限制液体复苏PPT课件
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限制性液体复苏PPT课件
限制性液体复苏临床应用探讨
对于有活动性出血的失血性休克患者， 彻底 止血前给予限制性液体复苏， 既可减少出血量， 减轻酸中毒，避免过分扰乱机体的代偿机制和内 环境，又可在一定程度上改善休克期组织器官的 灌注和氧供及减少创伤后期的并发症 并具有一 定免疫调理作用，改善预后，提高抢救成功率。
临床实施尚须进一 步探讨 ，限制性液体复苏 期最适当的灌注压、 复苏液体种类 、严重失血性 休克及颅脑损伤休克的患者是否适用等问题 ，可 能具有的和潜在危险性也需深入研究。 反映组织 灌注和氧供的监测指标 ，如碱缺失、 胃粘膜 pH、 血清乳酸水平等测定的意义也有待进一步探讨。
限制性液体复 苏
限制性液体复苏
• 概念 • 限制性液体复苏亦称为低血压性液体复苏
或延迟液体复苏，是指机体有活动性出血 的创伤性休克时，通过控制液体输注的速 度，使机体血压维持在一个较低水平范围 内，直至彻底止血。
限制性液体复苏
• 目的 • 通过液体复苏，适当地恢复组织器官的血
流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿 机制和内环境，以利于改善休克期组织的 灌注和氧供，促进早期康复，减少后期的 并发症。
有关限制性液体复苏的选择
• 液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度 为好，不必将血压调整到正常值。
• ① 只要血压到达80-90/50-60mmHg以上，保持略 高于存活所需的最低值即可，抓紧时间进行必要 的止血等“损伤控制外科手术”治疗。
• ②只要血压到达80-90/50-60mmHg（平均动脉压 65mmHg）以上即能满足重要脏器的基本灌流。 尿量＞25ml/h说明肾脏灌注尚可，如果尿量较多 但血压仍然不升高，可调整输入液种类，适当增 加胶体液的比类。
限制性液体复苏的理由
限制性液体复苏的研究进展PPT课件
第28页/共48页
（4）对肝肾功能的影响： Haizlip等 创建了一个中度失血性
休克的大鼠模型，限制性液体复苏组、 未复苏组和快速在量液体复苏组的存活 大鼠，在7d后的血清胆红素、谷丙转氨 酶、尿素氮、肌酐等水平测定及各脏器 病理检查中并无任何统计学差异。
第29页/共48页
（5） 对免疫系统的影响 Knoferl等根据创伤出血后不同的
RL-70ml/kg.h 50.2±3.1% 207.6±17min
RL-105ml/kg.h 62.7±7.1% 158±26min
第12页/共48页
在这之后Capone 等进行了更深入的研究：
Capone等采用尾切除法设计了一种三阶 段、有活动性出血的SD大鼠失血性休克模型： ①Ⅰ期（院前期）：时间为90min，用作早 期液体复苏，液体采用乳酸林格氏液，失血 方法首先采用通过颈动脉导管抽取血液，每 5 min 抽 取 血 液 1 mL/100g 共 3 次 ， 然 后 在 30min时在离根部25%处切断大鼠尾巴，造 成活动性出血；②Ⅱ期（院内急救期）：时 间为60min，采用手术止血和足量的液体输 注 ， 包 括 输 血 以 恢 复 MPA≥10.7kpa、 血 球 比积≥30%；③Ⅲ期（观察期）：时间为 72h。实验比较了4组SD大鼠（每组10只）， 对不同液体复苏方式的预后。
第23页/共48页
一些研究者发现，限制性或延迟液 体复苏可减少创伤后各种并发症的发生， 从而减少了后期死亡率，其机理尚有待 探讨，可能与限制性液体复苏较少地扰 乱机体内环境有关。
第24页/共48页
Biclell等 比较了延迟液体复苏和即刻 液体复苏对有躯体贯通伤的低血压病人 的预后，研究对象为598例有躯体贯通 伤的成年人，院前收缩压均<12.0kpa； 即刻液体复苏组（309例），在事故现 场和运送途中接受常规的液体复苏、气 管插管和呼吸支持，而延迟液体复苏组 （289例），则不接受大量输液，其它 处理措施相同。
（4）对肝肾功能的影响： Haizlip等 创建了一个中度失血性
休克的大鼠模型，限制性液体复苏组、 未复苏组和快速在量液体复苏组的存活 大鼠，在7d后的血清胆红素、谷丙转氨 酶、尿素氮、肌酐等水平测定及各脏器 病理检查中并无任何统计学差异。
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（5） 对免疫系统的影响 Knoferl等根据创伤出血后不同的
RL-70ml/kg.h 50.2±3.1% 207.6±17min
RL-105ml/kg.h 62.7±7.1% 158±26min
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在这之后Capone 等进行了更深入的研究：
Capone等采用尾切除法设计了一种三阶 段、有活动性出血的SD大鼠失血性休克模型： ①Ⅰ期（院前期）：时间为90min，用作早 期液体复苏，液体采用乳酸林格氏液，失血 方法首先采用通过颈动脉导管抽取血液，每 5 min 抽 取 血 液 1 mL/100g 共 3 次 ， 然 后 在 30min时在离根部25%处切断大鼠尾巴，造 成活动性出血；②Ⅱ期（院内急救期）：时 间为60min，采用手术止血和足量的液体输 注 ， 包 括 输 血 以 恢 复 MPA≥10.7kpa、 血 球 比积≥30%；③Ⅲ期（观察期）：时间为 72h。实验比较了4组SD大鼠（每组10只）， 对不同液体复苏方式的预后。
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一些研究者发现，限制性或延迟液 体复苏可减少创伤后各种并发症的发生， 从而减少了后期死亡率，其机理尚有待 探讨，可能与限制性液体复苏较少地扰 乱机体内环境有关。
第24页/共48页
Biclell等 比较了延迟液体复苏和即刻 液体复苏对有躯体贯通伤的低血压病人 的预后，研究对象为598例有躯体贯通 伤的成年人，院前收缩压均<12.0kpa； 即刻液体复苏组（309例），在事故现 场和运送途中接受常规的液体复苏、气 管插管和呼吸支持，而延迟液体复苏组 （289例），则不接受大量输液，其它 处理措施相同。
限制性液体复苏在失血性休克中的应用23页PPT
谢谢！
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
用
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
限制性液体复苏在失血性休克中的应
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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ห้องสมุดไป่ตู้
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
限制液体复苏课件
并发症的新型复苏技术也是重要的方向。
临床实践指南的制定和完善
总结词
制定和完善临床实践指南是限制液体复苏领域的重要工作，旨在规范临床实践和提高治疗效果。
详细描述
目前关于限制液体复苏的临床实践指南还不够完善，存在一定的分歧和争议。因此，制定和完善临床实践指南是 必要的。未来的工作重点可能包括基于大量临床证据制定更为详细的限制液体复苏指南，同时根据最新研究成果 和实践经验不断更新和完善指南内容，以指导临床医生更好地实施限制液体复苏治疗。
节约医疗资源成本
限制液体复苏可以降低医疗资源的消耗，节约成本，使医疗 资源得到更有效的利用。
06
限制液体复苏的未来研究方 向和展望
新的复苏液体的研究
总结词
研究新的复苏液体是限制液体复苏领域的重要方向，旨在寻找更安全、更有效的复苏液 体。
详细描述
目前常用的复苏液体如生理盐水和乳酸林格氏液具有一定的局限性，如可能引起电解质 紊乱、肾功能损伤等问题。因此，研究新的复苏液体是必要的。未来的研究方向可能包 括开发基于胶体液的复苏液体，或者利用新型材料和科技手段来提高复苏液体的性能和
THANKS
05
限制液体复苏的临床效果和 影响
对患者的影响
减少并发症
限制液体复苏可以减少因过量输 液引起的肺水肿、心衰等并发症
，降低患者的病死率。
改善组织氧合
限制液体复苏能够减少组织水肿 ，改善组织氧合，有助于受损组
织的修复和功能恢复。
降低感染风险
过量输液可能导致免疫抑制，增 加感染的风险。限制液体复苏有 助于维持机体正常的免疫功能，
03
限制液体复苏的适应症和禁 忌症
适应症
1 3
出血性休克
在短时间内大量失血的情况下，限制液体复苏可以控制失血 量，为进一步治疗争取时间。
临床实践指南的制定和完善
总结词
制定和完善临床实践指南是限制液体复苏领域的重要工作，旨在规范临床实践和提高治疗效果。
详细描述
目前关于限制液体复苏的临床实践指南还不够完善，存在一定的分歧和争议。因此，制定和完善临床实践指南是 必要的。未来的工作重点可能包括基于大量临床证据制定更为详细的限制液体复苏指南，同时根据最新研究成果 和实践经验不断更新和完善指南内容，以指导临床医生更好地实施限制液体复苏治疗。
节约医疗资源成本
限制液体复苏可以降低医疗资源的消耗，节约成本，使医疗 资源得到更有效的利用。
06
限制液体复苏的未来研究方 向和展望
新的复苏液体的研究
总结词
研究新的复苏液体是限制液体复苏领域的重要方向，旨在寻找更安全、更有效的复苏液 体。
详细描述
目前常用的复苏液体如生理盐水和乳酸林格氏液具有一定的局限性，如可能引起电解质 紊乱、肾功能损伤等问题。因此，研究新的复苏液体是必要的。未来的研究方向可能包 括开发基于胶体液的复苏液体，或者利用新型材料和科技手段来提高复苏液体的性能和
THANKS
05
限制液体复苏的临床效果和 影响
对患者的影响
减少并发症
限制液体复苏可以减少因过量输 液引起的肺水肿、心衰等并发症
，降低患者的病死率。
改善组织氧合
限制液体复苏能够减少组织水肿 ，改善组织氧合，有助于受损组
织的修复和功能恢复。
降低感染风险
过量输液可能导致免疫抑制，增 加感染的风险。限制液体复苏有 助于维持机体正常的免疫功能，
03
限制液体复苏的适应症和禁 忌症
适应症
1 3
出血性休克
在短时间内大量失血的情况下，限制液体复苏可以控制失血 量，为进一步治疗争取时间。
限制性液体复苏ppt课件
体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度 为好，不必将血压调整到正常值。
• ① 只要血压到达80-90/50-60mmHg以上，保持略 高于存活所需的最低值即可，抓紧时间进行必要 的止血等“损伤控制外科手术”治疗。 • ②只要血压到达80-90/50-60mmHg（平均动脉压 65mmHg）以上即能满足重要脏器的基本灌流。 尿量＞25ml/h说明肾脏灌注尚可，如果尿量较多 但血压仍然不升高，可调整输入液种类，适当增 加胶体液的比类。
限制液体复苏要点
• 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为 三个阶段 . • 第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血 约8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、 失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏， 比例2.5：1；因为高渗溶液增加有效血容量、升 高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的， 对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过 多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很 低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交 感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。
有关限制性液体复苏的选择
• ③正确把握手术时机，特别是确定性止血，是液 体复苏和抢救伤员成功的关键。 • ④在液体复苏过程中，当早期输入液体总量1500 ~2000ml时，血压仍然不能达到80-90/5060mmHg，表明内出血尚未控制，需快速明确出 血部位，尽早施行控制出血手术；当血压上升后 再次下降，应警惕活动性大出血的存在，要仔细 查体，不要将原因简单的当作是补液量不足，错 失手术时机。
限制性液体复苏的理由
• 在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体 （低压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优 于积极（正压）复苏。有报道，以收缩压（SBP） 100mmHg(传统)和SBP 70mmHg(低压)为体液复 苏标准，观察其对死亡率、出血持续时间等的影 响，结果，低压液体复苏不影响死亡率。据对影 响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析，轻度休 克及中度休克病人在伤后lh输液量为1500～ 2000ml，伤者收缩压升高至100～110mmHg，其 存活率>80%。
• ① 只要血压到达80-90/50-60mmHg以上，保持略 高于存活所需的最低值即可，抓紧时间进行必要 的止血等“损伤控制外科手术”治疗。 • ②只要血压到达80-90/50-60mmHg（平均动脉压 65mmHg）以上即能满足重要脏器的基本灌流。 尿量＞25ml/h说明肾脏灌注尚可，如果尿量较多 但血压仍然不升高，可调整输入液种类，适当增 加胶体液的比类。
限制液体复苏要点
• 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为 三个阶段 . • 第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血 约8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、 失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏， 比例2.5：1；因为高渗溶液增加有效血容量、升 高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的， 对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过 多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很 低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交 感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。
有关限制性液体复苏的选择
• ③正确把握手术时机，特别是确定性止血，是液 体复苏和抢救伤员成功的关键。 • ④在液体复苏过程中，当早期输入液体总量1500 ~2000ml时，血压仍然不能达到80-90/5060mmHg，表明内出血尚未控制，需快速明确出 血部位，尽早施行控制出血手术；当血压上升后 再次下降，应警惕活动性大出血的存在，要仔细 查体，不要将原因简单的当作是补液量不足，错 失手术时机。
限制性液体复苏的理由
• 在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体 （低压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优 于积极（正压）复苏。有报道，以收缩压（SBP） 100mmHg(传统)和SBP 70mmHg(低压)为体液复 苏标准，观察其对死亡率、出血持续时间等的影 响，结果，低压液体复苏不影响死亡率。据对影 响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析，轻度休 克及中度休克病人在伤后lh输液量为1500～ 2000ml，伤者收缩压升高至100～110mmHg，其 存活率>80%。
《限制液体复苏》课件
细胞实验
在细胞层面，研究限制液体复苏 对细胞功能、代谢和生存的影响 ，深入探讨其作用机制。观察不同液体复苏策略对患者的 治疗效果，评估限制液体复苏在临床 实践中的可行性和效果。
随机对照研究
开展随机对照试验，比较限制液体复 苏与传统液体复苏在治疗危重患者中 的疗效差异。
随着医学研究的深入，限制液体 复苏策略逐渐受到重视，以减少 不必要的输液，优化治疗方案。
目的和意义
限制液体复苏的目的是在保证 患者基本生理需求的同时，避 免过度输液。
通过限制液体复苏，可以降低 因输液过多导致的不良反应， 提高患者的生存率。
限制液体复苏还有助于减轻医 疗负担，优化医疗资源分配。
02 限制液体复苏的理论基础
THANKS
限制液体复苏的临床应用前景
扩大应用范围
随着研究的深入和技术的进步，限制液体复苏有望在更多临床场 景中得到应用，如重症监护、急诊科、手术室等。
提高复苏效果
通过优化限制液体复苏的方案和参数，提高复苏效果，降低病死率 和并发症发生率。
降低医疗成本
限制液体复苏有望降低医疗成本，通过减少复苏液的使用量、缩短 住院时间和减少并发症等方式来实现。
限制液体复苏
目录
Contents
• 引言 • 限制液体复苏的理论基础 • 限制液体复苏的研究进展 • 限制液体复苏的实践应用 • 限制液体复苏的未来展望
01 引言
背景介绍
限制液体复苏的概念起源于对过 度输液导致的不良反应的关注。
过度输液在临床上常见，可能导 致组织水肿、肺水肿、心功能不
全等问题。
限制性液体复苏需要密切监测患者的 生命体征和血流动力学指标，及时调 整补液量和治疗措施，以确保患者的 安全和治疗效果。
在细胞层面，研究限制液体复苏 对细胞功能、代谢和生存的影响 ，深入探讨其作用机制。观察不同液体复苏策略对患者的 治疗效果，评估限制液体复苏在临床 实践中的可行性和效果。
随机对照研究
开展随机对照试验，比较限制液体复 苏与传统液体复苏在治疗危重患者中 的疗效差异。
随着医学研究的深入，限制液体 复苏策略逐渐受到重视，以减少 不必要的输液，优化治疗方案。
目的和意义
限制液体复苏的目的是在保证 患者基本生理需求的同时，避 免过度输液。
通过限制液体复苏，可以降低 因输液过多导致的不良反应， 提高患者的生存率。
限制液体复苏还有助于减轻医 疗负担，优化医疗资源分配。
02 限制液体复苏的理论基础
THANKS
限制液体复苏的临床应用前景
扩大应用范围
随着研究的深入和技术的进步，限制液体复苏有望在更多临床场 景中得到应用，如重症监护、急诊科、手术室等。
提高复苏效果
通过优化限制液体复苏的方案和参数，提高复苏效果，降低病死率 和并发症发生率。
降低医疗成本
限制液体复苏有望降低医疗成本，通过减少复苏液的使用量、缩短 住院时间和减少并发症等方式来实现。
限制液体复苏
目录
Contents
• 引言 • 限制液体复苏的理论基础 • 限制液体复苏的研究进展 • 限制液体复苏的实践应用 • 限制液体复苏的未来展望
01 引言
背景介绍
限制液体复苏的概念起源于对过 度输液导致的不良反应的关注。
过度输液在临床上常见，可能导 致组织水肿、肺水肿、心功能不
全等问题。
限制性液体复苏需要密切监测患者的 生命体征和血流动力学指标，及时调 整补液量和治疗措施，以确保患者的 安全和治疗效果。
《限制性液体复苏》课件
THANK YOU
感谢观看
在产科休克的治疗中，限制性液体复 苏可以作为重要的支持手段，保障母 婴安全。
重症创伤
对于重症创伤患者，限制性液体复苏 有助于控制出血，减轻组织水肿，降 低并发症风险。
03
限制性液体复苏的实施方 法
限制性液体复苏的策略
早期目标导向治疗
在复苏早期，以血流动力学稳定 为目标，通过优化血管内容量、
改善组织灌注，降低病死率。
目的和意义
限制性液体复苏的目的是在保证患者 基本生理需求的同时，避免过度输液 带来的负面影响，如组织水肿、免疫 功能抑制和凝血障碍等。
通过限制性液体复苏，可以优化患者 的液体管理，减少并发症的发生，提 高救治成功率，降低病死率，具有重 要的临床意义。
02
限制性液体复苏的理论基 础
液体复苏的生理学基础
优势
限制性液体复苏通过控制液体的输注速度和量，有助于减少过度灌注和组织水 肿，降低并发症的发生率，同时能够保持足够的循环血量和组织灌注，保证重 要脏器的氧供。
局限性
限制性液体复苏可能导致一些手术操作难度增加，例如止血困难，同时对于某 些特定情况，如严重出血或休克，可能需要更积极的液体复苏策略。
对未来研究的建议和展望
01
02
03
维持正常血容量
液体复苏通过补充血容量 ，维持正常的血液循环， 保证重要脏器的血液供应 。
改善组织灌注
充足的血容量可以改善组 织灌注，提高组织氧供， 减少组织缺血和缺氧。
恢复血压
通过液体复苏，可以提升 血压，稳定循环系统，保 证重要脏器的血液灌注。
限制性液体复苏的理论依据
控制出血
限制性液体复苏通过控制 补液量，避免过量补液， 有助于控制出血，减少血 容量丢失。
限制性液体复苏.pptx
VS
限制性液体复苏 控制补液速度、补液量，使机体血压维持在一个较低的范围内，直至彻底止血
第7页/共21页
充分液体复苏的弊端
• 大量输液，输入液中1/2~2/3并不参与有效循环，而是丢失到 血管外引起组织水肿
• 大量液体进入机体内，扰乱机体对失血的代偿机制 • 大量输液使血液过度稀释，导致各组织器官氧供减少，加重酸
第4页/共21页
充分液体复苏
• 近年来大量的荟萃研究证明：创伤失血性休克的充分液体复苏是一种全身性的缺血-再灌注损伤过程。限制 性液体复苏虽不能防止缺血-再灌注损伤，但这种损伤要比早期大量液体复苏明显减轻。而组织缺血-再灌注 损伤的减轻又有利于维持血流量。有效减少了创伤失血性休克后MODS的发生。
第5页/共21页
限制性液体复苏
• 然而，国内外学者经过动物及临床研究观察到：对于非控制出血的创伤性休克，充分液体复苏会增加出血 量，使并发症及病死率增加，因此提出限制性液体复苏（limited resuscitation）
第6页/共21页
充 分 液 体 复 苏 充 分 液 体 复 苏
尽早、尽快、足量的
• 晶体液包括：高张盐溶液、生理盐水、乳酸林格液，扩容效果 以高张盐溶液较好
• 胶体：胶体液以第三代羟乙基淀粉为首选，其肾毒性小，不会 造成凝血功能的进一步损害
第11页/共21页
限制性液体复苏方法
*改善微循环，减轻组织水肿。 *增加心肌收缩力，升高血压，利尿。 • 晶体液中高张盐溶液一般选择7.5%高渗氯化钠较有效：
第13页/共21页
限制性液体复苏临界血压
• 一般认为，复苏初期临界血压以收缩压60~80mmHg为宜 • 当收缩压回升至50mmHg以上时，脑底动脉环血流量自身调节功能恢复、冠状动脉灌流压回升及肾小球滤
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y triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
16
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
对此，Kashuk等提“出血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念
3
Shock 2006;28:322-331
4
休克的病生理
❖ 有效循环血量锐减和组织灌注不足是各类休克共同 的病生理基础
有效循环血量
❖单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不 包括贮存于肝脾和淋巴窦中或停滞于毛细血管中 的血量
❖依赖于
充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力
5
微循环改变
l Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发 现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行 加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4-6℃
l 故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失， 恢复温度敏感性凝血功能。
20
（2）凝血机制紊乱
1、低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害， 凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少 2、纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP） 大量增加； 3、大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了 凝血障碍。
21
（3）代谢性酸中毒
1、持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代 谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积 2、升压药物及低温所致心功能不全进一步加 重酸中毒 3、而酸中毒又进而损害凝血功能。
22
急诊科面临挑战:
急性失血性休克临床病情变化迅速， 死亡率较高
急性失血性休克病理生理表现复杂 如果不及时控制出血和补充有效循环
14
❖ 严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别 对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时 其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱， 多表现为“死亡三联征”（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
15
休克的“死亡三联征”
❖ 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环 的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征， 最终导致机体生理耗竭。
正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。
17
（1）造成低体温原因
❖ 失血、大量液体复苏 ❖ 体腔暴露使热量丢失增加 ❖ 加之产热功能损害 ❖ 严重创伤患者中心温度明显降低
❖ 80年代又明确地提出了休克的实质是细胞缺氧的 概念，复苏应以纠正细胞缺氧为目标。
13
❖ 80年代末，人们更进一步认识到，整体血流动力 学监测不能准确地反映局部组织器官的氧代谢情 况，强调以纠正局部器官缺氧为复苏治疗的终极 目标。
❖ 90年代以后，随着与脓毒症和MODS斗争的深入， 人们把认识和治疗休克的目光投射到如何预防和 消除休克所诱发的炎性介质释放中。
❖ 肾：尿量少，肾皮质肾小管坏死 ❖ 脑：血压下降→缺氧→脑水肿 ❖ 胃肠：血管收缩→细胞屏障受损→细菌、毒素移位 ❖ 血液：DIC
10
休克认识的变化
❖ 1743年法国医生Le Dran用“shock”一词汇描述 这个综合征。
❖ 20世纪初，开始知道休克是循环衰竭的结果。 ❖ 20世纪30年代，Blalock和Phemister进一步证明
18
低体温导致后果
低体温会导致 1. 心律失常 2. 心搏出量减少 3. 外周血管阻力增加 4. 血红蛋白氧离曲线左移氧释放减少 5. 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 6. 低温还可抑制免疫监视系统功能
19
Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃ 以下，死亡率将从40％增加到100％
限制性液体复苏
1
整体概述
概述一
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概述二
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概述三
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2
急性失血性休克具有严重危害性
我国每年发生创伤患者约350万
1/3 创伤所致死亡中 是由急
性失血性休克引起
急性失血性休克是临床常见的急危重 症，是一种危及生命的紧急状态，也 是休克最常见类型。
体液丢失和循环血容量降低与休克有密切关系，使 液体治疗成为休克复苏的重要手段。
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❖ 但在相当长的一段时期里，提升血压被 作为休克治疗的主要目标，为此常常大 量使用升压药物，
❖ 在第二次世界大战和朝鲜战争中，“急 性肾衰”取代“休克”而成为对创伤病 人最具威胁性的创伤后并发症。
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❖ 20世纪60年代，休克的微循环学说被提出，按照 这个学说，休克更关键的损害是发生在微循环， 因此复苏不再以提升血压为惟一目标，而是更注 重微循环的改善。
❖ 休克早期（收缩期、代偿期）
有效循环血量减 少，血压下降
刺激主动脉弓和颈 动脉窦压力感受器
交感-肾上腺轴及 肾素-血管紧张素
微循环“只出不进”
外周血管阻力增加， 组织液回吸收，回心 血量增加，体液重新
分布
症状和表现？
动静脉短路开放， 毛细血管前括约肌 收缩，毛细血管后 微静脉相对开放
心搏加强和外周、 内脏血管收缩
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微循环改变
❖ 进展（扩张期、抑制期）
组织缺氧
乳酸、舒血管介 质释放
血液滞留、血浆 外渗、血液浓缩
微循环“只进不出”
回心血量下降、 休克加重
血压进行性下降 意识模糊
发绀、酸中毒
毛细血管前括约 肌扩张，微静脉
相对收缩
7
8
代谢紊乱
❖ 酸中毒
酵解产生乳酸，循环差不能清除，肝脏代谢下降 心率减慢、血管扩张、呼吸深快 影响细胞各种膜的功能
血量，最终导致多器官功能障碍综合 征（MODS）等临床综合征
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休克的检测
❖ 传统的观察指标
血压 心率 尿量 血红蛋白
❖ 氧分压监测法 ❖ 动脉乳酸测定 ❖ 碱缺失 ❖ 胃肠粘膜的pH
更能反映全身和局部的组织灌注及氧供情况
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休克一般监测
❖通透性 ❖泵功能（Na、K、Ca） ❖传导 ❖吞噬 ❖释放酶和因子
❖ 碱中毒
过度通气 HB氧离曲线左移，氧不易释出
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器官功能障碍
❖ 心：舒张期短致冠脉供血少；酸中毒、缺氧；电解 质（钾钠钙）改变
❖ 肺：低灌注、缺氧→血管内皮、肺泡上皮→水肿， 肺泡表面张力升高、肺泡萎陷、肺不张、通气血流 比值异常→ARDS
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
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大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
对此，Kashuk等提“出血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念
3
Shock 2006;28:322-331
4
休克的病生理
❖ 有效循环血量锐减和组织灌注不足是各类休克共同 的病生理基础
有效循环血量
❖单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不 包括贮存于肝脾和淋巴窦中或停滞于毛细血管中 的血量
❖依赖于
充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力
5
微循环改变
l Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发 现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行 加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4-6℃
l 故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失， 恢复温度敏感性凝血功能。
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（2）凝血机制紊乱
1、低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害， 凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少 2、纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP） 大量增加； 3、大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了 凝血障碍。
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（3）代谢性酸中毒
1、持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代 谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积 2、升压药物及低温所致心功能不全进一步加 重酸中毒 3、而酸中毒又进而损害凝血功能。
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急诊科面临挑战:
急性失血性休克临床病情变化迅速， 死亡率较高
急性失血性休克病理生理表现复杂 如果不及时控制出血和补充有效循环
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❖ 严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别 对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时 其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱， 多表现为“死亡三联征”（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
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休克的“死亡三联征”
❖ 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环 的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征， 最终导致机体生理耗竭。
正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。
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（1）造成低体温原因
❖ 失血、大量液体复苏 ❖ 体腔暴露使热量丢失增加 ❖ 加之产热功能损害 ❖ 严重创伤患者中心温度明显降低
❖ 80年代又明确地提出了休克的实质是细胞缺氧的 概念，复苏应以纠正细胞缺氧为目标。
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❖ 80年代末，人们更进一步认识到，整体血流动力 学监测不能准确地反映局部组织器官的氧代谢情 况，强调以纠正局部器官缺氧为复苏治疗的终极 目标。
❖ 90年代以后，随着与脓毒症和MODS斗争的深入， 人们把认识和治疗休克的目光投射到如何预防和 消除休克所诱发的炎性介质释放中。
❖ 肾：尿量少，肾皮质肾小管坏死 ❖ 脑：血压下降→缺氧→脑水肿 ❖ 胃肠：血管收缩→细胞屏障受损→细菌、毒素移位 ❖ 血液：DIC
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休克认识的变化
❖ 1743年法国医生Le Dran用“shock”一词汇描述 这个综合征。
❖ 20世纪初，开始知道休克是循环衰竭的结果。 ❖ 20世纪30年代，Blalock和Phemister进一步证明
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低体温导致后果
低体温会导致 1. 心律失常 2. 心搏出量减少 3. 外周血管阻力增加 4. 血红蛋白氧离曲线左移氧释放减少 5. 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 6. 低温还可抑制免疫监视系统功能
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Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃ 以下，死亡率将从40％增加到100％
限制性液体复苏
1
整体概述
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急性失血性休克具有严重危害性
我国每年发生创伤患者约350万
1/3 创伤所致死亡中 是由急
性失血性休克引起
急性失血性休克是临床常见的急危重 症，是一种危及生命的紧急状态，也 是休克最常见类型。
体液丢失和循环血容量降低与休克有密切关系，使 液体治疗成为休克复苏的重要手段。
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❖ 但在相当长的一段时期里，提升血压被 作为休克治疗的主要目标，为此常常大 量使用升压药物，
❖ 在第二次世界大战和朝鲜战争中，“急 性肾衰”取代“休克”而成为对创伤病 人最具威胁性的创伤后并发症。
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❖ 20世纪60年代，休克的微循环学说被提出，按照 这个学说，休克更关键的损害是发生在微循环， 因此复苏不再以提升血压为惟一目标，而是更注 重微循环的改善。
❖ 休克早期（收缩期、代偿期）
有效循环血量减 少，血压下降
刺激主动脉弓和颈 动脉窦压力感受器
交感-肾上腺轴及 肾素-血管紧张素
微循环“只出不进”
外周血管阻力增加， 组织液回吸收，回心 血量增加，体液重新
分布
症状和表现？
动静脉短路开放， 毛细血管前括约肌 收缩，毛细血管后 微静脉相对开放
心搏加强和外周、 内脏血管收缩
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微循环改变
❖ 进展（扩张期、抑制期）
组织缺氧
乳酸、舒血管介 质释放
血液滞留、血浆 外渗、血液浓缩
微循环“只进不出”
回心血量下降、 休克加重
血压进行性下降 意识模糊
发绀、酸中毒
毛细血管前括约 肌扩张，微静脉
相对收缩
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代谢紊乱
❖ 酸中毒
酵解产生乳酸，循环差不能清除，肝脏代谢下降 心率减慢、血管扩张、呼吸深快 影响细胞各种膜的功能
血量，最终导致多器官功能障碍综合 征（MODS）等临床综合征
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休克的检测
❖ 传统的观察指标
血压 心率 尿量 血红蛋白
❖ 氧分压监测法 ❖ 动脉乳酸测定 ❖ 碱缺失 ❖ 胃肠粘膜的pH
更能反映全身和局部的组织灌注及氧供情况
24
休克一般监测
❖通透性 ❖泵功能（Na、K、Ca） ❖传导 ❖吞噬 ❖释放酶和因子
❖ 碱中毒
过度通气 HB氧离曲线左移，氧不易释出
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器官功能障碍
❖ 心：舒张期短致冠脉供血少；酸中毒、缺氧；电解 质（钾钠钙）改变
❖ 肺：低灌注、缺氧→血管内皮、肺泡上皮→水肿， 肺泡表面张力升高、肺泡萎陷、肺不张、通气血流 比值异常→ARDS