2014年AHA-ACC心脏瓣膜病管理指南解读

2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读

作者：中国医学科学院阜外心血管病医院刘庆荣吴永健

随着经济发展和人口老龄化，老年型钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）的发病率呈现上升趋势，成为仅次于冠心病和高血压的心血管疾病。我国一项回顾性非随机研究分析提示50岁以上的的中老年患者主动脉瓣钙化(AVC)的发病率达49.38％。随着人口的老龄化，钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）的发病率增加，即将成为我国瓣膜病的首要病因。

主动脉瓣狭窄（AS）的有效治疗治疗方式曾经只有采取外科主动脉瓣置换术，由于常规外科手术风险高，创伤大，需要体外循环，而且大部分患者因年龄，左室功能及其他并发症而不得不放弃手术治疗。2002年法国的Criber教授首次报道采用介入方法经导管置入人工主动脉瓣膜（TAVI）的新技术。为不能行外科换瓣手术的严重AS患者的带来了新的治疗方式。此后十几年来，经验的累积和器械的改良，不断推进TAVI技术的发展，目前在近40个国家的500多个心脏中心相继开展，目前已完成90000例。

ACC和AHA在2006年8月刊发的《心瓣膜疾病治疗指南（2006修订版）》，包含了心脏瓣膜病的最新研究进展，疾病的临床诊断与治疗等。2012年8月欧洲心脏病学会（ESC）年会时，首次由ESC和欧洲心胸外科协会（EACTS）共同制定完成的心脏瓣膜病管理指南发布，指南首次明确了TAVI指征，着重介入医师和外科医师共同参与适应症评估，选择最优干预手段。2014年3月3日美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）专家协同美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）等协会专家共同完成并发布了《2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》，该指南将正式刊登于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》杂志。该指南是继2008年指南发布之后，AHA/ACC首次对心脏瓣膜病的分期，诊断，治疗，管理及一些特殊情况（人工心脏瓣膜，非心脏外科手术治疗等）给出指导，并更新部分推荐意见。新版指南以大量的路线图及图表形式展现，方便了临床医生快速高效的参考阅读。

（1）新指南强调群策群力，推荐组建心脏瓣膜中心

以前瓣膜病只能通过外科行瓣膜置换手术治疗，而现在不能耐受外科手术或是恐惧手术的患者可以经导管置入人工主动脉瓣膜，这就要求术前由介入医师、心血管影像医师、心血管外科医师、麻醉医师、心脏超生医师及护士等人员组成的团队，术前充分的对瓣膜病变进行评估，讨论，选择最优的干预方式（修补/置换，外科手术/介入手术）。

随着TAVI的发展，越来越多的主动脉瓣狭窄可以通过介入治疗，这就需要一个心脏中心来共同完成对患者瓣膜病变的诊断，评估，干预治疗及术后管理，期间许多工作需要由心内、心外科协同完成，此时更加突显建立心脏瓣膜团队的重要性。

（2）对瓣膜病进行动态分期，便于更好的了解瓣膜病的进展并进行不同时期的干预。

新版指南依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期，不同分期采取不同的治疗方式。指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。对瓣膜病分期划分更为细致，部分疾病分期还会有亚分期。（见表1）

新指南更加关注瓣膜病的的动态发展，相比2012年的欧洲指南要求无症状的重度二尖瓣反流（MR）患者应在出现肺动脉高压或左房扩大之后行外科修复治疗，Ⅱb类推荐，新指南强调在瓣膜病发展的早期即进行不同的治疗，尽早手术干预治疗。研究显示二尖瓣修补术后的耐受性好，在出现肺动脉高压或左室扩张之前施行手术治疗，患者更加受益。因此，新指南指出当左室处于代偿期时即EF ＞60％、LV＜40mm且无症状的重度MR患者（C1期），如果瓣膜可修补（成功修补、无残留MR的可能性＞95％）、预期手术死亡率很低（＜1％），进行早期干预

手术也是合适的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

2012年 ESC指南与新指南均推荐对有症状的重度瓣膜病变患者行手术治疗，但是对于无症状的重度狭窄患者的治疗推荐却存在一定的差异，例如无症状重度主动脉瓣狭窄，2012年ESC指南的要求是主动脉瓣血流速度＞5.5m/s ，新指南的推荐是＞5m/s，行主动脉瓣置换术（AVR）。外科瓣膜置换手术仍是瓣膜病治疗的首选，但是当患者因手术风险而不能接受外科手术时，2012年ESC指南和新指南均推荐TAVI为手术的的合理替代治疗，以期提高患者的生活质量，延长术后生存时间。

2014AHA/ACC指南撰写联合主席来自西雅图华盛顿大学的Otto教授，她指出在考虑到心脏瓣膜病转归，疾病的评估，降低并发症及死亡率，改进瓣膜治疗的干预方式的情况下，尽早干预病变，以期使患者受益最大化。干预时机应综合考虑干预的风险和对手术耐受性。

（3）手术风险评估

2014AHA/ACC指南首次增加了手术风险评估，随着TVT的发展，需要更准确的评估患者的手术风险，以利于判断患者是适合外科手术还是TVT。较2012年ESC指南更为细致，该评估在STS评分基础上增加了身体虚弱程度，术后不能改善的主要受累器官，手术难度等要素，使得手术风险评估更加精确。（见表2）

（4）主动脉瓣狭窄（AS）特征及经导管治疗适应症

主动脉瓣狭窄的特征描述有如下重要修改：

(a)“非常严重”的主动脉瓣狭窄定义为主动脉瓣最大流速（Vmax）≥5 m/s 或平均压差≥60mm Hg；(b)有症状的重度主动脉瓣狭窄细分为：i.高压力阶差（Vmax ≥4 m/s 或平均压差≥40 mm Hg）；ii.低流速低压力阶差且EF值下降（瓣叶重度钙化且运动减弱、有效瓣口面积≤1.0cm2伴Vmax＜4m/s或平均压差＜40mmHg伴EF＜50％，或在多巴酚丁胺负荷下超声心电图测得有效瓣口面积≤1.0cm2）；iii.EF正常的低流速低压力阶差或矛盾性低流速低压力阶差（瓣叶重度钙化伴运动减弱、有效瓣口面积≤1.0cm2和Vmax＜4m/s,或压差＜40mmHg、EF ≥50％）。

经导管治疗适应症首次扩大：

(a)低外科手术风险的极重度AS（IIa级）；(b)无症状的重度AS伴运动耐量下降或运动相关的血压下降（IIa级）；(c)有症状的重度AS且EF＞50％的患者，临床表现，血流动力学和解剖学支持瓣膜狭窄是导致症状的因素。

（5）不同时期AS患者手术治疗推荐方案

外科主动脉瓣置换手术仍是中低危手术风险患者的首选（推荐级别I级），有外科主动脉瓣置换指征但有手术禁忌的患者，指南推荐TAVI（推荐级别I级）。具有外科手术高风险的患者，TAVI可用于替代外科主动脉瓣置换（推荐级别IIa 级）。有症状的重度AS患者的外科手术或TAVI术的过渡治疗可采取经皮主动脉球囊扩张术做为过渡治疗。在治疗过程中需要心脏瓣膜团队的成员协作，提供最佳治疗方案。2014AHA/ACC指南与2012ESC指南异同详见下表（表3-4）。