胆总管结石病例模版
胆道术后结石残余病程记录
病案记录姓名：***住院号：***2020-06-01 12:03 首次病程记录病例特点：1、中年男性患者，2011年因“心肌梗死”行冠状动脉造影及支架置入术，术后曾长期口服阿司匹林。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
2、胆道术后4周余，胆道结石残余拟行胆道镜取石。
3、查体：T:36.5℃ P:88次/分 R:18次/分 Bp:125/80mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，右上腹可见T管，上腹可见多处长约1cm手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，腹部无明显压痛、反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。
入院诊断：1.胆道术后结石残余2.冠状动脉支架置入术后诊断依据：1、胆道术后4周余，胆道结石残余拟行胆道镜取石。
2、查体：腹部平坦，对称，右上腹可见T管，上腹可见多处长约1cm手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，腹部无明显压痛、反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。
鉴别诊断：手术及病理诊断明确，无需鉴别诊疗计划：向***副主任医师汇报患者病情。
1.普通外科护理常规，III级护理，低脂饮食。
2.进一步完善相关辅助检查化验，如心电图、经窦道T管造影、血常规、生化等指标。
3.残余结石，排除禁忌，择期行经窦道胆总管取石术。
病案记录姓名：***住院号：****** 2020-06-02 20:45:11 ***副主任医师首次查房记录患者病史明确，因“胆道术后4周余，胆道结石残余拟行胆道镜取石”入院，查体：腹部平坦，对称，右上腹可见T管，上腹可见多处长约1cm手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，腹部无明显压痛、反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。
5胆总管结石（5篇范例）
5胆总管结石（5篇范例）第一篇：5胆总管结石胆总管结石临床路径（2009年版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。
根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。
⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.急诊手术：急性胆管炎。
2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT、MRCP等。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
肝内胆管结石病历模板
肝内胆管结石病历模板
现病史：患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
胆管结石病例汇报
体格检查
一般查体：
患者步行入院，神清，T: 36.5℃,P: 75次/分，BP: 140/85mmHg，R:18次/ 分，皮肤巩膜黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未 触及。两肺呼吸音清，未闻及罗音。心率75次/分，心律齐，各辦膜区未闻 及系音。神经系统无异常。
专科查体：
腹平坦，膜壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，右上腹压痛， 无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及。肝浊音界在正常范围，肝区、 肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。肠鸣音正常，4-6次/分，未闻及血管杂音。 双下肢无浮肿。 2018-11-22CT;胆总管下段结石，肝内外胆管扩张
胆总管结石1例
1
概述 病例汇报
目录
CONTENTS
2 3 4
复习
点评指导
PART
解剖
1．肝内胆管 2．肝外胆道
⑴肝管和肝总管
⑵胆囊 ⑶胆囊管
⑷胆总管
胆石的成因 胆道感染
胆汁淤积、细菌或寄生虫入侵
引起
胆道异物
寄生虫的尸体；胆道手术后的手术线 结；Oddi括约肌紊乱时食物残渣反流
A
代谢因素
B
胆汁中胆固醇浓度增高，过饱和并析出
术前特殊检查与化验
项 目
WBC
总胆红素
直接 胆红素
间接 胆红素
白蛋白
γ酶
血 结 果
4.27
55
40.5
4.5
39
305
185
1092↑
标 3.5-9.5 0-20 准 值 *10^9/L µmol/L
0-6.8 µmol/L
3-15 µmol/L
40-50 g/L
9-50 U/L
胆总管结石并胆囊炎病历
胆总管结石并胆囊炎病历病例特点：
1。
患者，，岁,反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天。
既往体健，无特殊病史.
2。
查体：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，其余腹
区无压痛.
3.B超:胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。
初步诊断：
胆总管结石并胆囊炎
诊断依据：
1.反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天
2。
查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右
上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，其余腹区无压痛，未扪及包块，腹
部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水
声及血管杂音.
3。
B超：胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。
鉴别诊断:
1。
胰腺炎：该病可出现上腹痛,恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左处，血
尿淀粉酶升高，B超或ct可发现胰腺水肿坏死，故不考虑。
2。
消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压痛,板状
腹，肝上界下移或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可发现膈下游离气
体。
故不考虑.
治疗计划:
1.III级护理。
2。
低脂饮食。
3.完善相关检查，择期手术。
4。
抗炎对症支持治疗.。
胆总管结石病例模版
鹿邑县人民医院住院病历科别：外二病房：612 床号：32 住院号：13005304主诉：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。
现病史：3年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引流，术后恢复良好，于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心，无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药物不详），效果不佳。
为求进一步诊治来我院，以“胆总管结石”收入我科。
自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常。
既往史：3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，否认“肝炎”、“结核”传染病史，否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好。
婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）。
家族史：父母已故（死因不详），1姐2妹1弟及3女均体健，否认同家族有遗传病史。
续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号13005304体格检查T 37.3℃P 80次／分R 20次／分BP 100/65mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，扁桃腺无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
双侧胸廓对称、无畸形，胸壁无压痛，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张，右上腹有一约8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
脊柱及四肢未见异常。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
专科情况患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。
胆管结石伴胆管炎病历书写范文
胆管结石伴胆管炎病历书写范文英文回答：Patient History.Chief complaint: Right upper quadrant pain and fever.History of present illness: The patient is a 50-year-old male who presents to the emergency department with a 3-day history of right upper quadrant pain and fever. The pain is described as sharp and intermittent, and it radiates to the right shoulder. The patient also reports nausea, vomiting, and chills.Past medical history: The patient has a history of cholelithiasis, but he has never had any symptoms before. He also has a history of hypertension and diabetes.Medications: The patient is taking lisinopril for hypertension and metformin for diabetes.Social history: The patient is a married father of two. He is a smoker and drinks alcohol socially.Family history: The patient's father had gallbladder cancer.Physical examination.Vital signs:Temperature: 101.5°F.Pulse: 90 beats per minute.Respiratory rate: 20 breaths per minute.Blood pressure: 140/90 mmHg.Head and neck: Normocephalic. No masses or tenderness.Chest: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes,rales, or rhonchi.Abdomen: Soft and non-tender. No masses or organomegaly. Right upper quadrant tenderness to palpation.Genitalia: Normal male genitalia.Extremities: No edema or clubbing.Laboratory studies.Complete blood count:White blood cell count: 12,000 cells/μL.Hemoglobin: 14.5 g/dL.Platelets: 250,000 cells/μL.Comprehensive metabolic panel:Sodium: 135 mmol/L.Potassium: 4.2 mmol/L.Chloride: 105 mmol/L.Bicarbonate: 24 mmol/L.BUN: 18 mg/dL.Creatinine: 1.0 mg/dL.Glucose: 120 mg/dL.Liver function tests:AST: 60 U/L.ALT: 70 U/L.Alkaline phosphatase: 120 U/L. Total bilirubin: 1.5 mg/dL.Direct bilirubin: 0.8 mg/dL.Lipase: 300 U/L.Imaging studies.Ultrasound of the abdomen: Shows multiple gallstones in the gallbladder. The common bile duct is dilated to 10 mm.ERCP: Confirms the presence of gallstones in the common bile duct.Diagnosis.Choledocholithiasis with cholangitis.Treatment plan.The patient is admitted to the hospital and started on intravenous antibiotics.The patient undergoes ERCP with sphincterotomy and stone extraction.The patient is discharged home on oral antibiotics and is scheduled for a follow-up appointment in 2 weeks.中文回答：患者病史。
胆总管结石病例模版(建议收藏)
鹿邑县人民医院住院病历科别：外二病房：612 床号：32 住院号:外二科住院病历（第一次）过敏史：无姓名：刘国民性别：男年龄：73岁籍贯：河南省鹿邑县职业：农民婚配：已民族：汉入院日期：13。
3。
11。
11：00现在住址：辛集杨寨邮编：477200病史采取日期：13。
3。
11.11：00联系人姓名：刘彩莲与患者关系：父女病史叙述者：患者本人联系人住址：同现在住址电话:可靠程度：可靠主诉：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月.现病史：3年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引流，术后恢复良好,于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心，无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药物不详），效果不佳.为求进一步诊治来我院，以“胆总管结石”收入我科.自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常.。
..。
..文档交流既往史：3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，否认“肝炎”、“结核”传染病史,否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地.。
.。
.文档交流个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好.婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）.家族史:父母已故（死因不详），1姐2妹1弟及3女均体健，否认同家族有遗传病史.续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号体格检查T 37.3℃P 80次／分R 20次／分BP 100/65mmHg发育正常，营养中等，神志清,精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,唇无紫绀，扁桃腺无肿大。
颈软,无抵抗,颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
双侧胸廓对称、无畸形,胸壁无压痛，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹平坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张,右上腹有一约8cm手术疤痕,右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
胆结石报告单模板
胆结石报告单模板
患者信息
姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX
病历号：XXX 门诊号：XXX 住院号：XXX
就诊日期：XXX
检查结果
B超检查
胆囊：见壁厚不均的息肉样结节影，最大直径约XXXmm，胆囊壁高反射中有部分强回声区域约XXXmm，提示胆囊息肉状病变，上述改变应排除胆囊癌可能。
胆管：胆总管节段见内径轻度扩张，最大内径约XXXmm，管壁光滑，胆、胰管结合部见梗阻极度扩张，上述改变提示胆总管结石、泥沙及/或胆、胰管结合部狭窄，需结合临床进一步确认。
CT检查
腹部平扫：胆囊壁见局限性略增厚，最大壁厚约XXXmm，胆管左右分支及胰腺等未见明显异常密度影。
CT胆道成像：胆总管结合部狭窄，管腔内有较高密度影，提示胆总管结石。
诊断意见
1.胆囊息肉状病变，建议随访观察并定期复查。
2.胆总管结石，需进一步确认病变性质及影响区域，建议行ERCP或手
术治疗。
注意事项
1.本报告仅供临床医生参考，不能作为临床诊断及治疗的独立依据。
2.患者应注意保持良好的饮食习惯，避免过度饮食及过度用药，定期复
查以便及早发现疾病变化。
(整理)首记胆总管结石
病程记录2011-05-12 14：54患者因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。
（一）病例特点：1、中年男性，急性病程。
2、患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。
1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛，即由家人护送至本院门诊就诊后以“腹痛查因：胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。
患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。
3、入院体查：T36.3℃，P 70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，巩膜中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。
4、2011年3月1日我院B超示：胆囊炎。
（二）诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断：急性胆囊炎诊断依据：○1因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。
○2患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。
1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛。
○3巩膜、皮肤中度黄染，腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy 征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。
○42011年3月1日我院B超示：胆囊炎。
2、鉴别诊断：○1消化道穿孔：既往有溃疡病史，患者突然起病，持续性剧烈腹痛，全腹压痛、反跳痛，板状腹，广泛性腹膜炎，腹部立位可见隔下游离气体。
○2急性胆源性胰腺炎：患者合并有胆囊炎，突发起病，腹痛多位于左上腹，向左肩及左腰部反射，无明显肌紧张，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可协助诊断。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
鹿邑县人民医院住院病历科别：外二病房：612 床号：32 住院号：主诉：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。
现病史：3年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引流，术后恢复良好，于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心，无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药物不详），效果不佳。
为求进一步诊治来我院，以“胆总管结石”收入我科。
自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常。
既往史：3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，否认“肝炎”、“结核”传染病史，否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好。
婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）。
家族史：父母已故（死因不详），1姐2妹1弟及3女均体健，否认同家族有遗传病史。
续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号体格检查T ℃P 80次／分R 20次／分BP 100/65mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，扁桃腺无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
双侧胸廓对称、无畸形，胸壁无压痛，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张，右上腹有一约8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
脊柱及四肢未见异常。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查上腹部CT（本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
专科情况患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。
查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查：上腹续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号部CT（本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
初步诊断：胆总管结石住院医师：主治医师：副主任医师：科主任：续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号首次病程记录患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后三年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。
查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
上腹部CT（本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
入院诊断：胆总管结石。
诊断依据：1.病史胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月2.体征: 全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
3. 上腹部CT（本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
治疗计划：1.入院完善相关各项术前检查，排除手术禁忌症；2.手术治疗。
术前小结患者：刘国民，男，73岁。
入院情况：以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。
”为主诉入院。
查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
上腹部CT（本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号术前诊断：胆总管结石。
手术指征：1.病史：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。
2.查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm 手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
上腹部CT（本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
拟行手术：胆肠吻合术。
术前准备：签手术同意书，通知手术室，麻醉科会诊。
术中注意事项：严格无菌技术操作原则及手术操作规程，避免损伤周围脏器。
麻醉方式：插管全麻。
术后记录患者刘国民，男，73岁。
在插管全麻醉下行“胆肠吻合术”。
术中自胆总管内取出多枚结石，手术顺利，麻醉满意。
术后患者安返病房，术后给予胸带固定及抗生素治疗。
魏广贤副主任医师查房记录术后第一天，患者诉切口疼痛，尚能忍受，肠道功能未恢复，查体：生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常，切口覆盖敷料无渗湿，腹腔引流管及T管通畅，胃管通畅，引流出50ml未诉其他不适，魏广贤主治医师详阅病历及仔细查体后指出：停心电监护，嘱患者适当翻身活动，续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号预防肠粘连，继续给予吸氧，抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。
王宇主治医师查房记录术后第二天，患者诉切口疼痛，尚能忍受，肠道功能未恢复，查体：生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常，切口覆盖敷料无渗湿，腹腔引流管及T管通畅，引流分别约80ml、250ml，胃管通畅，引流出30ml未诉其他不适,王宇主治医师指示：加强切口局部换药，防止感染，嘱患者暂不能饮食，吸氧停，继续给予抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。
：00术后第三天，自诉切口疼痛减轻，睡眠可，肠道功能未恢复，余未诉明显不适，查体：心肺听诊未见明显异常，腹腔引流管及T管通畅，引流分别约50、200ml，嘱患者可适当下床活动，治疗同前。
今日查房，自诉切口疼痛减轻，睡眠可，下床活动后无不适，肠功能已恢复，余未诉明显不适，切口敷料固定良好，无渗湿、渗液，查体心肺听诊未见明显异常，腹腔引流管及T管通畅，引流分别约30、200ml，给予换药，嘱患者适当下床活动，预防肠粘连，继续以上方案治疗，详见医嘱。
10.5.30.9AM 王宇主治医师查房记录今日查房，患者神志清，精神好，查体：生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常，切口覆盖敷料无渗湿，T管通畅，引流约150ml，续页患者刘国民性别男年龄73岁床号6 住院号未诉其他不适,王宇主治医师指示：加强切口局部换药，防止感染，继续给予抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。
10.6.2.9AM今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：心肺听诊未见明显异常，T管通畅，引流约100ml，治疗暂维持原方案。
10.6.3.9AM今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：心肺听诊未见明显异常，T管通畅，引流约100ml，今日给予T管闭合，治疗暂维持原方案。
10.6.4.9AM今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：心肺听诊未见明显异常，闭合T管后患者未诉不适，治疗暂维持原方案。
10.6.6.9AM今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：心肺听诊未见明显异常，今日患者及家属要求出院，准予出院。
10.6.6.16:00 出院记录患者: 刘国民，男，73岁入院时间：10.5.23.9:30出院时间：10.6.6.16:00续页患者刘国民性别男年龄73岁床号6 住院号住院天数：14天入院情况：以“胆囊切除术后2年，腹痛腹胀10天”为代主诉入院。
查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查：腹部彩超：胆总管结石。
肝内外胆管扩张。
入院诊断：胆总管结石。
治疗经过：入院后给予完善相关检查，在全麻醉下行“胆总管切开取石+T管引流术”，术后恢复可，好转出院。
出院诊断：胆总管结石。
出院医嘱：1.注意饮食，适当活动。
2.不适随诊。
住院医师：续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号术前讨论时间：地点：外二科医生办公室参加人员：魏广贤贾云俊副主任医师、王宇、刘思印、杨明远主治医师、刘宇飞王力李鹏飞医师、翟小飞护士长，赵丽娜责任护士。
主持人：科主任魏广贤。
会议首先由刘宇飞住院医师介绍病情，患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后三年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。
查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
上腹部CT（本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
王宇主治医师：患者诊断为胆总管结石。
诊断明确，依据充分，有手术指征，拟行胆总管探查切开取石术，根据术中探查情况，决定手术方式，但仍不排除阻黄的其他原因。
贾云俊副主任医师：同意王医师意见，患者体质较差且合并心脏疾病，术中及术后的风险增加，向家属讲明病情及术中术后的意外及并发症，但不手术治疗，很快会出血胆汁血症。
杨明远主治医师：诊断明确，有手术指征，胆囊切除术后，根据术中探查情况，拟行胆总管探查切开取石术或胆肠吻合术。
科主任魏广贤：同意上述意见。
根据病史、体征及辅助检查可以确诊胆总管结石。
根据术中探查情况，决定手术方式。
患者体质较差且高龄，术中及术后的风险增加，向家属讲明病情及术中术后的意外及并发症，但不手术治疗，很快会出血胆汁血症，术后加强护理。
刘思印、王力、刘宇飞医师：同意上述意见。
翟小飞护士长：术前做好患者的思想工作，消除对手术的恐惧心里，术后做好护理工作。
结论：大家一致同意魏广贤科主任医师的意见，根据病史、体征及辅助检查可以确诊胆总管结石，根据术中探查情况，拟行胆总管探查切开取石术或胆肠吻合术。
患者体质较差且高龄，术中及术后的风险增加，向家属讲明病情及术中术后的意外及并发症，但不手术治疗，很快会出血胆汁血症。
记录者：。