全血细胞减少(三系减少)病例讨论(鉴别诊断思路)概述[文字可编辑]
全血细胞减少的鉴别诊断
全血细胞减少的鉴别诊断摘要：目的分析全血细胞减少症的鉴别诊断方法。
方法根据骨髓细胞和细胞化学染色，骨髓活检，HGE染色及Gomori硬网蛋白纤维染色、铁染色后，用光镜进行观察，结合临床表现及相关检查确定全血细胞减少的病因。
结果500 例患者通过综合分析可确定病因495 例，并发现前三位病因分别是：再生障碍性贫血200 例（40%），骨髓增生异常综合征110 例（22%），急性白血病40例（8%）。
结论全血细胞减少症，首先确定是否为血液系统疾病所致，排除了血液系统本身的病因后，再进行其他方面的检查；造血系统疾病是全血细胞减少的常见病因，也不能忽视非造血系统疾病所致的全血细胞减少。
关键词：全血细胞减少；鉴别诊断；方法全血细胞减少是指外周血中白细胞、红细胞及血小板均减少。
它不是一种独立的疾病，而是多种病因在血液学检查时出现的一种共同表现，可由造血系统疾病引起，也可由非造血系统疾病引起，本文详细阐述了全血细胞减少类疾病的鉴别诊断。
1 造血系统疾病引起的全血细胞减少1.1造血系统的难治性疾病1.1.1AA是由于骨髓增生不良而引起全血细胞减少症，其外周血全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，一般无脾肿大。
骨髓至少一个部位增生减低或重度减低，（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少）骨髓小粒空虚，以非造血细胞为主。
外周血淋巴细胞比例增高。
组化染色碱性磷酸酶升高，有核红细胞PAS染色阴性。
一般抗贫血药物治疗无效。
1.1.2低增生性骨髓增生异常综合征（MDS）患者，尤其是伴骨髓纤维化的MDS及其中的难治性贫血，外周血常显示红细胞大小不均，易见大红细胞及有核红细胞，单核细胞增多，可见幼稚粒细胞和畸形血小板。
骨髓增生多活跃，有两系或三系病态造血，巨幼样及多核红细胞较常见，中幼粒增多，核浆发育失衡，胞浆颗粒减少，可见核异常或分叶过多。
巨核细胞不少，淋巴细胞样小巨核多见。
组织化学检查显示有核红糖元（PAS）阳性，环状铁粒幼细胞增多，小巨核酶标阳性。
17岁女孩血三系下降伴高热
慎重诊断！17岁女孩血三系下降伴高热北京协和医院曹欣欣，陈嘉林等【病例资料】患者女，17岁。
因“发现血三系下降16个月，高热1月余”于2006年10月入院。
外院诊治患者于2005年6月无症状查血常规，白细胞2．82×109／L、血红蛋白90 g／L、血小板48×109／L，未予特殊诊治。
此后定期监测血常规，白细胞波动于(2．0～3．5)×109／L，血红蛋白70～100 g／L，血小板(40～90)×109／L。
1个月前患者无明显诱因出现高热，体温最高40 ℃，伴畏寒，无明显寒颤。
外院查血三系均下降，红细胞沉降率(ESR)135 mm／h，抗可提取性核抗原抗体(ENA抗体)阴性；腹部B超显示腹腔积液；胸部CT：双侧胸腔积液伴左肺不张；胸腔积液化验：黄色混浊，相对密度1．032，李凡他试验(-)，白细胞348／μL，多核0．36、单核0．64，糖8．3 mmol／L、蛋白40．1g ／L、腺苷脱氨酶(ADA)43．4 U／L、乳酸脱氢酶(LDH)290 U／L，未见瘤细胞。
骨髓穿刺：粒系中性分叶核粒细胞比例增高，可见Pelger畸形，余各阶段比例正常；红系中晚幼红细胞比例增高，可见多核及花瓣核红细胞；红细胞胞体较大，淋巴细胞及单核细胞比例形态大致正常；巨核细胞及血小板不少；骨髓单个核细胞染色体核型正常。
骨髓活检：骨髓增生低下，铁染色(+)、外周铁(+)，铁粒幼20／25。
外院诊断为“骨髓增生异常综合征，肺部感染”。
予以头孢哌酮加舒巴坦及美罗培南治疗10 d，体温无变化，间断应用地塞米松5 mg 退热治疗，10 d前开始加用异烟肼、乙胺丁醇、利福平和链霉素四联抗结核治疗，体温较前升高，最高达41．2℃，3 d前自行停药后体温渐降至37．8℃。
患者无明显口眼干，牙齿片状脱落，否认口腔溃疡、外阴溃疡、光过敏、雷诺现象和晨僵。
既往史18个月前出现左下肢可凹性水肿，晨轻暮重，剧烈活动后加重，无其他明显伴随症状。
全血细胞减少的鉴别诊断
全血细胞减少的鉴别诊断全血细胞减少是血液病中较常见的实验室特征，临床上主要表现贫血、出血及感染。
能引起全血细胞减少的原因很多（见表1），及早明确病因是进行合理及时治疗的关键。
如能抓住各种疾病的本质，认真询问病史，详细体格检查，再配合必要的实验室检查，一般鉴别不难。
现将六种常见能引起全血细胞减少的疾病临床和血液学特征分别叙述如下。
表1 能引起全血细胞减少的疾病（略）1 再生障碍性贫血再生障碍性贫血(简称再障）：是由多种原因引起骨髓造血功能衰竭。
临床上以全血细胞减少为主要表现的一组综合症。
再障的诊断标准：①全血细胞减少伴有相应临床表现，有进行性贫血、皮肤粘膜或内脏出血及反复感染；②网织红细胞减少<1％，绝对值<5万／mm；③多无肝、脾、淋巴结肿大；④骨髓检查增生不良，如增生良好，须有巨核细胞减少或缺如；而骨髓非造血细胞成分增加，易见“非造血细胞团”；⑤骨髓活检示造血细胞减少；⑥中性粒细胞硷性磷酸酶活性增高，血清铁增高。
临床上能查出病因者称继发性再障．以区分于原因未明的原发性再障。
在继发性再障中，药物是最常见的原因，约占半数以上，而氯霉素为最常见，其次为保泰松。
据报道服用氯霉素再障的发生率要比未用此药高13倍，它多见于12岁以下儿童，女性发病率高于男性，常于用药后半月至1月出现症状，预后差，死亡率高。
近年来对于肝炎后再障的报道日益增多，它有两种临床类型：A型占绝大多数，男性比女性及青年比中年多见，多数病例在肝炎后10周内出现再障症状。
再障的发生与肝炎的严重程度无关，肝炎程度一般比较轻．而一旦发生再障则病情重，预后不良。
B型占少数，常在慢性肝炎基础上发生，一般肝炎后1～25年才发病，发病年龄较大(40．5岁)，骨髓多呈再生低下，生存期比A型长，平均再障后存活2．4年，乙型肝炎抗原可阳性。
2 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿(简称：PNH)：是一种慢性血管内溶血，临床以发作性睡眠时加重的血红蛋白尿及全血细胞减少为特征，其基本病变是获得性红细胞膜缺损。
全血细胞减少鉴诊12
6．其他非血液系统疾病所导致的全血细胞减少：一些非 血液系统疾病亦可导致类似的症状：如各种急慢性肝病 、感染、结缔组织病、肿瘤、内分泌疾病、药物等。这 些病的种类繁多、临床症状可轻可重、可以是一过性的 、或者为持续性的、但都和上述的五种机制相关。往往 均伴有原发病，而血液系统的改变相对来说，比之原发 病，并不显得突出。他们或通过产生各种细胞因子或毒 素直接抑制骨髓造血，或通过浸润骨髓破坏骨髓的正常 造血，或通过免疫机制抑制骨髓，或继发脾肿大、脾功 能亢进而导致血细胞的破坏。
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1、血细胞计数，网织红细胞计数，外周血涂片检查，注意 红细胞MCV、MCH、MCHC。 2、血清EPO 3、红细胞叶酸水平及血清维生素B12检测 血清铁蛋白、血清铁，总铁结合力
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4、骨髓穿刺：骨髓穿刺的重要性，对于全血细胞病因的诊 断是毋庸质疑的。它的意义在于：①明确骨髓增生情况②明 确骨髓细胞的形态有无异常③明确有无造血原料的缺乏④明 确骨髓结构有无异常。 5、骨髓活检：骨髓活检在多数情况下，可作为骨髓穿刺的 补充性检查，甚至可以优于骨髓穿刺，在一些点、灶性的骨 髓改变中，骨髓穿刺往往因穿刺的细胞数量过少而未能正确 的反映出这种骨髓改变的变化和程度，而骨髓活检则可以弥 补骨髓穿刺的这一缺陷。例如在各种肿瘤的骨髓浸润、组织 细胞增殖性疾病、浆细胞增生病、慢性再障中，骨髓活检的 正确率要高于骨髓活检。
甲状旁腺激素，可以通过诱导骨髓纤维化而引起一般 的骨髓抑制，最终导致全血细胞的减少。
④而许多抗肿瘤的药物亦可导致骨髓造血机能的衰竭, 9
在严重感染、自身免疫性溶血性贫血等患者中，部分 患者会出现急性造血功能停滞，这种造血功能衰竭往 往是一过性的。
另外，戈谢病和尼曼皮克病可以因为巨噬细胞内大量 的代谢物质（葡萄糖脑苷酯和鞘磷酯、胆固醇）的异 常储积，导致骨髓内这类的异常巨噬细胞在骨髓内的 大量沉积，进而破坏骨髓结构，出现外周血全血细胞 减少的症状。
全血细胞减少
由于血容量增多，使血液稀释及营养不良可引起铁、叶酸、维生素B 12 缺乏，导致一系至全血 细胞降低。
恶性肿瘤 肿瘤转移至骨髓侵占了正常造血组织; 肿瘤细胞摄取了过多的营养物质引起营养性造血障碍; 某些肿瘤引起的失血也是造成贫血的一个原因; 肿瘤引起的免疫功能紊乱可影响血细胞代谢, 缩短其生存期。
全血细胞减少( pancytopenia, PCP) 是一组高度异质性疾病在某一侧面的共同表现, 而非一独 立的疾病。
它主要见于造血系统疾病, 但非造血系统疾病引起的PCP临床并非少见, 常被忽视, 易引起误诊 。
全血细胞减少症可分为骨髓生成障碍（包括骨髓增生减低及骨髓无效造血）及外周消耗过多两大 类。
来自造血组织以外的其他脏器非恶性肿瘤性疾病，包括肝脏、肾脏、结缔组织、类脂质贮存病以 及内分泌疾病等都可以引起血液学改变。
病因 造血干细胞或微环境受损 免疫缺陷紊乱致造血功能衰竭，如AA（再障）。
骨髓无效造血 造血细胞分化、成熟障碍，凋亡增加，表现出病态造血，如MDS（骨髓增生异常综合征）。
造血异常克隆抑制正常造血 恶性克隆增生，如AL（急性白血病）、MM（多发性骨髓瘤）。
注意点
病史、症状、体征 非血液系统表现： 风湿性疾病（弥漫性结缔组织病）、 慢性肝病（脾亢） 血液系统表现：
血象：注意观察数量与质量 数量：(红白素小粒淋网) 红细胞（红）、白细胞（白）、 血红蛋白（素，血色素）、 血小板（小）、粒细胞（粒）、 淋巴细胞（淋）、网织红细胞（网） 质量：红细胞形态学改变 白细胞形态 贫血形态学改变（MCV、MCH、MCHC） 正细胞性、大细胞性、小细胞低色素性
4、 肾功能损害：出现泡沫尿，尿常规示尿蛋白阳性，肾功能检查发现尿素、肌酐等 增高。
全血细胞减少(三系减少)病例讨论(鉴别诊断思路)
3.阵发性睡眠性血红蛋白尿 阵发性睡眠性血红蛋白尿 paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH
是一种获得性造血干细胞疾病， 是一种获得性造血干细胞疾病 ， 病人 的 RBC膜对激活的补体异常敏感 ， 临床上 膜对激活的补体异常敏感， 膜对激活的补体异常敏感 表现为慢性血管内溶血性和与睡眠有关的、 表现为慢性血管内溶血性和与睡眠有关的 、 间歇发作的血红蛋白尿， 间歇发作的血红蛋白尿 ， 常伴有全血细胞 减少和血栓形成。 减少和血栓形成。
·毛发 ·牙龈 ·肝脾
·指甲
实验室检查
常规： 常规：血，尿，粪 血象：一系减少或二系以上减少， 血象：一系减少或二系以上减少，细 胞大小，形态， 胞大小，形态，异常细胞 骨髓：增生程度，粒红比例， 骨髓：增生程度，粒红比例，细胞形 异常细胞，组织化学染色， 态，异常细胞，组织化学染色， 铁染色 特殊项目
特殊项目检查
◆肝肾功能，电解质 肝肾功能， 肝肾功能 ◆铁蛋白，血清铁 铁蛋白， 铁蛋白 ◆VitB12，叶酸 ， ◆溶血性贫血相关检查 溶血性贫血相关检查 ◆珠蛋白 珠蛋白 ◆免疫球蛋白电泳 免疫球蛋白电泳 ◆淋巴结活检或穿刺 淋巴结活检或穿刺 ◆特殊部位的活检或穿 特殊部位的活检或穿 刺 ◆出凝血检查 出凝血检查 ◆PAIgG，PAIgA， ， ， PAC3 ◆流式细胞仪，CD系列， 流式细胞仪， 系列 系列， 流式细胞仪 CD59，CD55 ， ◆X线，B超，CT 线 超 ◆染色体检查 染色体检查 ◆分子生物学检查 分子生物学检查 ◆电镜 电镜
有时表现为全血细胞减少的疾病
• 自身免疫性疾病 • 恶性淋巴瘤 • 骨转移性肿瘤 • 多发性骨髓瘤 • 巨球蛋白血症 • 缺铁性贫血 Nhomakorabea 肾性贫血
全血细胞减少70例分析
２ Ｃ Ｔ表 现
双 侧 额 部 或 额颞 部 及 顶 部 蛛 网膜 下 腔 增 宽 ，比较 对 称 ，同 时 有 大 脑 纵 裂 前 部 增 宽 ， 围 ６ １ ｍｍ， ５ ９ ， 均 为 ９ 范 ～ ２ 和 ～ ｍｍ 平 ｍｍ
Ｃ 检 查 进 行 了详 述 ． Ｔ 以提 供 重 要 的 诊 断 价 值 。
ＯＭ 线 ， 断 面 扫 描 ， 描 时 间 为 ３秒 ， 横 扫 层
１ 材 料 与 方 法
搜集 我院 Ｃ Ｔ诊 断 的外 部 性 脑 积 水 ２ ５
厚 ８ １ ｍｍ， 距 ８ １ ｍｍ， 部 病 例 均 ～ ０ 层 ～ ０ 全
缘 和 尾 部 ，成 团 出 现 ，骨髓 检 查 示 增 生 活
巨幼细胞性贫血 １ ７例 （４ ）再 生 障 ２％ ；
碍 性 贫 血 ５例 （ ％ ） 骨 髓 检 查 增 生 降 低 ， ７ ，
三 系检 查 造 血细 胞减 少 ， 造 血 细 胞 增 多 ． 非
并 经多 部 位 穿 刺 ，其 中慢 性再 生 障 碍 性 贫
尿 ５例 ， 自身 免疫 性 溶 血 性 贫 血 １例 ， 髓 骨 检查 均 表 现 为增 生 性 贫 血 。 恶性 组 织 细 胞 病 １例 （ ％ ） 有 肝 脾 肿 大 ， 髓 增 生 明 显 １ ， 骨
细 胞 性 贫 血 最 多见 ，其 原 因 为 各 种 因素 导
致 造 血 原 料 不 足 ， 系 细 胞 生 成 减 少 。 次 三 其
为平 扫 。
例， １ 男 ９例 。 ６例 ， 龄 ２个 月 ～ ６个 女 年 月 ， 均 ４个 月 。 颅 增 大 １ 平 头 ５例 ， 囱膨 隆 前 ９例 ． 搐 ８例 ． 生 儿 缺 血 缺 氧 性 脑 病 例 抽 新
1例艾沙康唑致患者全血细胞减少的病例分析
1例艾沙康唑致患者全血细胞减少的病例分析刘晓平1＊，林小鲁1，李剑芳2 #（1.广州开发区医院药学部，广州 510730；2.中山大学孙逸仙纪念医院药学部，广州 510120）中图分类号 R969.3；R978.5文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）07-0881-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.07.20摘要目的正确识别和应对艾沙康唑引起的全血细胞减少的不良反应，为该药的安全使用提供参考。
方法临床药师通过参与1例严重感染合并肾功能不全的患者使用艾沙康唑后出现全血细胞减少的病例分析，筛查患者住院期间所用药物，并结合药物的半衰期和相关文献，评估了该不良反应与艾沙康唑的关系及可能的发生机制。
结果与结论患者全血细胞减少与艾沙康唑的关系评估为“可能相关”。
使用艾沙康唑时应提高警惕，避免同时联用相同机制或有潜在相互作用的药物。
如疗程大于2周或用药前血液系统异常或合并肝肾功能损害或需要联合使用相同机制的药物者，可考虑增加血常规监测频率。
关键词艾沙康唑；全血细胞减少；病例分析；药物不良反应Case analysis of a patient with isavuconazonium-caused pancytopeniaLIU Xiaoping1，LIN Xiaolu1，LI Jianfang2（1. Dept. of Pharmacy，Guangzhou Development District Hospital，Guangzhou 510730，China；2. Dept. of Pharmacy，Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120， China）ABSTRACT OBJECTIVE To correctly identify and deal with the adverse drug reaction as pancytopenia caused by isavuconazonium and to provide reference for the safe use of isavuconazonium. METHODS Clinical pharmacists analyzed a case of severe infection and renal insufficiency who experienced pancytopenia after using isavuconazonium. Clinical pharmacists screened the drugs used during hospitalization and evaluated the relationship between this adverse drug reaction and isavuconazonium，as well as the possible mechanisms，based on the half-life of the drugs and relevant literature. RESULTS &CONCLUSIONS The relationship between pancytopenia and isavuconazonium was assessed as “possibly related”. When using isavuconazonium， attention should be paid to avoiding the combination of drugs with the same mechanism or potential interaction. For patients who have a course of treatment for more than 2weeks，have hematological abnormalities or complicated with liver and renal insufficiency，or should use it combined with other drug with same mechanism，it may be considered to increase the frequency of blood routine monitoring.KEYWORDS isavuconazonium； pancytopenia； case analysis； adverse drug reaction硫酸艾沙康唑是三唑类抗真菌药物艾沙康唑（一种14-α-去甲基化酶抑制剂）的水溶性前药，可被血浆中的酯酶（主要是丁基胆碱酯酶）快速水解成活性成分艾沙康唑和非活性裂解产物[1]。