3节 术后并发症的处理
2
前 言
围术期（perioperative period）
指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治 疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术 中、手术后三个阶段。
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（四）饮食和输液1 非腹部手术
(视手术大小、麻醉方法和患者反应决定)
局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食； 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后3～6小时可进食； 全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。 手术范围较大，全身反应明显者,2～4天后方可进食。
胃肠道准备：
成人术前12小时禁食，4小时禁饮； 以下情况，术前应放臵胃管： 胃肠道手术 对胃肠道干扰较大的腹部手术 特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等） 幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天 结肠或直肠手术患者应进行肠道准备： 术前3天进流食、 口服肠道制菌药物， 术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。
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术前小结(应包括以下内容)
① 术前诊断, ② 诊断依据(包括鉴别诊断) ③ 手术指征 ④ 拟行手术 ⑤ 术前准备
⑥ 术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)
⑦ 术后可能出现的并发症及其预防处理 ⑧ 麻醉选择 ⑨ 手术日期 ⑩ 手术者
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第2节
术后处理
术后处理（postoperative management）
围术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。
高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高 治疗效果有重要意义。
3
围术期处理包括以下内容：
体质与精神的准备 手术方案的选择 特殊情况的处理 术中的监护 术后并发症的预防与处理
19ห้องสมุดไป่ตู้
艾滋病患者：
老年患者
由于脏器衰老、伴随病增多，术前准备
应更加广泛、充分、全面、细致，尤其 是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。
合理应用抗生素预治感染；围术期用药
要考虑到老年特点。
营养不良及水和电解质平衡失常的补充
量尽可能计算精确，注意静脉输液不要
过量。
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妊娠患者
应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。
据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾
功能损害分为轻、中、重三类。
轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般
能较好地耐受手术；
重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相
当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地 改善肾功能。
16
糖尿病
控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。 有污染的手术，术前使用抗生素。 大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.6～
许多情况会引起免疫功能缺陷：各种感染.营养不良.恶性肿
瘤.结缔组织病.衰老.内分泌系统疾病.长期使用肾上腺皮质 激素.某些抗生素.抗肿瘤药物.放疗以及外科手术等
术前应进行必要的治疗：加强营养，纠正贫血，预防性应用
抗生素，免疫补偿治疗。
艾滋病（AIDS）
是一种以T淋巴细胞免疫功能受损为特征的病毒性传染病。 免疫补偿应以增强细胞免疫功能为主。 同时应加强患者的隔离和消毒措施，防止传染。 可根据CD4+T淋巴细胞计数决定是否手术: 大于500/μl, 积极地给予手术治疗 200-500/μl之间,可行中等手术,术后抗菌治疗 小于200/μl的患者, 以保守治疗为主
7
预防感染：
采取措施、提高患者的体质； 及时处理已发现的感染灶； 禁止罹患感染者与患者接触； 手术中严格遵循无菌技术原则； 符合以下条件时，预防性应用抗生素： 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创面大的手术 开放性创伤难以彻底清创 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 8 器官移植术
9
其他：
手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）； 手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定 剂保证患者睡眠； 发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来 潮－延期手术； 估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需 臵导尿管；
如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。
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（二）特殊准备
应密切注意并采取积极措施防治可能会出现的流产或早产。
如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。 如情况允许，术前查体尽可能全面（特别是心.肾.肺和肝等）。
需要禁食者从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证
胎儿的正常发育。 确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽可能小.加强保护。
必须用药时，尽量避免使用对孕妇.胎儿影响较大的药物。
术前准备 术中保障 术后处理
4
第1节
术前准备
术前准备（preoperative
preparation）指针对患者的 术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取 相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备 和机体条件，以便更安全地耐受手术。
手术种类（按照其期限性，可分为三类）
急症手术（emergency operation） 限期手术（confine operation）
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（三）活动和起床
患者术后，原则上应该早期活动(特殊情
况例外)。 活动量据患者的耐受程度，逐步增加。 患者清醒.麻醉消失,尽早鼓励和协助患 者在床上活动。 术后早期，患者活动需要医护人员给予 指导和帮助。 深呼吸.四肢主动活动及间歇翻身,有利 于促进静脉回流。 鼓励患者咳嗽.排痰。 手术后第1～3天，可酌情离床活动。
总则：母体为主，兼顾胎儿，争取母胎均平安。
如不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。
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（三）会诊和术前小结 会诊
会诊是术前准备的一个重要环节 存在以下情况下时有必要进行术前会诊：
有医学法律的重要性时 治疗意见有分歧 手术危险性极大 患者存在其他专科疾病或异常 术前的常规麻醉科会诊 患者及其家属的要求
17
肾上腺皮质功能不全
除慢性肾上腺皮质功能不全者外，正用激素治
疗或近期内曾用激素治疗1～2周者，肾上腺皮 质功能可能会有不同程度的抑制。
术前2日开始用氢化考的松，每日100mg。
第3日即手术当天，给300mg。
术中、术后根据应激反应(低血压)情况，决定
激素用量及停药时间。
18
免疫功能缺陷
25
（一）体位
患者体位应根据麻醉.患者的全身状况.术式及疾病性质等选 择，使患者感到舒适和便于活动。
（二）监护（基本监护项目有以下几个方面）
生命体征 血压.脉搏.呼吸频率及持续心电监测等。
中心静脉压 术中如有大量失血或失液,术后早期应监测。 体液平衡
中等及较大手术，术后详细记录液体出入量。 以评估体液平衡和指导补液。 止血和凝血 加强监测.及时发现。必要时,进行血常规.凝 血系列以及纤溶项目检查，明确出血的原因。 其他项目 根据不同原发病以及不同手术情况决定。
营养不良
常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高 机体与组织的抗感染能力。 择期手术 者，最好能在术前一周补充营养。
术前贫血的适度纠正
Hb
< 70g/L ,应考虑输血 Hb 在70-100g/L之间,应根据情况决定是否输 血 Hb>100g/L可不输血
引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导 尿管引流等
具体选择根据手术部位、病情及目的而定。 经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引
流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录 引流量和颜色的变化。
引流物的拔除：根据具体情况决定
30
（六）缝线拆除和切口的愈合记录
缝线的拆除时间
28
（四）饮食和输液 2 腹部手术
尤其是胃肠道术后，一般需禁食24～48小时。
待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流
质饮食逐步过渡到普通饮食。
摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电 解质、维生素等
持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持
29
（五）引流物的处理
常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管
14
肝疾病
常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。
吲哚菁绿15分钟血浆滞留率（ICGR15）评估肝储
备功能（ICGR15>40%，手术耐受力显著削弱）
肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；
经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。
积极保肝、支持治疗。
15
肾疾病
常规化验了解患者的术前肾功能状况。
注意纠正水、电解质失调。 心率失常区别对待。 急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个
月以上，良好的监护下手术。 心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。
13
呼吸功能障碍
有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功
能检查、胸部X线片、心电图等。 吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。 针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改 善肺功能。 麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。 合并感染者，控制感染后才施行手术。 急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后1～2 周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。
高血压
注意有无重要器官损害及合并冠心病，排除继发 性高血压。
血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。 血压过高者，术前选用合适的降压药物（如钙通 道阻滞剂或β受体阻滞剂等）控制血压，但并不 要求血压降至正常水平。 原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应 与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。
第5章
围术期处理
Management of Perioperative Period
讲授提纲
前 言
第1节 术前准备 第2节 术后处理 第3节 术后并发症的处理
2
前 言
围术期（perioperative period）
指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治 疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术 中、手术后三个阶段。
27
（四）饮食和输液1 非腹部手术
(视手术大小、麻醉方法和患者反应决定)
局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食； 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后3～6小时可进食； 全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。 手术范围较大，全身反应明显者,2～4天后方可进食。
胃肠道准备：
成人术前12小时禁食，4小时禁饮； 以下情况，术前应放臵胃管： 胃肠道手术 对胃肠道干扰较大的腹部手术 特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等） 幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天 结肠或直肠手术患者应进行肠道准备： 术前3天进流食、 口服肠道制菌药物， 术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。
22
术前小结(应包括以下内容)
① 术前诊断, ② 诊断依据(包括鉴别诊断) ③ 手术指征 ④ 拟行手术 ⑤ 术前准备
⑥ 术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)
⑦ 术后可能出现的并发症及其预防处理 ⑧ 麻醉选择 ⑨ 手术日期 ⑩ 手术者
23
第2节
术后处理
术后处理（postoperative management）
围术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。
高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高 治疗效果有重要意义。
3
围术期处理包括以下内容：
体质与精神的准备 手术方案的选择 特殊情况的处理 术中的监护 术后并发症的预防与处理
19ห้องสมุดไป่ตู้
艾滋病患者：
老年患者
由于脏器衰老、伴随病增多，术前准备
应更加广泛、充分、全面、细致，尤其 是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。
合理应用抗生素预治感染；围术期用药
要考虑到老年特点。
营养不良及水和电解质平衡失常的补充
量尽可能计算精确，注意静脉输液不要
过量。
20
妊娠患者
应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。
据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾
功能损害分为轻、中、重三类。
轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般
能较好地耐受手术；
重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相
当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地 改善肾功能。
16
糖尿病
控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。 有污染的手术，术前使用抗生素。 大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.6～
许多情况会引起免疫功能缺陷：各种感染.营养不良.恶性肿
瘤.结缔组织病.衰老.内分泌系统疾病.长期使用肾上腺皮质 激素.某些抗生素.抗肿瘤药物.放疗以及外科手术等
术前应进行必要的治疗：加强营养，纠正贫血，预防性应用
抗生素，免疫补偿治疗。
艾滋病（AIDS）
是一种以T淋巴细胞免疫功能受损为特征的病毒性传染病。 免疫补偿应以增强细胞免疫功能为主。 同时应加强患者的隔离和消毒措施，防止传染。 可根据CD4+T淋巴细胞计数决定是否手术: 大于500/μl, 积极地给予手术治疗 200-500/μl之间,可行中等手术,术后抗菌治疗 小于200/μl的患者, 以保守治疗为主
7
预防感染：
采取措施、提高患者的体质； 及时处理已发现的感染灶； 禁止罹患感染者与患者接触； 手术中严格遵循无菌技术原则； 符合以下条件时，预防性应用抗生素： 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创面大的手术 开放性创伤难以彻底清创 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 8 器官移植术
9
其他：
手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）； 手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定 剂保证患者睡眠； 发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来 潮－延期手术； 估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需 臵导尿管；
如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。
10
（二）特殊准备
应密切注意并采取积极措施防治可能会出现的流产或早产。
如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。 如情况允许，术前查体尽可能全面（特别是心.肾.肺和肝等）。
需要禁食者从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证
胎儿的正常发育。 确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽可能小.加强保护。
必须用药时，尽量避免使用对孕妇.胎儿影响较大的药物。
术前准备 术中保障 术后处理
4
第1节
术前准备
术前准备（preoperative
preparation）指针对患者的 术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取 相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备 和机体条件，以便更安全地耐受手术。
手术种类（按照其期限性，可分为三类）
急症手术（emergency operation） 限期手术（confine operation）
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（三）活动和起床
患者术后，原则上应该早期活动(特殊情
况例外)。 活动量据患者的耐受程度，逐步增加。 患者清醒.麻醉消失,尽早鼓励和协助患 者在床上活动。 术后早期，患者活动需要医护人员给予 指导和帮助。 深呼吸.四肢主动活动及间歇翻身,有利 于促进静脉回流。 鼓励患者咳嗽.排痰。 手术后第1～3天，可酌情离床活动。
总则：母体为主，兼顾胎儿，争取母胎均平安。
如不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。
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（三）会诊和术前小结 会诊
会诊是术前准备的一个重要环节 存在以下情况下时有必要进行术前会诊：
有医学法律的重要性时 治疗意见有分歧 手术危险性极大 患者存在其他专科疾病或异常 术前的常规麻醉科会诊 患者及其家属的要求
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肾上腺皮质功能不全
除慢性肾上腺皮质功能不全者外，正用激素治
疗或近期内曾用激素治疗1～2周者，肾上腺皮 质功能可能会有不同程度的抑制。
术前2日开始用氢化考的松，每日100mg。
第3日即手术当天，给300mg。
术中、术后根据应激反应(低血压)情况，决定
激素用量及停药时间。
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免疫功能缺陷
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（一）体位
患者体位应根据麻醉.患者的全身状况.术式及疾病性质等选 择，使患者感到舒适和便于活动。
（二）监护（基本监护项目有以下几个方面）
生命体征 血压.脉搏.呼吸频率及持续心电监测等。
中心静脉压 术中如有大量失血或失液,术后早期应监测。 体液平衡
中等及较大手术，术后详细记录液体出入量。 以评估体液平衡和指导补液。 止血和凝血 加强监测.及时发现。必要时,进行血常规.凝 血系列以及纤溶项目检查，明确出血的原因。 其他项目 根据不同原发病以及不同手术情况决定。
营养不良
常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高 机体与组织的抗感染能力。 择期手术 者，最好能在术前一周补充营养。
术前贫血的适度纠正
Hb
< 70g/L ,应考虑输血 Hb 在70-100g/L之间,应根据情况决定是否输 血 Hb>100g/L可不输血
引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导 尿管引流等
具体选择根据手术部位、病情及目的而定。 经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引
流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录 引流量和颜色的变化。
引流物的拔除：根据具体情况决定
30
（六）缝线拆除和切口的愈合记录
缝线的拆除时间
28
（四）饮食和输液 2 腹部手术
尤其是胃肠道术后，一般需禁食24～48小时。
待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流
质饮食逐步过渡到普通饮食。
摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电 解质、维生素等
持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持
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（五）引流物的处理
常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管
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肝疾病
常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。
吲哚菁绿15分钟血浆滞留率（ICGR15）评估肝储
备功能（ICGR15>40%，手术耐受力显著削弱）
肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；
经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。
积极保肝、支持治疗。
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肾疾病
常规化验了解患者的术前肾功能状况。
注意纠正水、电解质失调。 心率失常区别对待。 急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个
月以上，良好的监护下手术。 心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。
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呼吸功能障碍
有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功
能检查、胸部X线片、心电图等。 吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。 针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改 善肺功能。 麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。 合并感染者，控制感染后才施行手术。 急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后1～2 周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。