工伤保险缴费申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。
按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。
工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。
工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。
工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。
二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。
工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。
工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。
工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。
三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。
工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。
工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。
四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。
护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。
护理等级由劳动鉴定委员会评定。
工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。
五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。
六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。
工伤保险登记表
生育保险
四、本月应缴金额（元）
工伤保险
生育保险
五、本期（补、减）收金额（元）
工伤保险费（包括利息、滞纳金）
生育保险费（包括利息、滞纳金）
六、本期实际应缴金额（元）
工伤保险费
生育保险费
参保单位经办人：工伤保险机构审核人：复核人：
本表一式两份，企业、工伤保险经办机构各存一份。
表7
工伤保险变更登记表
登记编码
参保单位：
（章）
年月日
工伤保险经办机构：
（章）
年月日
本表一式两份，企业、工伤保险经办机构各存一份。
表8
重庆市工伤保险注销登记表
单位编号：工伤保险登记证编号：
单位名称（章）：年月日
批准注销、解散
等文件名称
批准日期
注销营业执照（）
吊销营业执照（）
破产（关闭）（）
兼（合）并（）
分立（）
批准或宣布终止（）
表1
工伤保险登记表
申请日期
年月日
登记证编号
单位名称
单位类型
主管地方税务机关
地方税务登记代码
单位地址
邮政编码
主管部门或总机构
隶属关系
行业类别
组织机构统一代码
工商登记执照信息
执照种类
执照号码
发照日期
有效期限
法定代表人或负责人姓名
身份证号
电话
缴费单位专管员姓名
所在部门
电话
开户银行
户名
银行基本
主管地方税务机关
地方税务登记代码
组织机构统一代码
单位开户银行
户名
银行基本帐号
单位电子信箱
备注
张家港市职工工伤保险待遇申请表
张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：单位编号：填报人签字：联系电话：年月日办理工伤保险待遇审批须知特别提醒：用人单位在工伤待遇未审批结算之前，应当为工伤职工连续正常缴纳工伤保险费，不得以任何理由中止社会保险关系或解除劳动关系。
一、享受条件工伤（亡）职工受伤前已按规定参加本市工伤保险，伤后已由劳动保障行政部门认定为工伤。
未按规定参加工伤保险的，工伤待遇全部由用人单位支付。
二、办理工伤待遇（非工亡）所需材料1、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章；2、工伤职工居民身份证复印件；3、《工伤认定决定书》复印件（首次报支的应提交“社保机构联”原件）；4、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（首次报支应提交“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，由本人签字填写自愿放弃伤残鉴定申明；5、工伤医疗费用单据：门诊发票原件，附费用明细清单及相应的病历记录复印件；住院发票原件，附住院费用明细清单、出院记录；6、报支假肢义齿等辅助器具费用的，还需提交安装前经批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内方可报支；7、1－4级伤残农民工自愿一次性领取定期待遇并终止工伤保险关系的，还需提交本人申请及用人单位报告；8、建筑农民工还需提交《建筑工伤参保登记表》和《缴费凭证》复印件；9、其它符合规定的发票原件，以及特殊情况需按要求提供的相关材料。
附注：提交的复印件、表格、证明材料等应使用A4规格的纸张，复印件需带原件以供核对。
《工伤保险待遇申请表》可在张家港劳动保障网下载。
三、结付流程1、用人单位携带以上材料，送交工伤保险待遇审批部门。
2、工伤待遇审批部门对参保状况、医疗费用、工伤信息等按规定审核后，核批工伤保险待遇。
3、一次性待遇通常于审批次月支付到参保单位账号上；伤残津贴、生活护理费等定期待遇按月支付到工伤职工个人存折，可于审批次月凭身份证明或单位公章证明领取存折。
四、注意事项1、工伤待遇审批，应在工伤治疗结束、工伤认定和劳动能力鉴定完成后，由用人单位前来办理。
建设工程项目工伤保险参保登记缴费申请表
建设工程项目工伤保险参保登记缴费申请表
填表日期：
注：
无单位社保编号即施工企业未在我市办理过单位参保登记手续的，应先到税务关系所在区办理单位开户登记手续，并生成在本市的单位社保编号。
税务关系不在我市中心城区的，可到建设工程项目所在统筹地区社保经办机构办理单位开户登记手续，并生成在本市的单位社保编号。
建设工程项目信息变更申请表项目社保编号：填表日期：
建设工程项目工伤事故人员报案登记表施工企业名称（盖章）：填表日期：。
株洲市工伤保险待遇申请表(空白)
②一次性伤残补助金（伤残等级：补助：个月）；
③伤残津贴；
④生活护理费（护理等级：）；
⑤辅助器具费；
⑥一次性工亡补助金；
⑦丧葬补助金；
⑧供养亲属抚恤金（供养亲属对象：）；
⑨解除（终止）劳动合同享受一次性医疗补助金；
⑩伙食补助费：
经办人：年月日审核人：年月日
备
注
株洲市工伤保险待遇申请表
申请单位：（盖章）电话：联系人：
伤
者
情
况姓名Leabharlann 性别出生年月年月
身份证号
受伤日期
年月日
受伤地点
事故类型
医疗时间
年月日至年月日共天
受伤部位
参加工作时间
年月日
伤残等级证号
伤残等级
家庭住址
本人月缴费工资
参保时间
缴费情况
基金管理科审核人
工伤保险经办机构审核意见
经审核，享受以下第项工伤待遇：
工伤保险缴费申请表
工伤保险缴费申请表尊敬的相关部门：您好！为了保障员工的合法权益，确保在工作中可能遭受的意外伤害能够得到及时有效的补偿，我单位特向贵部门提交工伤保险缴费申请。
以下是详细的申请信息：一、单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____单位性质：＿____ （如国有企业、私营企业、外资企业等）行业类别：＿____ （如制造业、服务业、建筑业等）营业执照号码：＿____法定代表人姓名：＿____联系电话：＿____二、员工信息1、员工总数：＿____ 人2、其中，参加工伤保险的员工人数：＿____ 人三、缴费基数及费率1、缴费基数我单位按照员工工资总额作为缴费基数。
经过核算，上年度员工工资总额为：＿____ 元。
具体的员工工资明细如下：员工姓名：＿____ 工资：＿____ 元员工姓名：＿____ 工资：＿____ 元2、缴费费率根据相关规定，我单位适用的工伤保险缴费费率为：＿____ ％四、申请理由1、保障员工权益工伤保险是一项重要的社会保障制度，能够为员工在工作中遭受的意外伤害提供经济补偿和医疗救治，减轻员工和家庭的负担，保障员工的基本生活。
作为用人单位，我们有责任和义务为员工提供这样的保障，让他们能够安心工作。
2、降低企业风险工作中的意外伤害难以完全避免，如果没有工伤保险的保障，企业可能需要承担巨大的赔偿责任，这将对企业的经营和发展造成严重影响。
参加工伤保险可以有效地分散企业的风险，使企业能够更加稳定地发展。
3、遵守法律法规依法为员工缴纳工伤保险是企业应尽的法律义务，我们深知遵守法律法规的重要性，积极履行社会责任，为构建和谐的劳动关系和社会环境贡献力量。
五、承诺声明我单位郑重承诺，所提供的申请信息真实、准确、完整。
如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
同时，我单位将按照相关规定按时足额缴纳工伤保险费用，积极配合贵部门的监督检查工作。
特此申请！申请单位（盖章）：＿____申请日期：＿____ 年_____ 月_____ 日工伤保险对于员工和企业来说都具有重要的意义。
工伤保险费核定表模板
21
十、本月核定应缴费总额
22
经办机构（章）
初审： 复核： 审批：
年 月 日
工伤保险费核定表模板
年 月
单位编号：
单位名称：
单位：人，元
项目
序号
数额
备注
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月Байду номын сангаас费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－300%人数
07
低于社平工资60%人数
08
四、上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
10
其中：补足到社平工资60%的额度
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数
14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率（%）
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
河北省工伤保险待遇申领表(表8-4)
上年度全国城镇居 民人均可支配收入
伤残（亡）待遇
伤残津贴 辅助器具配置费
丧葬补助金
护理费 劳动能力鉴定
费
供养亲属待遇
出生年月
与亡者关系
抚恤金
计发日期
工伤医疗（康复）待遇
门诊 医疗机构名称
治疗
医疗费
交通费
票据张数 市内交通补贴
住院 医疗机构名称
治疗
医疗费
交通费
票据张数 市内交通补贴
涉及第三人责任 法律文书确定赔付额
食宿费
食宿费
伙食补贴
记账余额
备 注
单位意 见
经办人：
负责人：
（章） 年月日
工伤保险待遇申领表（表8-4）
单位名称： 个人编号
工伤（亡）发生时间 鉴定书编号
伤前平均缴费工资基数 上年度全省职工月平均
工资
一次性伤残补助金 一次性医疗补助金 一次性工亡补助金
姓名
性别
姓名 认定书编号
单位编 号：
性别
公民身份 号码
停工留薪期起止日期
金额单位：元
鉴定时间
（终止） 劳动关系日期
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工申13-2表建筑施工企业按项目参加工伤保险缴费申请表
总承包单位名称（盖章）：
建设项目名称：
建设项目号码：
合同信息报送编号：
缴费类型：□首次缴费□补缴
项目状态：□新建项目□在建项目
注：首次缴费的新建项目（5）=（1）×（2）；在建项目（5）=（1）×（2）×（3）/（4）；
补缴（5）=（1）×（2）
填报人（签章）: 年月日
上海市社会保险事业管理中心制
《建筑施工企业按项目参加工伤保险缴费申请表》填写说明“总承包单位名称（盖章）”填写总承包单位全称并加盖单位公章“建设项目名称”填写《建筑施工企业按项目参加工伤保险登记（变更）核定表》中“建设项目名称”
“建设项目号码”填写《建筑施工企业按项目参加工伤保险登记（变更）核定表》中“建设项目号码”
“缴费类型”完成按项目参保登记后首次缴费的在“首次缴费”前的□中打√，工程开工后追加工程造价的在“补缴”前的□中打√“项目状态”填写《建筑施工企业按项目参加工伤保险登记（变更）核定表》中右上角的项目状态
“项目合同造价（追加造价）”填写《建筑施工企业按项目参加工伤保险登记（变更）核定表》中“合同造价（元）”或者追加投资金额“剩余工期天数”在建项目填写办理工伤保险缴费次日至计划竣工日期的工程天数，新建项目无需填写
“项目工程总工期天数”填写《建筑施工企业按项目参加工伤保险登记（变更）核定表》中“计划开工日期”至“计划竣工日期”的天数“缴纳工伤保险费”首次缴费的新建项目=项目合同造价×1‰（见分进角）；首次缴费的在建项目=项目合同造价×1‰×（剩余工期天数÷项目工程总工期天数）（见分进角）；在建、新建项目追加造价的补缴=追加造价×1‰（见分进角）
“合同信息报送编号”填写《建筑施工企业按项目参加工伤保险登记（变更）核定表》中“合同信息报送编号”栏目中的内容。