问卷与访谈提纲
学生问卷调查及访谈提纲
问卷调查亲爱的同学：你好！为了了解你中学化学实验的学习状况，特请你参加此次问卷调查，你的宝贵想法和建议将成为我们的重要参考材料，请你选出你认为合适的答案，并填上 A、B、C、D、E、F、G、H。
我们的问卷都是不记名的，请放心选出你心里的答案，我们期望能收到你填写完整的问卷，谢谢你的支持与帮助！1.（单选）你做实验时，是否清楚实验目的（）A.非常清楚B.比较清楚C.比较模糊D.不知道2.（单选）你平时做实验前你有预习实验原理、步骤、注意事项等的习惯（）A.有B.经常有C.偶尔有D.从来没有3.（单选）你对实验现象的记录情况（）A．立即记录 B．课后记录 C．不记录4.（单选）你如何处理实验现象与课本上的不一致（）A．重新实验 B．向老师请教 C．按课本叙述 D．和同学交流5.（单选）做实验时，你经常（）A．操作时，边观察边思考 B．对步骤、药品及仪器不很熟，有时要看实验册C．“按方抓药”，按照实验册做完就行了 D．马马虎虎，应付了事6.（单选）化学与我们的生活息息相关，你知道多少生活中的化学实验（）A.知道很多B.知道一些C.知道一点D.一点不知道7.(单选）你对化学实验的态度是（）A.喜欢想尝试B.喜欢但害怕操作C.一般但不至于反感D.不喜欢且害怕受伤8.（单选）你觉得化学实验与学好化学的关系是（）A．实验有趣，能帮助我们学好化学，需要做 B．要演示，也要自己做，希望自己多做C．自己动手做比看演示好 D．考试好坏和做不做实验无关，听老师讲实验也能的高分9.（单选）你喜欢的化学实验类型（）A.现象新奇的，富有刺激性的B.属于考试重点C.老师演示过的且容易做的D．由自己设计的 E．难做的、有挑战性的、富有创造性的、探索性实验10.(多选）你不喜欢的化学实验类型（）A．有刺激性气味、有腐蚀性、有危险的 B．老师演示过的且现象和结论书本上都写好的C．无明显实验现象的 D．实验步骤多，做起来麻烦的 E．实验仪器容易破损的11.（单选）你有机会协助老师演示实验或者自己站到讲台上讲解实验吗（）A.有很多次，B.有十多次C.有几次 D．一次没有12.（单选）当教师做演示实验时，要求你们干什么（）A．认真观察并思考产生这些现象的原因 B．带着问题观察思考老师提出的问题C．只观察实验现象 D．没有明确要求13.（单选）老师演示实验你的态度是（）A．一直很喜欢 B．开始时喜欢，看多了就不喜欢了C．现象看不清，不喜欢 D．老师实验少，好奇、喜欢看 E．老师实验失败多，不喜欢14.（单选）在你眼中，老师对实验的态度（）A．很重视，经常补充演示实验，鼓励我们多做实验 B．重视，但实验条件差，无法做C．不重视，很少做实验，只重视实验习题和考题 D．不重视，课本要求的实验都很少做15.（单选）你们的化学实验是随课本要求随时做的吗？（）A．是 B．不完全是 C．不是，集中到期末做 D．不是，有的做有的不做16.（单选）你觉得老师的化学实验教学对你的实验能力有多大的帮助（）A.让自己掌握了一些实验的基本操作，自己可以和同学一起探究出实验方法并完成实验。
问卷及访谈提纲
问卷及访谈提纲我所做的是成都龙泉驿区小学英语合作学习现状及对策研究;我的研究思路是：对学生发放调查问卷进行问卷调查,对教师进行访谈调查;二者相互补充,便于我们更加全面的了解真实情况,发现存在的的问题并提出有参考价值的建议;一、问卷因为成都的小学一般是从三年级开始学习英语,只有部分学校从一年级开始;综合考虑小学的低段、中段、高段的划分,参考小学生认字水平和理解能力,决定从小学三年级开始发放问卷;将每个学校的三到六年级的学生分为两组,三四年级,五六年级;三四年级发放问卷1,五六年级发放问卷2;问卷1结构：1、标题2、前言3、问题与选择答案4、结语问卷基本思路：该问卷主要发给龙泉驿区小学三四年级学生,我主要是从英语学习态度、课堂合作学习的态度、参与程度、心理状态、学习效果、收获多少这几个维度着手编制的问卷,旨在了解龙泉驿区小学三四年级英语合作学习现状,寻找存在问题;小学英语合作学习调查问卷1亲爱的同学：你好,老师正在做一个研究,想了解一下你们平时英语学习的情况,你们现在能舍掉一些玩耍的时间,认真完成这份问卷吗请在下面问题的备选项中选择一项你认为和真实情况最接近的答案;此材料用于科学研究,每一个选项无好坏之分,也不需要填写姓名和班级;请你根据自己的真实情况诚实填写,填写时请不要与别人讨论;谢谢你的合作祝你天天开心,学习进步1、你对英语感兴趣吗A非常感兴趣 B感兴趣 C比较感兴趣 D不感兴趣2、你喜欢上英语课吗A非常喜欢 B喜欢 C比较喜欢 D不喜欢3、你在小组合作学习活动中表现积极吗A非常积极 B积极 C比较积极 D不积极4、你能被老师设计的教学活动吸引吗A不能 B能5、在英语课堂上,你最喜欢哪种学习方式可多项选择及补充6、 A. 角色表演 B. 讨论 C. 调查汇报 D. 教师讲解E. ________6、当你参加课堂活动时紧张吗A非常紧张 B紧张 C比较紧张 D不紧张7、你喜欢和同学一起讲英语吗A非常喜欢 B喜欢 C比较喜欢 D不喜欢8、在英语课堂上,你班进行小组合作学习的机会多吗A. 每节课都有B. 有时有C. 来人听课时有9、你们班小组合作学习有明确的分工吗A 有 B.有时有 C. 没有10、你每次小组合作学习时知道应怎么做吗A 知道 B. 有时知道 C. 不清楚11、你在课堂小组合作学习中A积极参与 B参与 C不参与12、你在课堂小组合作学习中,你掌握知识了吗A 掌握了 B部分掌握了 C没有掌握13、在小组合作学习中,如果对某个问题有争论,你会怎么做A. 听学习优秀同学的B. 记录下来全班讨论C. 不了了之14、通过英语合作学习,我___可多选A 敢于和乐于开口讲英语了;B 英语成绩提高了;C 学会了解和倾听同学意见;D 体会到了与同学合作的重要性;E 觉得英语很有趣;F 觉得英语很用;谢谢你的配合,希望你能快乐的学习和生活问卷2结构：1、标题2、前言3、问题与选择答案4、结语问卷基本思路：与三四年级相比,五六年级的学生的阅读与理解能力更高,所以在设计问卷时问题涉及范围更广,提问更深入;在英语学习态度、课堂合作学习的态度、参与程度、心理状态、学习效果、收获多少这几个维度的基础上,增加了教师评价、合作学习的必要性和有效性等维度,来着手编制问卷;希望能了解龙泉驿区小学五六年级英语合作学习现状,发现存在问题;小学英语小组合作学习调查问卷2亲爱的同学：自进入新课程改革实验以来,合作学习方式已被越来越多的同学所接受;你们班是怎样开展小组合作学习的此材料只作调研之用,不需要署姓名和班级;每一选项无好坏之分,请你根据自己的真实情况填写,填时请不要与别人讨论; 回答完本次问卷需耽搁你三分钟时间,谢谢你的配合,并祝你天天开心,学习进步1、你对英语感兴趣吗A 特别感兴趣B 比较感兴趣C 不太感趣D 一点也不感兴趣2、合作学习这样的英语教学方式你适应吗A 适应B 比过去好C 不适应3、你最喜欢下面哪种类型的课堂教学形式A 通过教师的讲述以获得新知识；B 师生合作共同参与学习、实践以获得新知识；C 在教师的指导下,由学生自己自学来获得新知识;4、在英语课堂上,你最喜欢哪种学习方式此题可多项选择及补充A 角色表演B 讨论C 调查汇报D 教师讲解 E. ________5、在英语课堂上,你班进行小组合作学习的机会多吗A 每节课都有B 有时有C 来人听课时有6、平时你们班英语课堂中小组合作的形式有哪几种A 多种形式的合作小组B 自由组合C 前后座位四人一组7、你们班小组合作学习有明确的分工吗A 有B 有时有C 没有8、你每次小组合作学习时知道应怎么做吗A 知道B 有时知道C 不清楚9、你在小组合作学习过程中发表自己的观点吗A 经常B 偶尔回答C 几乎不回答10、你班小组合作学习老师提出问题后什么时间讨论A 老师提出问题后就讨论B 独立思考后讨论C 两者兼有11、在小组合作学习中,如果对某个问题有争论,你会怎么做A. 听学习优秀同学的 B 记录下来全班讨论 C 不了了之12、对英语合作学习过程中遇到的疑难通常怎么办A请教老师 B请教同学 C想问又不敢问 D谁都不想问13、你班小组合作学习后对其中探讨问题的情况怎么处理A 全班交流评价B 偶尔交流评价C 就此结束14、你班对学生小组合作学习表现情况有评价吗A 每次都有B 有时有C 没有15、你认为每次小组合作学习讨论的问题价值如何A 有价值B 有时有C 不值得讨论16、你对小组合作学习这种形式感兴趣吗A 感兴趣B 有时感兴趣C 没有兴趣17、你认为平时教学中为什么要进行分组合作学习A 能互相启发、互相帮助,增加锻炼机会,培养合作能力B 进行教学、实施新课改的需要C 轻松、好玩18、在合作学习过程中,你的收获大吗 1A 收获小B 一般C 收获较大D 收获很大19、你最想对英语教师说关于合作学习的一句真心话是：______________________________________________________ 谢谢你的配合,希望你能快乐的学习和生活二、访谈提纲该访谈主要针对教师;我们在龙泉驿区选出具有代表性的学校,从中寻找三到六年级的英语教师进行访谈并录音,以便以后对访谈记录进行整理和分析;访谈旨在进一步了解龙泉驿区的小学合作学习现状、问题、原因及对策,是对调查问卷的补充和延伸;访谈提纲老师您好,我们是四川师范大学科创小组的学生,正在做一个关于合作学习现状的调查研究;我们所说的“合作学习”是指学生为了完成共同的任务,有明确的责任分工的互助性学习,是组织和促进课堂教学并以学生自主与合作为基本特征的一系列教学方法的总称;此次研究的目的是为了解龙泉驿区小学总体合作学习现状,并提出有参考价值的建议;希望能通过此次访谈,了解您校合作学习现状,随后我们会对所调查到的现状进行分析,希望能为您校合作学习活动的开展提供一些建议;另外,我们想征求一下您的意见;由于研究需要,我们想对此次访谈内容进行录音;该录音仅用于本科学研究,我们保证不会泄露您的隐私,可以吗1、请问您现在教的是几年级英语呢2、您是怎样理解的“合作学习”这种教学方式和学习方法的3、4、您在课堂中喜欢用合作学习的方法吗一般是以怎样的形式进行的合作学习的效果如何5、6、您在组织学生合作学习,使用合作学习这种教学方法时有遇到过一些棘手的问题或者面对一些难处理的状况吗您采取了哪些措施改善这种状况能分享一下吗7、我们观察到,有的班级合作学习过程中,学生流于形式且效率低下;对这一状况,您认为这是哪些原因造成的您有什么好的建议来改善这一状况吗8、9、经我们了解,有的班级在合作学习中出现学生被边缘化的状况,您认为这可能哪些具体原因导致的如果是您,您会做些什么来改变这一状况10、11、最您对英语小组合作学习一定积累了很多心得,能谈一谈吗结语：非常感谢您抽出宝贵时间接受我们的访谈,我们将以恰当方式将调查结果反馈给您;最后,祝您生活愉快,工作顺利。
如何撰写有效的调查问卷与访谈提纲
如何撰写有效的调查问卷与访谈提纲在社会科学研究中，调查问卷和访谈是常用的研究方法，通过收集被调查者的意见和反馈，可以了解到相关问题的真实情况和被调查者的观点。
然而，要想撰写出有效的调查问卷和访谈提纲，并不是一件容易的事情。
本文将从准备工作、提问技巧、问题设置、问卷结构、提纲安排和总结几个方面，探讨如何撰写有效的调查问卷和访谈提纲。
一、准备工作在开始撰写调查问卷和访谈提纲前，我们需要做一些准备工作。
首先，明确研究目的和研究问题。
明确调查的目的，有助于我们设计出能够满足研究需要的问卷和提纲。
其次，针对研究对象进行背景调查。
了解被调查者的背景信息，有助于我们更好地设计问题和提纲。
最后，确定调查方式和样本规模。
选择合适的调查方式和样本规模，可以提高研究的准确性和可靠性。
二、提问技巧无论是调查问卷还是访谈提纲，都要注意提问技巧。
首先，问题不要过于主观。
避免使用“你觉得”、“你认为”等词语，这样容易导致被调查者偏向回答符合自己观点的答案。
其次，避免使用双重否定的问题。
这样的问题容易让被调查者困惑，无法准确回答问题。
最后，问题要简洁明了。
避免使用复杂的语言和长句子，保证被调查者能够准确理解问题的含义。
三、问题设置在撰写调查问卷和访谈提纲时，问题设置是非常重要的。
首先，问题要具体明确。
避免使用含糊不清的问题，确保每个问题的意义和范围都能被理解。
其次，问题要量化。
使用量化的问题，可以使结果更容易进行统计和分析。
最后，问题要针对性。
根据研究目的和研究对象的特点进行问题设置，确保问题能够有效地获取相关信息。
四、问卷结构对于调查问卷来说，良好的结构设计能够提高被调查者的参与度和回答质量。
首先，要考虑问题的顺序。
将问题按照逻辑顺序进行排列，使被调查者能够顺利回答问题。
其次，要考虑问题的递进关系。
将问题从简单到复杂、从具体到抽象进行安排，有助于减轻被调查者的负担和提高回答的准确性。
最后，要考虑页面布局和格式设计。
合理的页面布局和格式设计，可以使被调查者对问卷的整体印象更好，提高回答的积极性。
调查问卷的访谈提纲模板
一、前言1. 问候与自我介绍- 尊敬的受访者，您好！我是来自[调查机构名称]的[访谈员姓名]，今天我们进行的是关于[调查主题]的访谈。
- 首先，请您允许我简单介绍一下本次访谈的目的和意义。
2. 说明访谈内容与时间安排- 本次访谈旨在了解[调查主题]的相关情况，我们将围绕以下几个方面的内容进行交流。
- 整个访谈过程预计需要[预计时间]，请您合理安排时间。
二、基本信息收集1. 个人基本信息- 您的性别是：（）- 您的年龄是：（）- 您的职业是：（）- 您的教育程度是：（）2. 调查对象特征- 您所在的城市是：（）- 您所在的城市人口规模：（）- 您居住的社区类型是：（）三、调查主题相关内容1. [调查主题一]- 请问您对[调查主题一]的了解程度如何？（）- 您认为[调查主题一]在[相关领域]的重要性如何？（）2. [调查主题二]- 您是否遇到过[调查主题二]相关的问题？（）- 如果遇到过，请您简要描述一下您遇到的问题及解决方式。
3. [调查主题三]- 您认为[调查主题三]对[相关领域]的影响有哪些？（）- 您对[调查主题三]的未来发展趋势有何看法？四、政策与法规1. 您对当前[相关领域]的政策和法规了解多少？（）- 如果了解，请您简要描述一下您认为有哪些优点和不足。
- 如果不了解，请您说明原因。
2. 您认为政府应该如何加强对[相关领域]的监管和管理？（）五、满意度与期望1. 您对[调查主题]的整体满意度如何？（）- 如果满意，请您说明满意的原因。
- 如果不满意，请您指出不满意的具体方面。
2. 您对[调查主题]的改进建议有哪些？（）六、结束语1. 感谢您的参与，您的宝贵意见对我们来说非常重要。
2. 请问您在本次访谈过程中是否遇到了任何不便，或者有其他需要我们改进的地方？3. 最后，请您留下联系方式，以便我们后续向您反馈调查结果。
七、访谈结束1. 再次感谢您的参与，祝您生活愉快！2. 访谈结束，请确认访谈内容是否准确无误。
幼儿调查问卷访谈提纲模板
幼儿调查问卷访谈提纲模板随着社会的进步，教育对于幼儿的重要性日益凸显。
为了更好地了解幼儿的成长、进步和需求，并为他们提供更有效的教育服务，幼儿调查问卷访谈成为了一种常用的探究方法。
下面是一份常见的幼儿调查问卷访谈提纲模板，以供参考。
1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 生日：- 家庭住址：- 监护人信息：- 联系方式：2. 对自我认知的了解- 我的名字是什么？- 我有几岁了？- 我住在哪里？- 我有几个家人？他们分别是谁？- 我的爸爸妈妈是做什么工作的？- 我有哥哥姐姐吗？他们和我一起住吗？3. 平时生活习惯- 我什么时候起床？- 我喜爱吃什么早餐？- 我几点上学？- 在学校我喜爱做什么？- 我喜爱和谁一起玩？- 晚上我几点睡觉？- 睡觉前我喜爱听什么故事？4. 爱好爱好- 我喜爱做什么运动？- 我喜爱听什么音乐？- 我喜爱画画吗？喜爱画什么？- 我喜爱读书吗？最喜爱的故事是什么？- 我最喜爱的玩具是什么？5. 情感与社交能力- 我有浩繁友人吗？- 我喜爱和友人一起玩吗？- 我喜爱和家人一起做什么？- 我有时候会感到不幸福吗？- 我最喜爱和谁分享幸福和苦恼？6. 进修态度和能力- 我喜爱上学吗？- 我最喜爱的科目是什么？- 我觉得哪个科目最难？- 我觉得自己学得怎么样？- 我上学时遇到困难会寻求谁的援助？7. 安全和健康意识- 我知道如何安全过道路吗？- 我知道什么样的食物对身体好吗？- 我每天都要做的身体练习是什么？- 我知道如何保卫自己不受伤吗？- 我知道如何保持环境的整整齐齐吗？这是一份常见的幼儿调查问卷访谈提纲模板，通过了解幼儿的个人信息、平时生活习惯、爱好爱好、情感与社交能力、进修态度和能力以及安全健康意识，能够更全面地了解幼儿的成长和需求，为他们提供更有针对性的教育服务。
当然，依据实际需要，我们可以依据详尽状况对提纲进行相应的调整和优化。
通过这。
企业绩效访谈问卷样本(含基层、中层、高层访谈提纲)
企业绩效访谈问卷样本（含基层、中层、高层访谈提纲）一、高层人员访谈样本（一）访谈目的1．了解公司发展方向，战略重点，发展目标及发展计划等；2．了解组织架构以及企业管理现状；3．了解高层在绩效管理中遇到的主要问题；4．了解公司高层对各个业务模块或部门的期望与要求；5．了解公司高管层对公司管理的期望与导向性建议；6．了解公司高管层对本次咨询项目的期望与要求。
（二）访谈内容1．公司的发展方向是什么？公司未来的市场定位和业务组合应该是什么样的？2．如何看待公司目前所处行业，机会与制约因素有哪些？3．公司的优势和劣势有哪些？达成战略目标需要拥有哪些资源，需要培养哪些方面的能力？4．您对公司几个主要部门的期望和要求分别是什么？5．公司现有制度的执行情况如何？执行情况好或是不好的原因是什么？您认为应该怎样解决这些问题？6．您认为公司还需要建立和完善哪些制度？7．公司各个部门和各个业务之间的沟通与衔接是否顺畅，存在哪些问题？8．从整个公司层面来看，您认为公司在服务管理、营销管理、质量控制、采购、决策、其他职能管理（行政管理、财务管理、人事管理）等方面存在的主要问题是什么？这些问题出现的原因是什么？应该如何解决？9．您认为从公司层面应该设立哪些奖励项目？10．您认为本次项目应重点解决哪些问题？达到哪些效果?二、中层管理人员绩效访谈提纲样本（一）访谈目的1．了解中层管理人员对公司发展方向和战略重点的认知与理解；2．了解各个中层管理人员的核心职能；3．了解公司中层管理人员在工作中遇到的主要问题；4．了解中层管理人员在绩效考核过程中可能遇到的问题；5．了解公司中层管理人员对本次咨询项目的期望与要求。
（二）访谈内容1．请介绍您所在部门的主要职责、业务范围与主要的业务流程。
2．您认为这些责权是否合理，如不合理，应该如何改进？3．您在日常工作中遇到的主要困难有哪些？4．公司业务流程及部门分工是否清晰，存在哪些问题？5．公司关键的业务流程有哪些？是否合理？执行过程中碰到过什么问题与困难？您有什么好的改进方案？6．您对本部门人员配置（数量、质量）是否满意，为什么？7．您所在部门职能作用发挥如何，存在什么样的问题需要解决？有何建议？8．您认为从哪几个方面对部门员工考核会效促进工作效率的提升？9．您认为本次项目应重点解决哪些问题？达到哪些效果?三、员工代表访谈提纲（一）访谈目的1．了解员工对绩考核方式和方法的偏好；2．了解员工在参与绩效考核过程中可能遇到的问题；3．了解员工对本次咨询项目的期望与要求。
调查问卷深度访谈提纲模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 公司职员C. 自由职业者D. 公务员E. 退休人员F. 其他4. 您所在的地区：A. 一线城市B. 二线城市C. 三线城市D. 四线城市及以下E. 农村地区二、调查目的了解1. 您是否了解本次调查的目的？A. 完全了解B. 部分了解C. 不了解2. 您认为本次调查的目的对您有何意义？A. 非常有意义B. 有一定意义C. 没有意义D. 不清楚三、调查内容了解1. 您对本次调查涉及的内容了解多少？A. 非常了解B. 较了解C. 一般D. 不了解2. 您认为本次调查内容是否全面？A. 非常全面B. 较全面C. 一般D. 不全面四、调查方法评价1. 您对本次调查所采用的方法（如问卷调查、访谈等）满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您认为本次调查方法是否科学、严谨？A. 非常科学、严谨B. 较科学、严谨C. 一般D. 不科学、不严谨五、调查结果反馈1. 您认为本次调查结果是否准确？A. 非常准确B. 较准确C. 一般D. 不准确2. 您对本次调查结果有何看法？A. 非常有益B. 有一定益处C. 一般D. 无益E. 不清楚六、调查建议与意见1. 您对本次调查有何建议？（请在此处详细描述）2. 您认为本次调查还有哪些不足之处？（请在此处详细描述）3. 您对今后类似调查有何期望？（请在此处详细描述）七、其他1. 您是否愿意参加类似调查？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意2. 您对本次调查有何评价？（请在此处详细描述）注：本提纲仅供参考，具体问题可根据实际调查需求进行调整和补充。
访谈提纲和调查问卷
一、设计一个访谈提纲。
1.采访对象：一名大三考研生2.采访目的:了解他们对考研的认识和看法，以及为何提早准备等。
3.采访时间：2011年6月10号4.采访地点：XXX5.采访提问：(1)你为什么参加考研？(2)你的家长对你考研是什么态度？(3)据你了解，你身边的同学是因为什么考研？(4)考研你感觉压力大吗？压力来自哪里？(5)你是从什么时候开始考研的复习的？怎样开展复习的？(6)你认为就业形势对你参加考研有影响吗？(7)如果没有考上研你会怎么样？重考还是就业？(8)如果日后工作需要，你会再进行深造学习吗？(9)大四是实习和考研阶段，两者会产生一定冲突的时候你会怎么做？(10)除了考研那剩下的时间你会相应保持一定的社会实践吗？你认为自己的综合能力怎么样？二、设计一个问卷，主题自定。
大学生生活费调查问卷亲爱的同学：您好！这是一份有关大学生生活费用支出情况的调查问卷，您的意见相当宝贵，根据你的情况请如实填写，此问卷不记姓名，调查结果绝对保密，谢谢您的参与。
XXX1.性别▁▁▁▁；年龄▁▁▁▁；所在年级▁▁▁▁。
2.您来自A.农村B.乡镇C.中小城市D.大城市3.你的家庭经济状况A.富裕B.一般C.困难4.您每月的生活费大约是多少？A.500元以下B.500—800元C.800—1000元D.1000元以上5.您的生活费用的主要来源A.家里提供B.勤工助学C.奖学金D.其他6.您每月消费的主要项目是什么？（可多选）A.伙食B.通讯（电话，上网）C.购物（服装，饰品）D.学习费用（书籍）E.娱乐F.交际G.恋爱H.其他7.您平均每月购买衣服的花费A.100元以下B.100—200元C.200—300D.300以上8.您每月的伙食费（包括零食饮料)为多少？A.200元以下B.200—350元C.350—450元D.450—550元E.550—700元F.700元以上9.您平均每周上网的次数A.从不上网B.两次以下C.2—5次D.5次以上如果你上网，平均每周上网▁▁小时，费用▁▁元。
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附件（3）：问卷编号（同一编号）：No. 调查员编号：No. 填写日期：年月日武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估问卷I（青少年问卷）1亲爱的同学：你好！我们是“武汉市青少年暑期日间社区托管”项目评估组成员。
为了更好地服务社区青少年的成长发展，共青团武汉市委在暑假开展“青少年暑期日间社区托管”的试点工作。
为了改进工作，提高共青团服务青少年的水平，建立武汉共青团服务青少年的品牌，本课题组将对社区托管项目的进展情况进行详细的调研，调查获得的信息将作为我们“武汉市青少年暑期日间社区托管”项目评估研究的统计分析依据，也是相关职能部门最终决策的依据。
此次问卷调查采取无记名方式进行，不涉及单个问卷的内容，只是用于全部资料的综合统计，因此，会对您个人的资料保密。
非常感谢您对我们工作的支持！“青少年暑期日间社区托管”项目评估课题组2010年7月4日请调查员在合适的选项上划“√”，若选“其他”，请在后面的横线上注明。
第一部分：基本信息A1.您的性别：(1)男 (2)女A2.你的户籍：(1)本地城镇（2）本地农村 (3)外地城镇 (4)外地农村A3.你是独生子女吗？（1）是（2）否A4.你的年龄是岁A5.你放假前就读的年级是？(1) 小学1－3年级 (2)小学4－6年级（3）初中（7－9年级）（4）高中及以上A6 .您父亲职业是：（1）公务员（2）事业单位员工（3）国企、集体企业员工（4）私企业主（5）私企员工（6）个体工商户（7）下岗失业人员（8）其他 (请注明) A7.您的平时的生活主要是由谁照顾？(1) 祖父母或外祖父母 (2)爸爸或妈妈（3）亲戚朋友或保姆1非自填问卷,大学生志愿者为本次问卷的调查员。
（4）自己照顾自己（5）其他（请注明）A8.你目前居住在武汉市的哪个区？（1）江岸区（2）江汉区（3）硚口区（4）汉阳区（5）武昌区（6）洪山区（7）青山区（8）江夏区（9）黄陂区（10）蔡甸区（11）东西湖区（12）汉南区（13）新洲区（14）不清楚第二部分：关于“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”B1.你来参加“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”的决定是谁做出的？(1) 祖父母或外祖父母 (2)爸爸或妈妈（3）我本人（4）其他（请注明）B2.包括这一次，你总计参加过几次寒假和暑假举办的〃HAPPY HOUSE〃活动？(1) 1次 (2)2次（3）3次（4）4次及以上B3.这个暑假以前，你来社区参加与青少年相关的活动的频率是？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）很少（5）从不B4. 您参加本次“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”活动最主要原因是：（1）想认识更多的朋友（2）想丰富课余生活（3）想提高自身能力（4）顺应父母要求（5）应主办者邀请（6）其他（请注明）B5.以下是本次暑期社区托管中的主题活动板块，请选择你是否参加了该活动，如果参加了，请根据你喜欢的程度做出相应的选择（注：如果没有参加，则不用选择喜欢程度）.B6. 以下是本次暑期社区托管中的道德体验活动，请选择你是否参加了该项活动，如果参加了，请根据其给你的印象做出相应的选择？B7.在“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”活动中，你是否喜欢下列工作人员？B8.您对项目活动的安排有什么意见？B9.您对项目的硬件设施方面有什么意见？B10.下列关于本次暑期托管项目的描述句子，您有多同意？B9.总的来说，你觉得参加项目的收获？（1）很多（2）一般（3）很少B10.你会推荐其他朋友参加日后的暑期社区托管项目吗？（1）会（2）难做决定（4）不会B11.你以后还会参加团市委主办的其他青少年活动吗？（1）会（2）难做决定（4）不会B12.您对“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”的总体评价是？（1）非常好（2）好（3）一般（4）不太好（5）很差B13.请问你对“青少年暑期日间社区托管”项目如何能吸引更多小朋友参加？问卷到此结束，谢谢您的支持！附件（4）问卷编号（同一编号）：No. 调查员编号：No. 填写日期：年月日武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估问卷II（家长问卷）2亲爱的家长：您好！我们是“武汉市青少年暑期日间社区托管项目评估”的项目组成员。
为了更好地服务社区青少年的成长发展，共青团武汉市委在暑假开展“青少年暑期日间社区托管”的试点工作。
为了改进工作，提高共青团服务青少年的水平，建立武汉共青团服务青少年的品牌，本课题组将对社区托管项目的进展情况进行详细的调研，调查获得的信息将作为我们“武汉市青少年暑期日间社区托管”项目评估研究的统计分析依据，也是相关职能部门最终决策的依据。
此次问卷调查采取无记名方式进行，不涉及单个问卷的内容，只是用于全部资料的综合统计，因此，会对您个人的资料保密。
非常感谢您对我们工作的支持！“青少年暑期日间社区托管”项目评估课题组2010年7月4日请调查员在合适的选项上划“√”，若选“其他”，请在后面的横线上注明。
第一部分：个人及家庭信息A1. 您的性别：（1）男（2）女A2. 您的年龄：周岁A3. 您的户籍是：(1)本地城镇（2）本地农村 (3)外地城镇 (4)外地农村A4.你目前居住在哪个市区区：（1）江岸区（2）江汉区（3）硚口区（4）汉阳区（5）武昌区（6）洪山区（7）青山区（8）江夏区（9）黄陂区（10）蔡甸区（11）东西湖区（12）汉南区（13）新洲区（14）不清楚A5. 您目前受教育程度是：(1)小学及以下 (2)初中 (3)高中/中专 (4)大专及高职(5)本科 (6)硕士研究生 (7)博士研究生A6.您子女(参加了社区托管项目的)就读于哪一年级：（1）幼儿园 (2)小学（1-3年级） (3)小学（3-6年级） (4)初中（７－９年级）2非自填问卷,大学生志愿者为本次问卷的调查员。
(5)高中或高中以上A7. 您的职业属于下列哪一种：(1) 公务员（2）事业单位员工 (3) 国企员工 (4) 私企业主 (5) 私企员工（6）个体户（7）失业（8）其他（请注明）A8.您的家庭平均每月总收入（包括薪金、佣金、小费、奖金、投资收入等）大约是？（1）0-1999元（2）2000-3999元（3）4000-5999元（4）6000元以上第二部分：参加暑期社区托管项目的情况B1.请问在“暑期社区托管项目”开始前，您是否从下述媒体处获得过关于“暑期社区托管”的相关信息的：B2.请问在“暑期社区托管项目”开始前，您是否从下述人员处获得过关于“暑期社区托管”的相关信息的：B3. 您让孩子参加“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”活动的主要原因是（可多选）：（1）想让孩子认识更多的朋友（2）想丰富孩子的课余生活（3）想提高孩子的能力（4）顺应孩子本人要求（5）应主办者邀请（6）解决孩子假期无人照管的问题（7）其他（请注明）B4.这个暑假以前，您的小孩来社区参加与青少年相关的活动的频率是？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）很少（5）从不B5. 包括这一次，您小孩参加寒假、暑假的“小时候〃HAPPY HOUSE”系列活动总计达几次？（1）1次（2）2次（3）3次（4）4次及以上B6.以下是本次暑期社区托管中的主题活动板块，您觉得它对您小孩成长的必要性有多大？B7.基于您从孩子哪里获得的信息，孩子对下列道德体验活动的评价是？B8.对于下列句子，您有多同意呢？B9.您对项目活动的安排有什么意见？B10.您对项目的硬件设施方面有什么意见？B11.下列关于本次暑期托管项目的描述句子，您有多同意？B12.总的来说，你对本项目对孩子的影响感到有多满意？（1）十分满意（2）基本满意（3）一般（4）不太满意（5）极不满意B13.你会推荐其他亲友让孩子参加以后的暑期社区托管项目吗？（1）会（2）难做决定（4）不会B14.你以后还会让孩子来参加团市委主办的其它青少年活动吗？（1）会（2）难做决定（4）不会B15.您对项目的总体评价是：（1）非常好（2）好（3）一般（4）不太好（5）很差B16.您的小孩参加的社区托管是设在哪里？（1）青少年宫（活动中心）（2）青少年空间（3）社区（4）其他（请注明）：B17.请问您对“青少年暑期日间社区托管”项目的完善有什么意见和建议？问卷到此结束，谢谢您的支持！附件（5）：武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估访谈提纲I（青少年）第一部分：调查对象的基本信息1、性别，年龄，受教育状况2、现在居住社区，户口是否在本地3、个人兴趣爱好与专长4、家庭状况，父母职业与教育程度第二部分：决定因素与宣传效用5、请问你或者你的家人是通过什么途径了解到“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”项目信息的？6、请问你参加“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”是谁做得决定？（你自己、还是父母还是其他人），为什么做出这个决定（或者主要想解决什么问题）？7、你认识的小朋友中，来参加社区托管的原因是什么？那些没有来参加的社区托管小朋友，为什么不来参加呢？第三部分：活动安排8、你觉得我们所有工作人员(社区团青干部、大学生志愿者、社区志愿者、专职安保人员)中谁最好？为什么?9、在你听过的课程中(英语、体育、美术（书法）、音乐)，哪位老师讲的得最好？为什么?10、你对本次社区托管时间、设施等方面的安排满意吗？哪些方面满意？哪些方面不满意？第四部分：活动内容程序的评价11、你喜欢今天的主题教育活动吗？为什么？12、你最喜欢今天的道德体验活动？为什么？13、在参加了暑期托管项目后，你有些什么收获？14、你觉得社区托管活动怎么调整会吸引更多小朋友参加？附件（6）：武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估访谈提纲II（家长）第一部分：调查对象的基本信息1、性别，年龄，受教育状况，现在居住社区，户口是否在本地2、职业，经济收入，家庭人口状况第二部分：决定因素与选宣传3、请问您是通过什么途径了解到“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”项目信息的？4、您的小孩参加“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”是谁做得决定？（你自己、孩子本人，还是其他人），当时是基于怎样的考虑让孩子参加社区托管（或者主要想解决什么问题）？5、你认识的邻居朋友中，小孩儿来参加社区托管的都是为什么？那些些没有让小孩来参加的社区托管的邻居，基于什么原因不让孩子来参加呢？第三部分：活动安排6、从您的接触中，你觉得社区托管项目中的工作人员(社区团青干部、大学生志愿者、社区志愿者、专职安保人员)的工作能力怎样？为什么?7、根据您从孩子哪里了解到的信息，你觉得专业老师中 (英语、体育、美术（书法）、音乐) 谁讲的最出色？为什么?8、您对社区托管项目各方面（场地、设施、时间安排、服务质量、服务人员、收费、安全、饮食等等）的安排是否满意？您有哪些具体的建议？第四部分：活动内容程序的评价11、您觉得哪些主题活动最能满足孩子的需要，为什么？您觉得哪些主题活动不太好，能说一下原因吗？12、您觉得哪些道德体验活动是现在孩子所需要的，为什么？哪些是不需要要，能说一下原因吗？13、你觉得让小孩参加暑期托管后，对您有哪些好处？对孩子来讲，他们会有哪些收获？14、你觉得社区托管活动怎么调整会吸引更多家长让孩子来参加？附件（7）：武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估访谈提纲III（团青干部即活动室负责人）1. 请简单说说你的基本情况：年龄、教育背景、从事该工作的时间2. 社区概况（多少户、9-14岁青少年人数，户主大致属于哪些社会阶层等？）3. 您是如何选择社区志愿者、安保人员及饮食服务人员的？其中遇到过哪些困难，是如何克服的？4. 据您的了解，本次的托管项目有那些变化？您觉得这些变化怎样？家长和青少年对这次托管活动是如何评价的？5. 您认为本次社区托管项目，起到了什么作用？对孩子、对家长、对社区、对社会的影响？6. 您认为本次社区托管服务积累了哪些宝贵的经验？7. 您觉得本社区开展暑假日间托管有哪些困难？最主要的障碍是什么？8. 您对以后在社区开展社区托管服务有哪些意见和建议？附件（8）：武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估调查表I（项目点服务状况调查）附件（9）问卷编号（调查员填写）：No. 调查员编号：No. 填写日期：年月日武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估问卷III（志愿者）3亲爱的志愿者：您好！我们是共青团武汉市委员会和华中师范大学社会学院联合调研课题组成员。