江苏省中小学生健康检查用表
中小学生健康体检表(通用版)
瞳孔
正常异常
眼位
正常异常
眼球运动
正常异常
异常视觉行为
无畏光眯眼歪头其它
戴镜情况
不带镜佩戴框架眼镜佩戴隐形眼镜
佩戴角膜塑形镜*
左□.□□D*
右□.□□D*
右眼裸眼视力
（按5.0计数法）
左眼裸眼视力（按5.0计数法）
右眼戴镜视力*（按5.0计数法）
左眼戴镜视力*（按5.0计数法）*
屈光度检查
右眼
色觉
正常异常
医师签名
口腔
齿列
整齐不齐
牙周
正常异常
有无龋齿
无有
龋患牙数
乳牙恒牙
龋失牙数
乳牙恒牙
龋补牙数
乳牙恒牙
其他记录*
医师签名
外科
皮肤
○正常○潮红○苍白○发绀○黄染
○色素沉着○湿疹○糜烂○其他
淋巴结
○未触及○锁骨上○腋窝○其他
头部
正常异常
颈部
正常异常
脊柱
○正常○变形
四肢
○正常○残疾
胸部
○正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○漏斗胸○其他
○风湿病
年月日
○哮喘
年月日
其他病史
说明*
残疾*
○视力○听力○言语○肢体○智力○精神
其他残疾
说明*
家长签名
学校名称：____________________年级班级_______
学生姓名
性别
男女
民族
一般
身高
（cm）
体重
（kg）
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
医师签名
眼科
结膜
中小学生健康检查表
检查项目记录
体重 视力 收缩压 脉搏
医生签 及日期
肺 脾 其他
耳
喉 扁桃体
斜视 色觉
医生签字 及日期
医生签字 及日期
其中家族 遗传病史
医生意见 及建议
备注
中小学生健康检查表
学校名称 学生姓名
年级 学号 家庭地址 既往重要 病史
性别 民族
学生地址 出生年月
籍贯 班级职务
联系电话
班级 政治面貌 健康状况
□心脏病 □肝炎 □肺结核 □肾炎 □风湿病 □其它疾病
既往病史诊断日期
形态 机能 内科
五官科
身高 胸围 肺活量 舒张压 其他 心 肝 胃 听力 左：
右： 鼻 嗅觉 沙眼 弱视 其他
中小学生健康体检表
中小学生健康体检表 The document was prepared on January 2, 2021
中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号
出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
画“√”，
地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
新生入学和教职员工常规体检
结核病检查方案
一、幼儿园、小学及非寄宿制初中入园（入学）新生体检应当询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。
二、高中和寄宿制初中的入学新生应当进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性者需要进行胸部X光片检查。
三、大学入学新生采用肺结核可疑症状筛查和胸部X 光片检查，重点地区和重点学校也可同时开展结核菌素皮肤试验。
四、教职员工健康体检中应包括胸部X光片检查。
对肺结核可疑症状者、或结核菌素皮肤试验强阳性者、或胸部X光片检查异常者需到结核病定点医疗机构接受进一步检查。
中小学生健康体检表格(通用版)
中小学生健康体检表格(通用版)中小学生健康体检表格（通用版）基本信息学校名称：学生姓名：学生性别：学生年级：体检日期：体格检查身高测量结果：是否正常：体重测量结果：是否正常：视力左眼：远视力：近视力：右眼：远视力：近视力：听力是否正常：牙齿是否正常：脊柱是否正常：四肢协调性是否正常：其他体格方面的注意事项：健康史过敏史是否有过敏史：如果有。
请注明过敏源和症状：疾病史是否有患过任何疾病：如果有。
请注明具体疾病和治疗情况：个人疫苗接种史是否按照疫苗接种计划进行接种：其他健康史：是否有其他需要关注的健康史：生活惯饮食惯是否均衡饮食：是否有饮食禁忌或特殊要求：运动惯是否有参加适当的体育锻炼：运动种类和频率：睡眠惯日均睡眠时间：是否有睡眠障碍：其他生活惯需要注意的事项：心理健康自我评估是否感到快乐、满意和自信：是否有过度焦虑、抑郁或其他情绪问题：学业压力是否感到学业压力大：是否有因学业压力引发的问题：人际关系是否有良好的人际关系：是否有矛盾或冲突的人际关系：其他心理健康需要关注的事项：家庭健康史家庭成员疾病史家庭成员是否有任何严重疾病：如果有。
请注明具体疾病和患者关系：家庭生活环境家庭生活环境是否健康：是否有影响健康的因素：其他家庭健康史需要注意的事项：建议和注意事项根据体检结果，针对学生的具体情况，提出相应的建议和注意事项：以上信息仅供参考，请根据实际情况填写完整和准确的内容。
江苏中小学生健康体检用表
检查结果
项目
检查结果
项目
检查结果
内科
心
口腔科
牙齿
形体指标
身高（cm）
肺
牙周
体重（kg）
肝
脾
医师签名：
医师签名：
外科
头部
生理功能指标
血压（mmHg）
/
医师签名：
颈部
心率（次/分）
眼科
视力
右
胸部
左
脊柱
医师签名：
沙眼
四肢
实验室
检查
肝功能
ALT（U/L）
结膜炎
皮肤
TBIL（μmol/L）
淋巴结
血红蛋白(g/L)
医师签名：
胸部X线检查
报告：
医师签名：
检验师签名：
医师签名：
结核菌素试验
结果：
检查结论：
正常
需复查项目
病名
主检医师签名：
综合评价和健康指导建议
江苏省中小学生健康体检用表
学校名称：班级：姓名：性别：民族：出生日期：年月日
体检日期：年月日
问诊
既往病史
（在既往病名处画“√”）
病名
肝炎
肺
结
核
先天性心脏病
肾
炎
风
湿
病哮喘其它源自病名诊断日期（年月）
肺结核密切接触史
近期不适症状
（在出现症状后画“√”）
疲乏无力
低热
盗汗
胸痛
咳嗽
咳痰
食欲减退
消瘦
其它：
医师签名：
江苏中小学生健康体检用表
学校名称：班级：姓名：性别：民族：出生日期：年月日
体检日期：年月日
问诊
既往病史
（在既往病名处画“√”）
病名
肝炎
肺
结
核
先天性心脏病
肾
炎
风
湿
病
哮
喘
其它：病名
诊断日期
（年月）
肺结核密切接触史
近期不适症状
（在出现症状后画“√”）
疲乏无力
低热
盗汗
胸痛
咳嗽
咳痰
食欲减退
消瘦
其它：
医师签名：
项目
检查结果
项目
检查结果
项目
检查结果
内科
心
口腔科
牙齿
形体指标
身高（cm）
肺
牙周
体重（kg）
肝
脾
医师签名：
医师签名：g）
/
医师签名：
颈部
心率（次/分）
眼科
视力
右
胸部
左
脊柱
医师签名：
沙眼
四肢
实验室
检查
肝功能
ALT（U/L）
结膜炎
皮肤
TBIL（μmol/L）
淋巴结
血红蛋白(g/L)
医师签名：
胸部X线检查
报告：
医师签名：
检验师签名：
医师签名：
结核菌素试验
结果：
检查结论：
正常
需复查项目
病名
主检医师签名：
综合评价和健康指导建议
江苏省中小学生健康检查用表
医师 签名：
检验师
签名：
胸部
X线
检查
结论
结核菌素试验
结果：
肺 活 量
结果
ML
医师签名:
医师签名
体检结论
正常
需复检项目
病名
主检医师签名：
综合评价和健康指导建议：
江苏省教育厅、江苏省卫生和计划委员会监制
医师签名：
项目
检查结果
项目
检查结果
项目
检查结果
内科
心
口腔科
牙齿
形体指标
身高（cm）
肝
牙周
体重（kg）
脾
医师
签名：
医师签名：
肺Байду номын сангаас
外科
头部
生理功能指标
血压（mmHg）
颈部
医师 签名：
胸部
心率
（次/分)
眼科
视 力
右
脊柱
左
四肢
医师签名：
沙眼
皮肤
实 验 室 检 查
肝功能
ALT
结膜炎
淋巴结
TBIL
其他
其他
血红蛋白（g/L）
江苏省中小学生健康检查用表
学校名称：班级：姓名：性别：民族：
出生日期：年月日 体检日期:年月日
问 诊：
既往病史
(在病名处打√）
病名
肝炎
肺结核
先天性心脏病
肾炎
风湿病
哮喘
其他：病名
患病时间
（年月）
问 诊:肺结核密切接触史
问 诊：近期不适症状在出现症状后打(√）
疲乏无力
低热
盗汗
胸痛
学生身体健康调查表
高血压
癔病
肺结核
肝炎
心理疾病
糖尿病
软骨病
肾脏病
血液病
既往病史简述
药物过敏史
您认为您孩子现在的身体状况如何：
是否健康：是□否□（在方框内打√）有无重大疾病：有□无□（在方框内打√）
有无特殊疾病：有□无□（在（在方框内打√）
家长（法定监护人）签名：
学生签名：
年月日
学生身体健康调查表
尊敬的家长：您好!
为了您孩子的健康成长，请您如实填写《学生身体健康调查表》，以便学校能采取相应的措施，如有隐瞒，后果自负。
班级
姓名
出生年月
性别
籍贯
民族
父母（监护人）信息
姓名
工作单位或家庭住址
联系电话
学生身体健康状况
病症名称
填写“有”或“无”
病症名称
填写“有”或“无”
其他疾病
癫痫
心脏病
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项目
检查结果
项目
检查结果
项目
检查结果
内科
心
口腔科
牙齿
形体指标
身高（cm）
肝
牙周体重（kg）脾源自医师签名:医师签名:
肺
外科
头部
生理功能指标
血压（mmHg）
颈部
医师 签名:
胸部
心率
（次/分）
眼科
视 力
右
脊柱
左
四肢
医师签名:
沙眼
皮肤
实 验 室 检 查
肝功能
ALT
结膜炎
淋巴结
TBIL
其他
其他
血红蛋白(g/L)
医师 签名:
医师 签名:
检验师
签名:
胸部
X线
检查
结论
结核菌素试验
结果：
肺 活 量
结果
ML
医师签名:
医师签名
体检结论
正常
需复检项目
病名
主检医师签名：
综合评价和健康指导建议：
江苏省教育厅、江苏省卫生和计划委员会监制
江苏省中小学生健康检查用表
学校名称：班级：姓名：性别：民族：
出生日期：年月日 体检日期：年月日
问 诊：
既往病史
（在病名处打√）
病名
肝炎
肺结核
先天性心脏病
肾炎
风湿病
哮喘
其他：病名
患病时间
（年月）
问 诊：肺结核密切接触史
问 诊：近期不适症状在出现症状后打（√）
疲乏无力
低热
盗汗
胸痛
咳嗽
咳痰
食欲减退
消瘦
其他：