护理质控小组职责_(4)
护理质控小组职责 (4)
护理质控小组职责 (4)护理质控小组是医疗机构中的一个重要工作组织，其职责是负责护理质控工作的开展和推进。
护理质控小组的职责主要包括：制定质控计划、提供技术支持、收集数据与信息、分析评估结果、开展培训与教育、改进护理质量等。
首先，护理质控小组应制定质控计划。
质控计划是护理质控工作的基础，其目的是明确质控的目标、任务和方法，明确各项工作的时间进程和责任人，为质控工作的顺利开展提供有力的组织保障。
制定质控计划需要小组成员共同商讨，根据医疗机构的实际情况和需要确定质控的内容和重点，确保质控工作的全面性、针对性和有效性。
其次，护理质控小组应提供技术支持。
质控工作是一项复杂的工作，需要丰富的专业知识和技术支持。
护理质控小组应该具备较强的专业素质和技术能力，能够为其他护理人员提供质控方面的咨询和指导。
例如，在术后感染质控方面，护理质控小组可以提供术后感染预防的具体方法和操作技巧，引导其他护理人员正确使用洗手液、消毒液等，减少术后感染的发生率。
第三，护理质控小组应收集数据与信息。
质控的有效性依赖于准确、全面的数据和信息。
护理质控小组应建立健全的数据收集和信息管理机制，定期收集和汇总有关护理质量的数据和信息，包括护理操作的规范与不规范情况、护理过程中的安全事件、护理满意度调查等，并对收集到的数据和信息进行分析和评估。
第四，护理质控小组应分析评估结果。
通过对收集到的数据和信息的分析和评估，护理质控小组能够及时发现护理质量存在的问题和不足之处，为改进护理质量提供科学依据。
例如，通过分析和评估病房护理质量的数据，护理质控小组可能发现病房敷料更换操作不规范，进而针对性地开展相关培训和教育，提高护理人员的操作技能，减少敷料相关并发症的发生。
第五，护理质控小组应开展培训与教育。
护理质控小组应根据护理工作中出现的问题和需要，制定相应的培训和教育计划，培养和提升护理人员的质控意识和技能。
例如，针对病房护理中频繁发生的跌倒事件，护理质控小组可以组织跌倒预防的培训，帮助护理人员掌握跌倒风险评估的方法和操作要点，提高护理人员对患者跌倒风险的认识和警惕性。
护理质控小组职责和职能
护理质控小组职责和职能1. 背景护理质控小组是医疗机构中关注护理质量的重要组成部分。
它的职责是协助医疗机构提高护理质量水平，确保患者得到安全有效的护理服务。
2. 职责护理质控小组的主要职责包括以下几个方面：2.1 护理质量评估护理质控小组负责对医疗机构的护理质量进行评估，包括护理操作的规范性、护理记录的完整性、护理干预效果的评价等。
评估结果将被用于制定改进方案和提高护理质量水平。
2.2 护理指导和培训护理质控小组通过制定和更新护理操作指南，为护士提供规范的护理操作指导。
同时，小组还负责组织和实施护理培训，提升护士的专业技能和护理质量。
2.3 不良事件报告和处理护理质控小组负责接收和处理与护理相关的不良事件报告。
小组将对不良事件进行分析，找出原因并制定改进方案，以防止类似事件再次发生。
2.4 护理质量监测和反馈护理质控小组负责监测护理质量的关键指标，如感染率、跌倒率等，并定期向医疗机构管理层提供反馈报告。
通过监测和反馈，小组可以及时发现问题并采取措施改进护理质量。
3. 职能护理质控小组的职能是为实现上述职责提供支持和协助。
具体职能包括：3.1 数据收集和分析护理质控小组负责收集和整理与护理质量相关的数据，如护理操作记录、护理评估表和不良事件报告等。
小组会对这些数据进行分析，以发现问题和改进的机会。
3.2 制定护理质量标准和指标护理质控小组根据国家和地区的护理质量标准，制定医疗机构的护理质量标准和指标。
这些标准和指标将作为评估和改进护理质量的依据。
3.3 与其他部门合作护理质控小组需要与其他部门（如医务部、护理部等）紧密合作，共同推动护理质量的改进和提高。
小组会与这些部门进行沟通和协调，共同解决护理质量方面的问题。
4. 总结护理质控小组在医疗机构中扮演着关键角色，其职责是评估、指导、报告和监测护理质量。
职能则是数据分析、标准制定和部门协作。
通过护理质控小组的工作，医疗机构可以不断提高护理质量，为患者提供更安全、有效的护理服务。
护理.质控小组职责
护理.质控小组职责一、质量控制小组的职责1、负责完善并监督落实质量管理制度，保证护理质量的持续改进，并负责护理质量的评价。
2、负责落实质量改进活动，按有关制度对质量缺陷进行分析、把握质量缺陷与原因，推进护理质量合理化改进措施的实施。
3、组织编制病案审核制度，定期评估、检查病案，及时发现存在的病案质量缺陷，定期报告质量管理工作进展情况。
4、组织开展护士等护理能力评估工作，及时对护理质量水平做评估，分析存在的问题，提出改进建议，建立绩效考核系统，把护理质量工作贯穿临床护理整个过程。
5、组织护士等护理人员及家属涉医责任事件的调查评价工作，及时报告调查结果，分析原因，推动相关措施落地。
6、负责对护理质量审查与评估的工作，及时发现病人的健康状况违反有关要求的情况，及时向有关部门传递这些信息，共同落实整改措施。
7、负责护理技术指导，参与护理质量目标设定，指导医护人员不断提高护理质量水平，并及时发现可能存在的疾病潜在危险，以预防患者及家属的不良结果。
8、负责建立护理质量管理系统和质量管理部门，制定护理服务标准，根据护理质量和要求制定有效的内部检查制度，积极发挥质量管理部门的重要作用。
1、以护理和医学管理人员为主要成员，可以组长或秘书小组，接受来自各科室、各系统护理工作者和其他有关方面的意见；2、组员必须懂得护理知识，有管理经验，拥有良好的组织能力；3、小组的工作内容包括：针对危重和死亡病人的质量把关，质量审核，归档统计，临床药物使用等；4、小组应定期对护理质量做监督评估，及时发现问题，提出改进建议，综合评估护理质量，推进护理质量的改进；5、小组还应制定护理质量指标体系，实施相应措施，解决护理质量出现的问题，改善护理质量，提高护理服务质量。
2023年护理质控小组设置及职责
2023年护理质控小组设置及职责一、小组设置为了提高医疗质量和护理服务的水平，保障患者的安全和权益，医院将在2023年成立护理质控小组。
护理质控小组将由护理处领导组织并选择具备相关专业经验和能力的护理人员组成。
小组成员包括护理主任、副主任、临床护士长、护理教研室主任等具有丰富临床经验和管理能力的护士。
此外，根据需要，可以邀请医生、护理教师等专业人士参与。
二、小组职责护理质控小组的主要职责包括以下几个方面：1.制定和完善护理质控制度：小组将根据国家和地方的相关法规和政策，结合医院和科室的实际情况，制定和完善护理质控制度。
包括护理操作规范、手术室护理操作规范、消毒灭菌操作规范、药物管理规范等。
同时，小组还应负责制定护理关键指标，对护理质量进行监测和评估。
2.建立护理培训和继续教育制度：小组将负责制定护理培训和继续教育制度，包括护理技能培训、护理实践指导、临床病例讨论等。
定期组织培训和教育活动，提高护理人员的专业水平和综合素质。
3.开展护理质量评估和改进：小组将负责组织开展护理质量评估和改进工作，包括临床病例讨论、护理问题分析、护理质量检查等。
通过评估工作，发现和解决护理工作中存在的问题，提高护理服务的质量和效果。
4.推动护理研究和创新：小组将积极推动护理研究和创新工作，鼓励护理人员参与科研项目和学术交流。
组织护理研究项目申报和论文撰写，提高护理学科的研究水平和学术影响力。
5.加强护理安全管理：小组将加强护理安全管理工作，包括护理工作流程和操作规范的制定和执行、护理风险评估和干预、护理安全事件的管理和处理等。
提高护理人员对患者安全的意识和责任感，减少和预防护理事故的发生。
6.协调护理与其他科室的工作：小组将加强与其他科室的协作和沟通，促进护理与其他临床科室的无缝对接。
协调护理部门与医生、药房、检验科、影像科等科室的工作，提高医疗服务的整体效果和患者满意度。
7.开展护理质控宣教和宣传：小组将组织开展护理质控宣教和宣传活动，提高护理质处人员对护理质控工作的理解和认同，增强护理人员的工作积极性和责任心。
护理质控组织及职责
护理质控组织及职责一、护理质控职责：为了加强护理质量控制，提高护理质量，医院成立了护理质控组织人员如下：组长：成员：工作职责：(一)组长职责1、负责质控组领导工作，组织制定标准，组织检查，进行分工。
2、组织质量考评组成员，进行定期不定期的工作检查。
3、组织召开护理质量分析讲评会，进行质控分析，讲评。
（二）护理质量管理领导小组职责1、负责医院护理质量的全面管理，合理配备和组织人员，建立各级人员岗位责任制。
2、加强政治思想工作，进行质量重要性的教育和医德、医风教育，树立“病人至上，质量第一”的思想，培养认真负责的医疗作风。
3、负责全院合理技术培训和技术发展工作，有计划地培训各级合理人员，不断引进和发展新业务、新技术，加强专科建设，提高合理质量。
4、对各项合理技术操作，病室管理制定或修订质量考核标准，定期进行护理质量检查。
5、制定、修订、指导、检查全院的基础护理和专科护理。
6、抓好护理文件书写，危重病人抢救，制定切实可行的护理措施，确保病人安全。
7、分析差错事故的原因，制定预防措施。
8、督促、检查消毒隔离制定的执行情况，防止院内感染和环境污染。
（三）护理质量检查制度1、护理质量考评组严格按照《护理质量标准》，认真履行职责。
2、每月不定期对护理质量某一项目检查。
3、每季度对全院护理质量进行全面质量考核一次，全体成员参加。
4、每次检查后质量护理小组对考评项目进行资料汇总、评分、填写资料检查评分反馈表，上报医院质量管理委员会，并召开护理质量分析讲评会，通报情况，指出薄弱环节，提出改进措施。
5、每月将考核质量报院办，与效益工资挂钩。
（四）科室管理小组住院部：工作职责1、负责本科室护理工作质量检查，负责对环节质量及终末质量把关。
2、定期及不定期对各项工作检查，每月进行一次全面质量考核。
3、对本科室质量进行分析、评讲。
护理质量控制小组职责
护理质量控制小组职责标题：护理质量控制小组职责引言概述：护理质量控制小组是医疗机构中非常重要的组织，它的主要职责是监督和评估护理工作的质量，确保患者得到高质量的护理服务。
本文将详细介绍护理质量控制小组的职责及其重要性。
一、监督护理操作规范1.1 制定和更新护理操作规范护理质量控制小组负责制定和更新护理操作规范，确保护理人员遵循最新的护理标准和指导方针。
1.2 审查和监督护理操作执行情况小组成员定期审查和监督护理操作的执行情况，及时发现问题并采取措施加以改进。
1.3 提供培训和指导小组成员向护理人员提供必要的培训和指导，确保他们掌握正确的护理技能和知识。
二、评估护理质量2.1 收集和分析护理数据护理质量控制小组负责收集和分析护理数据，评估护理质量的水平，发现问题并提出改进建议。
2.2 进行护理质量评估小组成员定期进行护理质量评估，评估护理人员的工作表现和患者的满意度，为提高护理质量提供依据。
2.3 制定改进计划根据评估结果，小组成员制定改进计划，指导护理人员改进工作方法和提高服务质量。
三、协调护理团队合作3.1 促进护理团队协作护理质量控制小组促进护理团队之间的协作，加强沟通和合作，提高团队效率和服务质量。
3.2 解决护理团队内部矛盾小组成员及时解决护理团队内部的矛盾和分歧，确保团队和谐稳定。
3.3 协调多学科合作小组成员协调不同学科之间的合作，促进多学科协作，提高患者的综合护理效果。
四、推动护理质量改进4.1 宣传护理质量理念护理质量控制小组负责宣传护理质量理念，提高护理人员的质量意识和服务水平。
4.2 指导护理质量改进小组成员指导护理人员参与护理质量改进工作，推动护理服务的不断提升。
4.3 参与质量评审和认证小组成员参与护理质量的评审和认证工作，确保医疗机构的护理服务符合相关标准和要求。
五、监督护理风险管理5.1 确保护理操作安全护理质量控制小组监督护理操作的安全性，预防和减少护理风险。
5.2 处理护理事故和投诉小组成员负责处理护理事故和患者投诉，及时采取措施解决问题，保护患者权益。
----护理质控小组职责
护理质控小组职责1．病区管理质控职责（1）根据医院护理部工作的任务，不断完善病区管理制度及质控标准。
（2)熟悉病区管理规章制度及质量标准，发现问题及时与病区护士长沟通，并提出改进意见。
（3）对病区管理进行督查质控，检查有记录及统计分析。
2．基础护理质控职责（1）熟悉掌握基础护理的理论,督促指导护理人员实施规范的基础护理操作。
(2）对基础护理、护理程序实施过程进行督查评价，根据工作流程或技术规范，进行必要的示范指导。
（3）调查了解患者及家属对护理工作的满意度。
（4）督查中发现的问题或隐患，及时记录并提出改进意见。
3．护理文书书写质控职责（5）熟悉掌握各种护理文书书写规范，按护理文件书写合格率要求，进行质控。
（6) 对全科病区护理文书进行督查,对存在的问题及时与科室护士长沟通，协助改进。
4．护理技术操作质控职责a) 熟悉掌握护理技术操作,熟悉各专科技术操作要点。
b）对各病区的护理技术操作，专科技术操作进行督查，对存在的问题及时指导改进。
c) 每年规范护理技术操作3—4项，统一培训并考核。
5．物品消毒、抢救设备质控职责a) 检查灭菌物品在有效期，无过期物品。
b）消毒液浓度、日期符合要求.c）抢救药品无过期、混放，药品批号与药盒一致，每日检查并有记录，抢救设备处于备用状态。
二)工作要求1．各质控小组成员在护理部、护士长的领导下进行工作，应履行职责，做好检查、咨询指导、协调等工作。
2．质控组小组成员应发挥团队精神、集思广益、相互补充，做到公平、公正、公开的评估与督查。
3．各质控小组成员应按护理工作程序、护理规章制度、常规、技术操作规程、质量管理的持续改进方案，定期或不定期的检查，分析存在问题，对有重大护理质量问题应及时汇报。
4．根据护理部对护理质控的要求及每月护理部工作重点，定期对科室护理质量进行检查，每月有质量检查分析及综合质量评价，半年有小结，年终有总结。
并提出整改措施。
护理质控小组设置及职责
护理质控小组设置及职责
护理质控小组是医疗机构中负责护理质量管理和改进工作的团队，其主要职责包括以下几个方面：
1. 制定和实施护理质控指标：质控小组负责制定护理质量评估指标和标准，并根据医疗机构的需求和实际情况进行调整和更新。
同时，质控小组还要组织开展质量评估和监测工作，确保护理工作按照标准进行。
2. 分析和评估护理质量：质控小组负责收集和分析护理质量相关数据，进行定期的质量评估和分析，发现问题和不足之处，并提出改进建议。
同时，质控小组要跟踪并评估改进措施的效果，确保改进工作的实施和有效性。
3. 组织和开展培训和教育：质控小组负责组织开展护理质量培训和教育活动，提高护理人员的专业水平和质量意识。
质控小组要制定培训计划和教育内容，组织培训活动，并评估培训效果。
4. 促进护理质量的改进和创新：质控小组要积极引导护理人员参与质量改进和创新工作，鼓励护理人员提出改进建议和创新方案，并进行评估和实施。
5. 与其他部门和团队合作：质控小组要与医疗质量管理部门、医院管理团队和其他相关部门和团队合作，共同推动护理质量的改进和提升。
总之，护理质控小组的主要职责是制定护理质量标准和指标，进行护理质量的评估和监测，提出改进建议并组织培训和教育活动，促进护理质量的改进和创新，并与其他部门和团队合作，共同推动医疗机构的护理质量管理工作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
消化呼吸小儿科护理质控小组职责1、消毒隔离质量小组1) 护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。
2) 病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、病房单位，根据科室的特点制定相应的检查内容。
3) 质控小组根据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。
4) 对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。
2、急救药品器械检查小组1) 由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。
2) 检查项目包括：氧气装置、吸痰器、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。
3) 急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。
4) 急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。
3、基础护理质量检查小组1) 护理质量管理小组制定基础护理质量检查标准。
2) 检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。
3) 基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。
4) 基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。
4、技术考核小组1) 技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。
2) 技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。
5、危重患者护理质量检查小组1) 由护理质量管理小组制定危重患者护理质量检查标准。
2) 检查项目包括：特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道” ，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。
3) 危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。
4) 危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。
6、护理文书质量检查小组1) 由护理质量管理小组制定护理文书质量检查标准。
2) 检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。
3) 护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并对上月检查的结果突出重点。
4) 护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容。
7、病房管理质量检查小组1) 由护理质量管理小组制定病房管理质量检查标准。
2) 检查项目包括：病房环境、服务质量。
3) 病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。
4) 病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进错，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。
8、健康教育管理标准小组1)有健康教育管理组织。
2）护理人员应人人参与健康教育，运用沟通技巧。
3）科室有常见病标准健康教育资料。
4）有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。
5) 健康教育质量达标率 90%。
9、护理安全管理小组1) 加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。
2) 工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
3) 认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。
4) 遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。
5) 观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。
6) 对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。
7) 进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。
8) 各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。
9) 如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。
10) 护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。
11) 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
12) 病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名。
消化呼吸小儿科护理质控管理小组责任划分护理质量管理重要性：护理的服务对象决定了护理质量的重要性、高质量的护理质量管理，有助于提高病人的生命质量、护理质量管理是在提高医疗水平方面占有重要地位、护理质量管理内涵的多样性和复杂性要求全面管理抓好全过程的质量关。
一、建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍。
二、继续实行以护理部——护士长——科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实行全员质控的目标。
加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。
抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
三、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪，实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
做到每月有重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时反馈整改，在科室护士例会上通报，分析产生原因提出解决办法。
四、落实各专项护理技术指导小组的职责，规范护理会诊工作。
危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、小儿静脉穿刺小组、老年病小组。
五、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
六、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的合法权利。
七、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。
各质控小组人员名单：1、护理安全管理小组：车玉青，刘巧玲，殷丽凤、2、病房管理质量检查小组：张维维，姜敏，李霞、3、急救药品器械检查小组：刘巧玲，李霞、4、基础护理质量检查小组：车玉青，张维维，殷丽凤5、危重患者护理质量检查小组：车玉青，张维维，殷丽凤6、护理文书质量检查小组：姜敏，刘钊君7、技术考核小组：车玉青、张维维、殷丽凤：8、健康教育管理标准小组：宋琳琳、张业慧9、消毒隔离质量小组：姜敏、张业慧消化呼吸小儿科护理质控标准（护理文书）项目基本要求眉栏项目填写完整、正确，体温、脉搏绘制正确体温单正确记录呼吸、大便次数正确记录出入量、血压、体重数值正确记录出入院、转入和死亡正确记录手术和住院天数无涂改字迹清晰可辩，签全名医嘱单注明具体执行时间并签字一律用蓝黑墨水皮试结果记录准确皮试、输血双签字100 分扣分标准-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.5/处-0.5/处-0.1/处-1/处-1/处扣分原因（2 分）缺项或填写错误（4 分）漏绘制或绘制错误（3 分）漏记或记录错误（3 分）漏记或记录错误（3 分）漏记或记录错误（3 分）漏记或记录错误（2 分）漏记或记录错误（2 分）签字不规范或代签（2 分）未注明时间；未签字（1 分）用笔不符合要求（3 分）标记不正确（2 分）双签字入院评估楣栏项目填写齐全、正确一律用蓝黑墨水笔记录格式规范一般患者护理记录单客观记录病情变化及观察情况（1 分）缺项（1 分）用笔不符合要求（2 分）记录格式欠规范（2 分）未观察描述未观察到重症阳性体征（2 分）措施、效果不连贯（2 分）记录不及时或遗漏-0.2/处-0.2/处-0.5/处-1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-0.5/处-0.5/处-1/处-0.2/处-0.2/处-1/处-0.5/处准确记录护理及效果记录频繁根据患者病情或护理级别记录手术前一天每班要有术前准备及病情变化记录，术后当天和不符合要求术后前三天每班要有术后护理情况记录（2 分）新入院、转科、分娩当日记录每班要求护理记录应突出专科特点护理记录使用医学术语护士记录后签全名（2 分）不符合要求（2 分）重点不突出（2 分）未使用医学术语（2 分）无签字或字迹不清或代签（1 分）缺项（1 分）用笔不符合要求记录不准确或遗漏格式错误危重患者护理记录楣栏项目填写完整、正确一律用蓝黑墨水笔详细准确记录出入量、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外，还需将颜色、性质记录于病情栏内（3 分）详细准确记录生命体征，至少每 4 小时一次（2 分）遗漏或错误-2/处单客观记录患病情变化和观察情况（3 分）未能客观描述未观察到重症阳性体征准确记录护理措施及效果护理记录应突出专科特点护理记录使用医学术语各班小结、小时总结的出入量划双黄线24 每次记录后护士及时签字（2 分）措施、效果不连贯（2 分）重点不突出（2 分）未使用医学术语（2 分）不符合要求（2 分）无签字或字迹不清或代签-1/处-2/处-2/处-0.5/处-0.5/处-0.5/处-1/处辨证施护单健康教育单楣栏填写完整、正确护理内容记录及时、准确、连续书写符合要求手术护理记录单（1 分）有缺项或错误（2 分）有缺项不准确（2 分）不清晰有涂改涂改处看不清字迹未用医学术语（5 分）未进行三次清点校对（5 分）无合格标记无消毒时间未在有效期内（5 分）未签名不清晰未签全名-0.1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-2/项-2/项-2/项-2/项-2/处-2/处-2/处手术物品校对正确无菌物品的内外消毒有效标志物检验、留存合格责任人签名清晰、规范出院指导交班报告书写符合要求（5 分）遗漏用笔错误-2/处-1/处。