电子病历质控方法与流程
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“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的 文书“终末质控”的全部内容。
病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质 量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主 任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病 案室主任任主任，由主任指定相关专业人员 为成员。
监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建 立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容 和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历， 手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病 历记录，及时提醒医生。③监控时间：事前提
醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后 监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案 “终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提 高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对 全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况 进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以
20%进行系统、完整的考核，对所有出院病 历的外在质量进行全面考核，将考核结果填 入住院病历考核项目确认表，并对住院处及 科室考核结果做出汇总。
（4）医教科对所有运行病历与出院病历 进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的 考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷 进行反馈，同时提出整改建议。
（三）、明确病历质控内容及标准
720
入科或上次阶段小结时间
死亡记录
死亡记录上级医生审签
1
医嘱下达时间
死亡记录
死亡记录
24
医嘱下达时间
死亡记录
死亡讨论记录
1
医嘱下达时间
抢救记录
抢救记录上级医生审签
1
医嘱ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ达时间
抢救记录
抢救记录
6
医嘱下达时间
出院记录
出院记录上级医师审签
1
医嘱下达时间
出院记录
出院记录
1
医嘱下达时间
首次病程记录
首次上级医生查房记录审签
（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、 确立标准、制定方法的原则进行。
电子病历时限监控项目
类型名称
项目名称
监控时限（/h）
起点
终占
—乙八、、
住院志
住院志
24
护士站转进时间
住院志
住院志上级医生审签
1
护士站转进时间
住院志
入院诊断
1
护士站转进时间
住院志
入院诊断上级医生审签
48
护士站转进时间
阶段小结
阶段小结
48
护士站转进时间
首次病程记录
首次病程记录
8
护士站转进时间
首次病程记录
首次上级医生查房记录
1
护士站转进时间
病程记录
上级医师查房记录审签
1
护士站转进时间
病程记录
病程记录
1
上次病程签名时间
病程记录
上级医师查房记录
1
护士站转进时间
手术有关记习
术后上级医师查房记录审签
1
手术医嘱下达时间
手术有关记习
手术记录
24
第四级：医教科负责对病历质量管理各环节 的监督执行及公示奖惩。
（二八 明确各级质控组织的职能
（1）科室各质量管理小组对本小组所有病 历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医 师为质检医师，负责所有出科病历的质量审 查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行 跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的
72
其他
病程记录
72
其他
上级医师查房记录审签1
168
其他
上级医师查房记录
168
（2）明确检查标准的法律依据：《病历书写 基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人 民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、 《医疗事故处理条例》
（3）把握检查的重点和难点
1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三 级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论
同意书
1
表单
表单
1
转科记录
转科记录
1
电子病历病情时限监控
病情
监控项目
临控时限（/h）
普通
病程记录
120
普通
上级医师查房记录审签
168
普通
上级医师查房记录
168
报病 危
病程记录
24
报病 危
上级医师查房记录审签
24
报病 危
上级医师查房记录
24
报病
重
病程记录
48
报病
重
上级医师查房记录审签
72
报病
重
上级医师查房记录
手术医嘱下达时间
手术有关记习
术后当日记录
24
手术医嘱下达时间
手术有关记习
术后次日记录
1
手术医嘱下达时间
手术有关记习
术后第3日记录
1
手术医嘱下达时间
手术有关记习
术后上级医师查房记录
1
手术医嘱下达时间
接班记录
交班记录
1
医嘱下达时间
接班记录
接班记录
1
转出医嘱下达时间
转入记录
转入记录
24
转入医嘱下达时间
同意书
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程
要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、 实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、 逻 辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监 督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
下面从三个角度分析病历质控的需求。①
监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对 住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病 程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体 系。②监控方式：自动监控、手动监控。通过
病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质 量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主 任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病 案室主任任主任，由主任指定相关专业人员 为成员。
监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建 立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容 和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历， 手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病 历记录，及时提醒医生。③监控时间：事前提
醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后 监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案 “终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提 高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对 全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况 进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以
20%进行系统、完整的考核，对所有出院病 历的外在质量进行全面考核，将考核结果填 入住院病历考核项目确认表，并对住院处及 科室考核结果做出汇总。
（4）医教科对所有运行病历与出院病历 进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的 考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷 进行反馈，同时提出整改建议。
（三）、明确病历质控内容及标准
720
入科或上次阶段小结时间
死亡记录
死亡记录上级医生审签
1
医嘱下达时间
死亡记录
死亡记录
24
医嘱下达时间
死亡记录
死亡讨论记录
1
医嘱下达时间
抢救记录
抢救记录上级医生审签
1
医嘱ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ达时间
抢救记录
抢救记录
6
医嘱下达时间
出院记录
出院记录上级医师审签
1
医嘱下达时间
出院记录
出院记录
1
医嘱下达时间
首次病程记录
首次上级医生查房记录审签
（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、 确立标准、制定方法的原则进行。
电子病历时限监控项目
类型名称
项目名称
监控时限（/h）
起点
终占
—乙八、、
住院志
住院志
24
护士站转进时间
住院志
住院志上级医生审签
1
护士站转进时间
住院志
入院诊断
1
护士站转进时间
住院志
入院诊断上级医生审签
48
护士站转进时间
阶段小结
阶段小结
48
护士站转进时间
首次病程记录
首次病程记录
8
护士站转进时间
首次病程记录
首次上级医生查房记录
1
护士站转进时间
病程记录
上级医师查房记录审签
1
护士站转进时间
病程记录
病程记录
1
上次病程签名时间
病程记录
上级医师查房记录
1
护士站转进时间
手术有关记习
术后上级医师查房记录审签
1
手术医嘱下达时间
手术有关记习
手术记录
24
第四级：医教科负责对病历质量管理各环节 的监督执行及公示奖惩。
（二八 明确各级质控组织的职能
（1）科室各质量管理小组对本小组所有病 历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医 师为质检医师，负责所有出科病历的质量审 查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行 跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的
72
其他
病程记录
72
其他
上级医师查房记录审签1
168
其他
上级医师查房记录
168
（2）明确检查标准的法律依据：《病历书写 基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人 民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、 《医疗事故处理条例》
（3）把握检查的重点和难点
1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三 级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论
同意书
1
表单
表单
1
转科记录
转科记录
1
电子病历病情时限监控
病情
监控项目
临控时限（/h）
普通
病程记录
120
普通
上级医师查房记录审签
168
普通
上级医师查房记录
168
报病 危
病程记录
24
报病 危
上级医师查房记录审签
24
报病 危
上级医师查房记录
24
报病
重
病程记录
48
报病
重
上级医师查房记录审签
72
报病
重
上级医师查房记录
手术医嘱下达时间
手术有关记习
术后当日记录
24
手术医嘱下达时间
手术有关记习
术后次日记录
1
手术医嘱下达时间
手术有关记习
术后第3日记录
1
手术医嘱下达时间
手术有关记习
术后上级医师查房记录
1
手术医嘱下达时间
接班记录
交班记录
1
医嘱下达时间
接班记录
接班记录
1
转出医嘱下达时间
转入记录
转入记录
24
转入医嘱下达时间
同意书
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程
要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、 实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、 逻 辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监 督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
下面从三个角度分析病历质控的需求。①
监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对 住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病 程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体 系。②监控方式：自动监控、手动监控。通过