腰椎间盘突出症诊断及鉴别
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型 ppt课件
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构侧面观
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构上面
椎体间结构前面
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎间盘与神经根的关系 腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水
平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走 行过程中不与同序数椎间盘相接触。
腰椎间盘突出症的诊 断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点 腰椎间盘突出症的病因、病理 腰椎间盘突出症的分类及临床表现 腰椎间盘突出症的诊断 腰椎间盘突出症的鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构整体观
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点
L5-S1
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的病因
一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的， 而外伤则常为其发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反 复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力 最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不 断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐 变为薄弱。在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多 次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时， 均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性 的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本 身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放 射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的 症状与体征。
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的诊断标准
.腰椎间盘突出症的诊断标准1、临床表现腰椎间盘突出症患者主要症状是下腰痛和坐骨神经痛，由于腰部是人体活动的枢纽，承受了很大的挤压和扭转应力，故腰部的椎间盘最易发生变性破裂，在轻微的腰扭伤或感受风寒湿外邪等外因的作用下，发生椎间盘突出，约有一半的病人表现为先腰痛后腿痛，约有1／3的病人为腰背痛和腿痛同时发生，其他有少部分病人则先出现腿痛后出现腰背痛。
先有腰背痛的患者，疼痛时间短者数天，长者可达数年。
部位多在下腰背和腰骶部。
这类疼痛的感觉部位较深，表现为起病缓慢，且定位不准确的腰背部局限或广泛的钝痛，活动时加重，卧床休息后减轻。
约有98％的腰椎间盘突出症患者出现有腿痛的症状。
其疼痛的部位与性质，因椎间盘突出的部位不同而不同。
95％的腰椎间盘突出症发生在腰4、5或腰5骶1椎间盘，这一类患者多主要表现为，一侧或双侧下肢的沿坐骨神经走行的放射痛，多数病人疼痛沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外侧至足跟或足趾，个别病人疼痛可始于小腿或外踝。
疼痛的范围与神经根接触突出的椎间盘多少有关。
半数病人可因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而导致下肢疼痛加重。
病人在早期可有下肢疼痛过敏，病程较久或神经根受压较重者，有下肢麻木或感觉迟钝。
对于高位的腰椎间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。
中央型椎间盘巨大突出患者，可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木，严重者可出现足下垂。
有一部分腰椎间盘突出的患者，因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。
典型的腰椎间盘突出症患者，其体征包括腰部肌肉痉挛、保护性的腰椎侧弯、腰椎活动受限(以前屈为主)、椎旁压痛、直腿抬高受限等。
另外，上腰椎间盘突出发病较少，发病多以腰部疼痛和大腿疼痛明显。
腰椎间盘突出部位在椎管中央，患者突然出现会阴部剧烈疼痛，小便功能障碍，性功能障碍或下肢活动无力突然加重，即为马尾神经综合症，应立即就诊，急症手术，但术后效果多不满意。
2、查体腰部向一侧弯曲，腰椎的生理曲度减小(俗称"板腰")，腰部多有明显的压痛点或叩痛点(可伴同一侧下肢放射痛)。
腰痛型腰椎间盘突出症的诊断与鉴别
腰椎间盘突出症(lumbar intervetebral disc herniation，LIDH)最典型的临床症状是坐骨神经痛或腰腿痛，这是绝大多数该病患者的就诊主诉，从而成为临床医生初拟诊断或诊断方向的基本依据，对下一步体检与辅助检查的正确选择具有引导作用。
此外，典型的LIDH患者尚有肌肉萎缩、运动无力、反射与感觉异常，以及病变节段椎旁深压痛等常见的神经体征。
他们对LIDH的正确诊断具有重要价值，从而成为现行该病诊断标准的主要内容。
然而，临床上悉具这些症状体征的典型的患者并不恒见。
现实是，不同的患者甚至同一患者的不同病程阶段，其临床症状体征的殊常多寡与出没消长皆有较大的差异。
其中，有一种特殊类型的LIDH患者仅有单一的腰痛，而无下肢放射痛及其他特异性的阳性体征，或被称作“腰痛型腰椎间盘突出症”(lumbar intervertebral disc herniation with pure lumbago，LIDHPL)。
由于该病可供诊断的临床证据非常少，加之腰腿痛的多源性，以及无症状腰椎间盘突出的干扰和影像学检查的非特异性等，使得该病的“及时诊断”较为困难。
若认识不足，问诊不细，查体不周，极易造成漏诊与误诊。
1 腰痛型腰椎间盘突出症的诊断1.1 腰痛特点与诊断 主诉、病史、阳性体征与影像学发现是包括LIDH在内的绝大多数腰腿痛病临床诊断的一般步骤与基本依据。
其中，患者的主诉是疾病诊断或判断诊断方向的首要依据。
临床上，各种腰痛的性质、部位及其变化规律具有相对的特征性，理论上就成为特定疾病诊断与鉴别诊断的重要依据之一。
综合研究发现，LIDHPL的腰痛有以下特点：①疼痛部位多局限在腰部一侧、两侧和(或)后正中，很少有下肢放射痛，仅少数患者痛涉一侧或两侧臀股，但仍以腰痛为重。
②疼痛以酸痛、钝痛、胀痛或刺痛为主，疼痛部位深在，绝大多数具有椎管内疼痛的特点，即咳嗽、打喷嚏或大便等增加腹压时明显加重，仰卧位休息后或可缓解，久坐久立后椎间盘内压增高，也可使症状加剧。
腰椎间盘突出症(zyg)
一、解剖
L3及L4神经根自相应椎体上 1/3或中1/3水平出硬膜囊， 在椎管内不与同序数椎间盘接 触。 L5神经根自L4/5椎间盘水 平或其上缘出硬膜囊。 S1神经根自L5S1椎间盘上 缘或L5椎体下1/3出硬膜囊。
LDP压迫下位神经根，L4/5
、L5S1椎间盘突出较大或游离 时可影响下两个神经根。
五、鉴别诊断
梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下出 骨盆，梨状肌病变引起坐骨神经痛。臀中 部可触及条索硬物，髋关节内收内旋受限 并加重腿痛。 劳损：腰肌劳损可有腰痛、直腿抬高受 限，一般无放射痛及皮肤感觉、肌力变化 。常与剧烈活动、劳累、天气变化有关。
六、治疗
保守治疗 开放手术治疗
微创手术治疗
软骨终板破裂。
职业：汽车驾驶员、举重运动员、从事强力劳动者， 椎间盘内压力长期较大，退变快。 妊娠：后纵韧带松弛导致椎间盘突出。 发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小关节不对
称。
肥胖：自身体重过大，椎间盘压力较大。 遗传：非洲黑人、印第安人、爱基斯摩人发病率报道 较低。
一、病理变化
突出前期：髓核碎裂、纤维环变薄变软。 突出期：髓核从纤维环薄弱处突出，刺激、 压迫椎管内神经组织。 突出晚期：突出物纤维化、钙化；椎间隙变 窄、椎体上下面骨质硬化，骨赘形成；后纵韧 带增厚、骨化；关节突退变；黄韧带增厚；继 发腰型：纤维环部分破 裂，表层完整，突出物多 呈半球形隆起，一般无临 床症状
突出型：髓核隆起较大，纤维环表层很薄，产生临床症状
。
脱出型：纤维环完全破裂，髓核由裂口突出，位于后纵韧 带下。
游离型：纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出，游离于后纵
韧带之下，或穿过韧带进入椎管。
二、分型—按突出位置
手术分类
腰突的诊断及鉴别诊断
安全在于心细，事故出在麻痹。20.11.220.11.215:17:5215:17:52November 2, 2020
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追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2020年11月2日 星期一 下午3时17分52秒15:17:5220.11.2
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严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020年11月 下午3时 17分20.11.215:17November 2, 2020
2、造影检查
常用的造影剂有碘油和碘水两种，相对而 言，后者对神经根的显影比前者好。
操作方法：将腰3、4常规穿刺成功后注 入造影剂，一般用2-4ml，注射造影剂速度要 慢，注射完后，拔出穿刺针，病人俯卧位，抬 高X线检查台的头侧，使造影剂向尾侧弥漫。 同时进行X线透视，观察造影剂流动的动态情 况，特别是椎管充盈情况，待下部椎管完全充 盈时，再拍摄腰椎正侧位X线片。
造影表现：用碘剂造影可看见碘剂的影像，充盈缺损， 部分梗阻和完全梗阻等种种表现。若见到局部充盈缺损， 部分梗阻或完全梗阻，则说明脊髓或神经根有受压表现。
注意事项：造影术前要做碘过敏试验。目前此种方法 已经不常用。
3、CT扫描
CT扫描能显示黄韧带、椎间盘、脊髓及 神经根的图像，故CT扫描对腰椎间盘突出症 诊断意义较大。
鉴别诊断
6、腰3横突综合征 本征疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向
腰椎间盘突出的鉴别诊断
腰椎间盘突出的鉴别诊断发布时间：2021-12-30T01:28:59.843Z 来源：《医师在线》2021年32期作者：韩秉洋索鹏程张帅范泽宇韩昊甫[导读] 腰椎间盘突出是一种神经根压迫性疾病，临床表现为腰椎腿痛，在发病过程中可能压迫到神经或者的波反神经根，韩秉洋索鹏程张帅范泽宇韩昊甫华北理工大学?063210摘要：腰椎间盘突出是一种神经根压迫性疾病，临床表现为腰椎腿痛，在发病过程中可能压迫到神经或者的波反神经根，伴随腰腿疼痛，也可发生在腰臀部肌肉或者筋膜等造成发射性下肢不适，也存在部分假性坐骨神经痛症状，应该加以区分并鉴别诊断。
关键词：腰椎间盘突出；鉴别诊断；坐骨神经痛引言：腰椎间突出是一种退行性改变，病发时对患者的生存质量造成极大的影响，且神经功能改变多种多样，为了对其进行有效的鉴别诊断，仍需区分不同症状下疼痛改变，以便制定合理的预防措施。
本文基于当前临床上腰椎间盘突出临床症状，选择不同的鉴别诊断措施，为此综述如下，以期为相关临床研究提供一定的参考。
1.椎间盘性疼痛作为疼痛科中比较常见的一种疾病，椎间盘的疼痛并不一定是由疝出导致的，因为很多情况下病人的椎间盘并不会显示出太多的异常[1] 。
值得注意的事，人体的腰间盘组织是由多种神经所控制的。
对患者进行检查时，若患者直腿抬高的实验结果是阳性，要让患者做脊髓造影来确定发生病变的准确位置。
椎间盘患者因为神经根长时间受到压力会导致周围的肌肉萎缩，患者椎间盘疼痛时一般都是放射状疼痛，病情严重的患者甚至检验结果会呈阳性。
2.关节突关节病变椎间滑膜关节不稳定或者滑膜关节的神经被压迫都会引起滑膜关节的病变和疼痛。
人体中的各个关节都会存在这种现象，关节腔内发生病变或者产生炎症时的疼痛感与椎间盘突出的症状有很高的相似度有时会难以辨认[2] 。
有些患者患病后症状并不明显，通过X光线可以发现，滑膜关节的异常，但是有时候病症明显的患者利用X光线来检查身体却无法准确判断病情，所以，在对患者做检查时，要加一些辅助手段，例如做CT和MRI，可以提高对病情的判断准确度，有利于患者后续的治疗。
(完整word版)腰椎间盘突出症鉴别诊断
首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如写在课前的话腰椎间盘突出症需要与其他疾病进行诊断、进行鉴别；与其有相同症状与体征疾病主要有腰椎管狭窄、肿瘤和结核，还有一些内脏疾病。
通过本课件的学习，学员将掌握上述疾病与腰椎间盘突出症不同。
一、腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症是压迫神经和刺激为主造成的症状。
而腰椎管狭窄症主要是神经根受压缺血，表现为容积减少，椎管狭窄，神经根受到挤压；其结果是导致静脉的回流障碍、瘀血，最后出现神经根的动脉供血发生改变，出现神经根缺血；以间歇性跛行作为主要的临床表现。
间歇性跛行主要表现为腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的疼痛。
开始走路的时候不疼，以后逐渐加重，休息以后缓解，再走再疼。
可表现为疼痛、麻木和胀痛。
而骑自行车不痛，因为骑车的时候椎管相对宽敞，这时候神经根缺血反而有所改善，也就是骑车能骑40里，走路不到400米。
对于腰椎管狭窄症的病人足背动脉搏动是正常的，下肢的血运末梢循环也是好的，这点和动脉缺血有明显的不同。
脉管炎也可造成间歇性跛行，它涉及的血管主要是四肢的中小动静脉，它可以继发神经病变，所以产生的症状是缺血性的疼痛；范围往往是以肌肉为主要表现，小腿后部的肌肉，三头肌为最疼。
表现为一走就疼，休息就好，有时候这种间歇性跛行不走也疼。
足背动脉的脉搏搏动会减弱或者消失；皮温较低。
病人下肢静脉曲张和腰椎狭窄并存也会出现间歇性跛行，但是同时还会出现小腿的酸胀、沉重感。
这可能是两个原因叠加导致，是既有腰椎管狭窄的症状，又是有下肢静脉曲张的症状体征。
二、腰椎肿瘤腰椎肿瘤也产生腰疼，它刺激神经根以后也产生放射痛。
但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。
白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反；疼痛是活动轻、休息重。
腰椎肿瘤的病人平片或者CT，会发现有椎体的破坏。
椎间盘突出症合并血液性疾病也会出现腰疼，并产生放射痛；同时有贫血、无力等其他表现。
腰椎间盘突出症诊断与鉴别诊断
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突出物在神经根的外 侧—肩部,腰椎凸向患 侧使患侧纤维环紧张 和髓核部分还纳,达 到减轻椎间盘对神经 根的压迫。
腰椎侧弯也受到骶棘 肌痉挛的影响。但腰 椎棘突偏歪不能作为 腰椎间盘突出症的特 有体征。约50%的正 常人有棘突偏歪。
▪ 压痛点：压痛点多在病变间隙的棘突旁,表现为深压痛。
有时向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。深压 痛刺激了骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛。
▪ 肌肉萎缩与肌力的改变：受累神经根所支配的肌肉可有 不同程度的肌肉萎缩与肌力减退。
▪ 腰痛和坐骨神经痛：坐骨神经痛多为逐渐发生。多为放 射性神经根性痛,部位为腰骶部、臀后部、大腿后外侧、 小腿外侧至足跟部或足背部。
取弯腰、屈髋、屈膝位疼痛减轻,多数病人不能长距离步 行, 腹压增高时,可诱发或加重坐骨神经痛。
少数病人可有坐骨神经伴腹股沟区疼痛,此系交感神经受 刺激引起的牵涉痛。
▪ 下腹部痛或大腿前侧痛:在高位腰椎间盘突出,L1-4神经 根受累,可刺激这些神经根与神经根之间的交通支及椎 窦神经中的交感神经纤维出现下腹部、腹股沟区或大腿 前内侧疼痛。
L4-5椎间盘突出, L5神经根麻痹,胫前肌，腓骨长、短肌, 踇长伸肌及趾长伸肌瘫痪,出现足下垂。其中以踇长伸 肌瘫痪,表现踇趾不能背伸最常见。
▪ 脊柱外形:腰椎前凸减 小或消失或后凸,L4-5 椎间盘突出常出现腰椎 侧弯。
腰椎侧弯与腰椎间盘突 出组织和相邻神经根的 部位有关。突出物在神 经根内侧—腋部,腰椎凸 向健侧使神经根松弛,减 轻神经根所受突出椎间 盘的压力。
▪ 椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成 ▪ 生化成分主要为蛋白多糖、胶原、弹性硬蛋白与水。 ▪ 退变因素：①椎间盘组织劳损
②椎间盘纤维环血液供应少
椎间盘突出压迫神经根引起疼痛的机制目前主要的理论:
▪ ①机械压迫学说:机械压迫神经根是引起腰背痛、坐骨神经痛 的主要原因。受压迫的神经根处于牵张状态易致损伤,继而发 生神经根炎症与水肿,导致神经内张力增高,神经功能障碍逐 彻加剧。
▪
▪ ③椎间盘突出:突出的髓核为很 薄的外层纤维环所约束,产生严 重的临床症状,切开外层纤维环 后髓核自行突出;
▪ ④椎间盘脱出:突出的髓核穿过 完全破裂的纤维环,位于后纵韧 带下，髓核可位于椎管内神经根 的外侧、内侧或椎管前方正中处;
▪
▪ ⑤游离型椎间盘:髓核穿过完全破 裂的纤维环和后纵韧带、游离于 椎管内甚至位于硬膜内蛛网膜下 腔,压迫马尾神经或神经根。
正
常
▪
椎 间
盘
▪ ①椎间盘膨出:纤维环附着于相 邻椎体骺环之间,膨出时纤维环 完整,无断裂,纤维环呈环状凸 起,由于均匀性膨出至椎管内, 可引起神经根受压;
▪ ②椎间盘凸出:椎间盘局限性隆 起,内层纤维环断裂,髓核向内 层纤维环薄弱处突出，但外层 纤维环仍然完整,产生临床症状, 切开外层纤维环髓核并不自行 突出;
▪ 腰椎运动：腰椎各方向的活动度都会减低。
根据椎间盘突出的类型,腰椎的前屈后伸运动受限程度也 不同。纤维环在未完全破裂时,腰椎后伸受限，因为腰椎 前屈时,后纵韧带紧张及椎间隙后方加宽,使突出的髓核前 移,从而减轻了对后方神经根的压迫；而在后伸时,后方间 隙狭窄而突出物更为后凸,加重了对神经根的刺激与压迫。 纤维环完全破裂时,腰椎前屈受限，因为腰椎前屈时,促使 更多的髓核物质从破裂的纤维环向后方突出.加重了神经 根的压迫。
骨科 祝凯翔 2020年12月22日
▪ 1932年美国医生J.S. Barr 和W.J. Mixter首先提出腰椎 间盘突出是腰腿痛的原因
▪ 1946年方先之教授在国内首次开展了腰椎间盘突出症的 手术,并对腰椎间盘突出症的病因、检查、诊断、治疗、 手术及随访,作了较详尽的介绍。
▪ 外伤：是椎间盘突出的重要因素,常见于儿童与青少 年，脊柱轻度负荷和躯干快速旋转时,可引起纤维环 的水平破裂, 跳高、跳远时脊柱承受压应力可使软 骨终板破裂。
▪ ②化学性神经根炎学说:椎间盘变性,纤维环薄弱破裂后,髓核 从破口中逸出,沿着椎间盘和神经根之间的通道扩散,神经根 又无束膜化学屏障,髓核的蛋白多糖对神经根有强烈的化学刺 激,激活纤维环、后纵韧带等中的伤害感受器，因而产生化学 性神经根炎。
▪ ③椎间盘自身免疫学说:椎间盘髓核组织是体内最大的、无血 管的封闭组织,与周围循环毫无接触,因此人体髓核组织被排 除在机体免疫机制之外。当椎间盘退变﹑免疫机制发生接触, 髓核中的多糖蛋白成为抗原,产生免疫反应。
▪ 麻木:当椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维,引起肢 体麻木而不出现下肢疼痛,麻木感觉区按受累神经区域 皮节分布。
▪ 间歇性跛行：病人行走时,随着距离的增加而出现腰背 痛或患侧下肢放射痛或麻木加重。行走距离短者仅10余 米,多为数百米。取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓 解,再行走症状又复出现,称为间歇性跛行。因为椎间盘 组织压迫神经根或椎管容积减小,使神经根充血,水肿及 炎性反应。当行走时,椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张, 加重了对神经根的压迫,引起缺氧而出现症状。
▪ 马尾综合征：出现于中央型腰椎间盘突出症。常表现为 左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区的麻木感。
有些病人在重体力劳动后或在机械牵引和手法“复位” 后，突然出现剧烈的腰骶部疼痛,双侧大腿后侧疼痛,会阴 区麻木、排便和排尿无力或不能控制,出现严重的马尾神 经受损的症状。 后期出现双下肢不全瘫,括约肌功能障碍,大小便困难,男 性出现阳痿,女性出现尿潴留和假性尿失禁。 ▪ 肌肉瘫痪：神经根严重受压时使神经麻痹,肌肉瘫痪。
▪ 职业：驾驶员,重体力劳动者和举重运动员,因过度 负荷造成椎间盘严重退变。
▪ 妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态,后纵韧 带松弛易于使椎间盘膨出。
▪ 遗传易感因素：腰椎间盘突出症有家族发病的报道, 亦可示有K型胶原基因变异。印第安人、爱斯基摩 人和非洲黑人发病率较其他民族的发病率明显偏低。
▪ 腰骶先天异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突关节 不对称,使下腰椎承受异常应力。