《上海市工贸企业有限空间作业情况汇总表》
有限作业安全空间表1
有限空间作业情况统计表
单位：瑞昌水泥 2012年 3月 22日
注：填写说明表后附页。
审核人
：
填表人：
序号 有限空 间名称 具体位置
有限空间作业活动及人数 进入 频次 危险因素分析 是否制定有防范措施
（制度及规程名称）
负责人
1
立磨内
立磨
检修 4人
每季
磨盘转动、磨内高处落
物伤人
磨内检修安全措施
张晓峰 2 球磨机内 球磨 检修 5人 半年
滚筒转动、磨内高处落
物伤人
磨内检修安全措施 张晓峰
3 球磨选粉机 球磨选粉机 检修 3人 半年 选粉机转动、粉尘 选粉机检修安全措施 张晓峰
4 立磨主收尘 立磨主收尘 检修 3人 半年 高处坠落、粉尘 收尘检修安全措施 张晓峰
5 球磨主收尘 球磨主收尘 检修 3人 半年 高处坠落、粉尘 收尘检修安全措施
张晓峰
6
水泥库
库内
清库 4人
一年
物料坍塌、粉尘
清库作业安全操作规程 张晓峰。
工贸企业有限空间作业执法检查表
工贸企业有限空间作业执法检查表附件为了保障工人的安全与健康，我司定期对工贸企业的有限空间作业进行检查。
本文档是有限空间作业执法检查表附件，用于记录检查结果与问题，并制定针对性的整改措施，以确保作业过程中的安全与稳定。
总体情况1.工商名称：xxxx2.法定代表人姓名：xxxx3.地址：xxxx4.联系电话：xxxx检查情况检查日期•开始日期：xxxx年xx月xx日•结束日期：xxxx年xx月xx日检查内容•有限空间的准备工作（如通风、排水、气体探测等）；•有限空间进入前的审查；•进入有限空间前的测试记录和检查项目；•进入有限空间时的个人保护装备和事故急救措施；•有限空间作业人员的培训和工作证书；•有限空间作业人员对有限空间作业风险的认识和评估；•保证有限空间作业安全的紧急措施。
抽查情况1.抽查单位：xxxx2.抽查日期：xxxx年xx月xx日3.抽查内容：xxxx4.抽查发现问题：编号问题描述备注1 xxx xxx2 xxx xxx3 xxx xxx检查问题序号检查问题内容整改措施责任人完成期限1 xxx xxx xxx xxx xxx2 xxx xxx xxx xxx xxx3 xxx xxx xxx xxx xxx整改措施1.xxx2.xxx3.xxx4.xxx检查人员签字1.检查人员：xxxx2.签字：xxxx3.时间：xxxx年xx月xx日被检查人员签字1.被检查人员：xxxx2.签字：xxxx3.时间：xxxx年xx月xx日总结本次检查结果共发现了xx处问题，已经制定了对应的整改措施，并安排专人负责整改。
同时，我们也将继续关注工贸企业的有限空间作业，为保证工人的安全与健康做出更多努力。
工贸企业有限空间汇总表
劳保措施：作业前佩戴好劳保用品
人员：作业前进行安全交底
环境措施：设置《有限空间安全风险告知牌》
在隔油池内清理属于有限空间作业：
技术措施：设置上下爬梯并固定，禁止明火；
管理措施：作业前办理作业票，应先进行充分的通风换气，
12
隔油池
中毒和窒息
人员伤亡
再进行含氧量检测，检测合格后方可进入。作业人员进入 后，必须有人员在外部监护，且应有通信设备
工人
人员：作业前进行安全交底
环境措施：周边无易燃易爆物品且设置《有限空间安全风险
告知牌》
在塔筒两边有封堵并在内安装内附件属于有限空间作业：
技术措施：使用安全电压照明，确保接地措施完好
管理措施：作业前办理作业票，应先进行充分的通风换气，
19
塔筒
中毒和窒息
人员伤亡
再进行含氧量检测，检测合格后方可进入。作业人员进入 后，必须有人员在外部监护，且应有通信设备；作业后检查
工人
后，必须有人员在外部监护，且应有通信设备
劳保措施：作业前佩戴个人防护用品
人员：作业前进行安全交底
环境措施：设置《有限空间安全风险告知牌》
在检修地坑内作业检修属于有限空间作业：
技术措施：保证良好的照明，且使用安全电压，金属容器应
保护接地可靠
管理措施：作业前办理作业票，应先进行充分的通风换气，
8
检修地坑
作电焊机必须放在钢桥梁外面，并有良好接地装置，电焊线
、电焊钳必须绝缘良好；
管理措施：作业前办理作业票，应先进行充分的通风换气，
16
钢桥梁内
中毒和窒息
人员伤亡 再进行含氧量检测，检测合格后方可进入。作业人员进入
工人
后，必须有人员在外部监护，且应有通信设备
工贸企业有限空间作业自查表
教育培训并有培训记录
作业人员是否经过有限空间的安全培训考核，持有特种作业操作证
是否为有限空间作业人员（含检测人员）配备符合国家标准要求的防护用品和
设备（包括呼吸防护用品、应急通讯报警器材、快速检测设备、大功率强制通
风设备、应急照明设备、安全绳、救生索、安全梯等防护用品）。参考标准：
否符合防爆要求
防护用品和设备是否按规定进行定期检验、维护
有限空间进入点附件是否设置醒目的警示标志
实施有限空间作业时，是否严格执行了“先通风、先检测、后作业”的规定
委托承包单位进行有限空间作业的，是否与承包单位签订专门的安全生产管理
协议，或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责
是否将有限空间作业承包给不具备安全生产条件的单位和个人
《呼吸防护用品的选择、使用与维护》（GB/T18664-2002）、《自给开路式压
缩空气呼吸器》（GB/T16556-2007）、《呼吸防护长管呼吸器要求》（GB6220-2009）、
《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）
有限空间是否存在可燃性气体和爆炸性粉尘，通风、检测、照明、通讯称
所属行业单位地址
项目
检查情况
是否建立有限空间作业安全生产管理制度、操作规程并认真落实
是否确定并明确有限空间作业负责人、作业人员、监护人员、审批人员的职责
进入有限空间进行施工、检修、清理作业，企业是否建立并施行作业审批制度
是否存在没有监护人员在作业现场实施有限空间作业的行为
联系人：联系：年月日
全市工贸企业有限空间作业情况排查表
企业名称:（盖章）
填报时间：年月日
企业负责人
工贸行业有限空间作业安全专项整治工作汇总表
新增数
总 数
其中：
新增数总 数其中：来自新增数工贸行业有限空间作业安全专项整治工作执法情况
各级安全监管
部门行政执法
检查企业总数
辖区各级安全监管部门执法检查结果
检查发现企业有限空间作业重大生产安全事故隐患数量
责令限期整改企业数量
行政罚款总数
挂牌督办整改企业数量
停产停业整顿企业数量
列入“黑名单”企业数量
提请取缔关闭企业数量
工贸行业有限空间作业安全专项整治工作汇总表
市安全监管局（盖章）填表人：填表日期：年月日
工贸行业有限空间摸排底数和事故情况
涉及有限空间
作业企业
有附属污水处理系统的工贸企业
冶金、建材、轻工行业企业
造纸企业
酱腌菜生产企业
本地区有限空间事故情况
事故
起数
±%
死亡
人数
±%
总数
其中：
新增数
总数
其中：新增数
总 数
其中：
有限空间作业安全台账汇总表
填报单位： 填报人： 联系电话： 本次更新时间： 年 月 日
序号
单位名称
行业
类别
有限空间作业场所个数
有限空间
主要危害因素
是否完成问题整改
企业
负责人
联系电话
合计
封闭半封闭设备
地上有限空间
地下有限空间
1
2
3
4
5
…
填表说明：
1.行业类别按照监管行业分类，包括矿山、危险化学品、炼油、冶金、建筑、电力、造纸、造船、建材、餐饮、食品加工、市政工程、环保工程、城市燃气、污水处理、特种设备、通信施工、畜禽养殖等行业领域。
2.主要危害因素包括中毒、窒息、爆炸、火灾、坠落、溺水、坍塌、触电、机械伤害、烫伤等。
工贸行业有限空间作业条件确认工作汇总表
附件2
工贸行业有限空间作业条件确认工作汇总表
省（区、市）安全生产监督管理局（盖章）填表人：填表日期：年月日
工贸行业有限空间摸排底数和事故情况
涉及有限空间作业企业总数造纸企业数量酱腌菜生产企业数量
有附属污水处理
系统的企业数量
本地区有限空间事故情况
事故起数死亡人数工贸行业有限空间作业条件确认工作执法情况
各级安全监管部门行政执法企业总数
各级安全监管部门执法检查结果
检查发现企业有
限空间作业重大
生产安全事故隐
患数量
责令限期整改
企业数量
行政罚款总数
停产停业整顿
企业数量
企业未完成整改
的有限空间作业
重大生产安全事
故隐患数量
注：“涉及有限空间作业的企业总数”是指2018年11月份前排查出的涉及有限空间作业的工贸企业总数。
工贸行业企业有限空间通用检查表
15）有限空间台账中有限空间名称、编号、位置、危险有害因素、可能的事故后果、防护要求、责任人和作业主体等要素齐全、规范。
16）有限空间台账完整、准确，符合现场实际情况。
5
作业审批
企业严格落实有限空间作业审批要求
【规章】《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急部令第13号）
2.现场查看：
（1）有限空间作业场所是否配备在线或便携式气体浓度检测仪和机械通风装置。
26）有限空间作业场所应配备固定式或移动式机械通风设备，存在爆炸危险的应使用防爆型通风设备，禁止使用纯氧通风。有限空间有2个或2个以上进出口、通风口时，应远离有限空间进出口，防止有害气体循环进入有限空间。
27）有限空间作业应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。
（1）是否建立有限空间作业安全生产制度和操作规程。
（2）是否建立有限空间作业安全责任制。
（3）有限空间作业安全生产制度和规程是否具备科学性、针对性和可操作性。
2.沟通交流：
与有限空间作业相关人员沟通，了解其是否知晓自身有限空间作业安全责任，是否掌握有限空间作业安全管理制度和操作规程。
5）建立有限空间作业安全生产制度和操作规程。
1）主要负责人熟悉有限空间作业安全相关要求。
2）将有限空间作业安全纳入教育和培训计划。
3）保证有限空间安全生产投入。
4）主要负责人督促、检查有限空间安全生产工作，及时消除有限空间生产安全事故隐患。
2
制度建设
企业建立健全有限空间作业安全生产制度和规程
【法律】《安全生产法》
第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度
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4、主要危险因素为缺氧、中毒、易燃易爆气体或粉尘爆炸等。
5、企业有限空间作业周期填写范例：1次/月、1次/年等。
上海市工贸企业有限空间作业情况汇总表
填报单位：
填表人：
填表时间：
备注
序号
法人单位名称
单位地址
行业分类
经济类型
企业规模
涉及有限空间部位
涉及有限空间数量
主要危险有害因素
主要负责人
手机
安全管理人员
手机
有限空间作业周期
1
2
3Байду номын сангаас
4
5
说明：1、行业分类为冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等。
2、经济类型为国有、外资、民资、合资、其他，如为国有（含国有控股）的应填写所属行业集团一级公司名称。