病案质量管理考核细则(版)
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。
住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。
为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。
本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。
二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。
3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。
4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。
5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。
2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。
3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。
4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。
5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。
6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。
病案管理考核办法
.病案管理考核办法病历是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和效果诸方面的重要资料。
病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。
加强病历书写管理，提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标。
1、建立和健全医疗质量管理体系，是提高病案书写质量的组织保证。
（1）成立病案质量管理委员会，委员会由分管副院长、医务科主任、有关业务主任、病案室人员等组成，积极开展每季度归档病历检查工作。
（2）成立科室医疗质量控制小组。
每个科室由科主任、护士长、科室成员组成，负责科室医疗质量管理，每月进行自我检查，打分，签字。
主要抓环节质量。
（3）病案室人员，收集归档，落实终末质量指标。
2、病历抽查：每月定期由医务科、病案室联合抽查住院病历，并由医务科负责组织病案质量管理委员会成员，按“《山西省病历书写规范》标准”对病历进行定时定点集中审核；发现问题反馈到科室，限时改正。
如在下一月发现同一问题将与奖金挂钩，再则双倍处罚。
每季度由业务院长亲自主持病案质量检查总结会议；检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施均以书面通报形式下发各临床科室，实行奖惩制度，促使改进。
3、病案室人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查，对存在的缺陷及时通知科室修改并登记。
4、对病案质量检查的结果都要及时反馈到科室去，反馈给个人，促使改进，才能产生预期的效果，才能提高医疗质量，确保医疗安全，促进医院的稳定发展。
病案与法律、医疗保险等息息相关，新的《医疗事故处理条例》出台后，病历已经公开化，病人有权翻阅、复印，所以要求各级医师应高度重视病历的重要性，认真对待病历书写，注重病历质量，加强工作责任心，倡导严肃认真、一丝不苟的工作作风，认真学习有关规章制度和常规，特别强调三级医师查房、交接班、危重急症病人抢救、病历书写、查对制度、会诊制度，一定要写好并保存好病案，以减少不必要的医疗纠纷。
医疗质量管理与考核细则
医疗质量管理与考核细则1 .目的为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力,特制定本方案。
2 .标准3 .1范围：本院4 .2内容：4.1.1 医疗文书质量监控•监控内容2.2.1.1贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
督促医务人员认真学习，进一步认识到提高医疗文书书写质量的重要性。
2.2.1.2医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
2.2.1.3健全病历全程质量控制、评价、反馈制度，提高甲级病历率，杜绝丙级病历。
2.2.1.4实施病案管理制度并做好落实的相关工作，特别是各科室为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供复印或复制病历资料时,必须严格按照医院的管理规定，办理相关手续，杜绝医务人员私自提供病历交由他人复印或复制。
2.2.1.5住院病历的质量监控包括现住院病历和已上架归档病案，监控内容和标准参照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《广东省病历书写与管理规范》，病区质控员监控，病案科把关，质控科组织专家不定时随机抽查，每份病历按照病历评分标准给予评分。
2.2.1.6急、门诊病历、留观病历、处方检查采取抽查的形式，每月由相关部门抽查，根据相关评分标准进行考评，检查结果以书面形式上报质控科。
•相关评分标准2. 2.1.7住院病历评分标准、医院检查申请单评分标准、门诊处方质量检查评分标准、门诊病历质量检查标准、急诊留观病历质量考核标准见附表。
3. 2.2各病区住院患者医疗质量监控•监控内容4. 2.2.1住院患者均有适宜的诊疗计划。
2.2.2.2持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
2.2.2.3手术科室实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
病案质量管理考核细则
二级及以上手术无术前讨论记录，按乙级病案处理
★
应有手术者术前查看患者记录
无手术者术前查看患者记录,扣5分
手术记录应在术后24小时内由手术者完成，由术者亲自书写手术记录,特殊情况可以一助书写，术者签字。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
缺某一部分或记录有缺陷扣1-3分
出院诊断要依据充分，全面，无遗漏
诊断依据不充分、每漏诊一项扣1分
出院医嘱：应详细具体，包括药物用量用法、休假时间、康复注意事项、门诊复查时间、健康宣教等内容
记录有缺陷扣1-3分
入院
记录
患者入院24小时内完成住院病历、再次入院记录以及24小时内出入院（死亡）记录
按乙级病案处理
未执行扣5分
死者病历中要有相应的心电图。
无心电图或心电图记录不完整，无患者姓名和具体死亡时间扣3-5分。
有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
未按规定完成者，按乙级病案处理。
★
有创治疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录本操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
未记录操作过程、有无不良不反、注意事项及操作者姓名，扣3-5分
应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录
缺术后每天一次、连续3天的病程记录，扣3-5分
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录，扣5分
知
情
同
意
书
手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
手术、麻醉、输血及有创操作无患者签名的知情同意书，按乙级病案处理
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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==病案管理考核细则篇一：病历考核细则烟台海港医院病历质量考核细则（二○一○年十二月修订）.病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《烟台市病历质量评价标准》的要求，特制定病历质量管理细则如下：一、病历质量控制体系1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量检查小组。
2、医务科、门诊部、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。
3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。
4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。
二、各级管理组织职责1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。
2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。
3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每月进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。
4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。
5、临床医务人员严格执行《烟台市病历质量评价标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。
病案室考核标准
病案室考核标准病案室考核标准（100分）考核项目：1.医疗质量管理计划和措施负责拟定、组织实施医院全年医疗质量管理计划和措施。
组织好医院全面质量管理，并有持续改进，住院病历甲级率达到95%以上。
未拟定扣5分，未组织实施扣2分。
未检查，无抽查记录，住院病历甲级率不达标，扣2分。
2.临床质量控制每月进行临床路径质量控制；用单病种过程质量等质控指示，监控临床路径质量控制；实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗方案。
未检查扣2分，未跟进扣2分，未反馈信息扣2分。
3.质量上报与点评每月及时将质控问题上报，并做了质量评价工作。
无故未完成上报扣5分，无月质量点评扣2分。
4.协助工作协助监察临床用药情况，每月召开临床科主任例会。
协助工作未完成扣5分，无故不召开会议扣5分。
5.病案管理负责做好全院出院病历的收集、整理、检查、装订、归档和保管工作。
有缺页现象者出现一次扣1分，缺失病历1份扣2分。
负责完成所用病案资料的登记、编目。
登记编目工作混乱，查找查询困难，上述情况扣3分/次。
做好借阅登记，无登记本扣1分，登记不全致使病案丢失，一次扣5分，造成重要资料丢失者本项不得分（总病案计20分）。
做好各病区病历的迟交，缺交统计工作。
查登记记录，登记不规范或有缺项，每处扣1分。
6.病案室管理做好病案室的日常管理工作，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防治病案资料霉变、虫蛀和火灾。
日常保管工作不达标准者发现一次扣2分，发现霉变本项不得分（总计20分）。
在医务科领导下做好环节检查，重点是核心制度。
为临床、教学、科研等提供全面的病案资料查询及借阅工作，并严格掌握病案资料的收集、归档及借阅工作。
医院病案质量奖惩制度
医院病案质量奖惩制度一.目的：配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。
二.医院病案质量奖惩由质控小组每月根据质量检查结果予以核实后，纳入科室绩效考核，按照医院绩效考核制度用以计算科室各种奖金。
科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。
三.住院病历奖罚细则：1.病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。
1.1不合格住院病历（非甲级病历）每份扣100〜200元。
1.2单项扣罚，以下情况出现一项扣100元：1.2.1入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录；1.2.3入院录在入院24小时内未完成；1.2.4入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名；1.2.5非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录；1.2.6病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；1.2.7疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；1.2.8危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的；1.2.9缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过200元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）；1.2.10缺授权委托书；1.2.11缺有创操作记录或缺手术记录；1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；1.2.13发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；1.2.14病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；1.2.15重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定；1.2.16急会诊未及时完成的；1.2.17缺输血记录；1.2.18缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；1.1.1.19缺抢救记录者；1.1.20误归入，将其他患者的资料归入的；1.1.21缺手术安全核查单者。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。
病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。
一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。
同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。
2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。
审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。
3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。
病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。
二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。
主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。
2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。
这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。
3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。
这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。
4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。
质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。
总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。
为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。
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各种辅助检查化验单、检查单粘贴整齐，眉注清楚，异常项目应有红笔 标
化验单张冠李戴扣5分，每缺少一张化验单扣2分
病案杜绝出现乙级或丙级病历（病历评分》90分为甲级病历；80分w
病历评分v90分为乙级病历；病历评分v80分为丙级病历。）
科室每出现一份乙级病案扣科室500兀；每出现一
份丙级病案扣科室1000元
3-5分
按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主 任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
一周无科主任或主（副主）任医师查房记录，扣5分
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见，扣
1-3分
上级医师查房应有查房医师签字确认
无查房医师确认签字，扣1分
日常 病程 记录
记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取 的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析 及处理措施等，扣3-5分
按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次， 病情稳定至少每二天一次）
对般患者未按规疋书与病程记录，扣3-5分
对危重患者未按规定书写病程记录，扣5-10分
记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
死亡病人死亡前应有抢救记录。
病案质量管理考核细则（
考核
内容
考核标准
考核方法
备注
病历 书写 基本 原则
严禁涂改、伪造病历记录
有涂改或伪造病历，按乙级病案处理
★
修改时，应在错处用双划线标识，修改注明修改日期及修改人签名
修改不规范扣3分
各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人 签名
记录缺医生亲笔签名或非本人签名扣3分
病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误
填写不完整或记录有误扣1/项
字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页
字迹不清楚、缺页、少页，扣5分
病历内容应客观准确不得互相矛盾或不一致
病历中有互相矛盾或不一致，扣5-10分，情节严重
按乙级病案处理
★
病历中严禁拷贝错误
拷贝导致严重错误，按乙级病案处理
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记 录，扣1-3分
记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物， 治疗方式进行说明，扣1-5分
记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是 危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知 的相关情况，扣5-10分
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼扣3-5分
拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据 及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、分析讨论不够，扣5-10分
针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用客套话、无计对性、不具体1-3分
上级医师首次 查房记录
日常 上级 医师 查房 记录
按规定书写主治医师查房记录（病危病人至少每天一次，病重至少每两 天一次，病情稳定每周至少二次）
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录，
扣5分
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者扣
5分
主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施， 评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见，扣
初步诊断合理，诊断名称规范，主次排列有序，对于诊断不明的疾病至 少有两个考虑的疾病；确定诊断要及时；有医师签名。
仅以症状或体征代替诊断，诊断不合理，扣3-5分
首次病程记录
首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
首次病程记录未在8小时内完成，按乙级病案处理
★
将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重要突出， 逻辑性强
未描述或记录有缺陷扣5分
既往史应记录一般健康情况、心脑血管、肺肾、内分泌系统等重要疾病 史；手术、外伤史，传染病史、输血史、药物过敏史等
未记录或记录有缺陷扣1-3分
个人史记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史、婚姻
记录不全或有误扣1-3分
史、生育史，女性患者月经史等
家庭史记录与疾病有关的遗传史，直系家族成员的健康、疾病及死亡情 况
★
病案
病案首页项目要填写完整、无误
未填写或填写错误，扣1分/项
首页
病历归档三周缺科主、副主任医师、主治医师人员签名
缺签名，扣3分/份
出院诊断要正确无误，无漏诊
出院诊断有误，每漏诊扣1分/项
出院（死亡）记录
出院（死亡）24小时内完成
未在出院（死亡）24小时内完成，按乙级病案处理
★
记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上要求外，应记录病情演 变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分
缺某一部分或记录有缺陷扣1-3分
出院诊断要依据充分，全面，无遗漏
诊断依据不充分、每漏诊一项扣1分
出院医嘱：应详细具体，包括药物用量用法、 休假时间、康复注意事项、 门诊复查时间、健康宣教等内容
记录有缺陷扣1-3分
入院
记录
患者入院24小时内完成住院病历、再次入院记录以及24小时内出入院
（死亡）记录
按乙级病案处理
★
患者一般项目填写不全
项目不全或有误有1分/项
主诉简明扼要，能导出第一诊断
有缺陷扣3分
现病史与主诉相关相符；要有起病时间与诱因；要描述本次入院主要症 状、体征的部位、时间、性质、程度，要有伴随症状与体征描述；要有 鉴别诊断的阴性症状与体征；要记录疾病演变情况，入院前诊治经过及 效果；应记录患者一般情况（饮食、睡眠、二便等）
上级医师首次查房记录在患者入院48小时内完成
未在患者入院48小时内完成，扣5分
记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
记录不完整扣3-5分
记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断诊据与鉴别诊断分析）及诊疗计 划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首 次病程记录中的内容有相似扣3-5分
记录不全或有缺陷扣1-3分
体格检查项目齐全，填写完整、正确；与主诉有关的查体项目有重点描 述；专科检查情况全面、正确；明显扩大的脏器、包块要有图表示；肿 瘤需查相关区域的淋巴结
记录不全或有缺扣3-5分
辅助检查要记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、 外院检查注明医院名称
未记录或记录有缺陷扣3-5分