上消化道大出血诊疗常规

上消化道大出血

【概述】

消化道出血常表现为呕血和便血。消化道急性大出血常伴血容量减少引起的急性周围循环障碍，出血量超过1000ml或血容量减少20%以上，可危及生命。

消化道以屈氏韧带为界分为上、下消化道，根据出血的部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血一般包括来自食管、胃、十二指肠的出血以及来自胰腺、胆道的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血也包括在内；下消化道出血是指包括空肠、回肠、结肠、直肠病变引起的出血。

【病因】

引起上消化道大出血的病因可以是上消化道本身器官的病变，也可是邻近脏器的疾病，或全身性疾病累及胃肠所致。

【临床表现】

急性上消化道出血的主要临床表现为呕血、黑粪和出血引起的全身表现。

（1）呕血和黑粪：呕血和柏油样黑粪是急性上消化道出血的特征性表现。上消化道出血后，均有黑粪出血，但不一定有呕血。一

般情况下，幽门以上的出血，胃内储血量达250-300ml时可

引起呕血。但如出血量大、速度快，幽门以下的出血可因血液

反流入胃而刺激胃粘膜造成呕血。

（2）失血性休克：一般认为成人出血量在500ml以下者，可无贫血或血容量减少的表现。如出血量在800-1000ml，主要表现

为皮肤、甲床和结膜苍白，疲乏无力、头晕、心悸、口干、突

然站立时眼前发黑。当出血量超过1000-1500ml，失血速度快

时，即可引起失血性休克。开始时皮肤苍白而湿冷、四肢发凉、口渴、黑曚、表情淡漠等，继而血压下降、四肢厥冷、甚至昏

迷，同时出现少尿、无尿或微循环障碍导致急性肾衰竭。（3）发热：在24小时内常出现发热，一般不超过38.5℃，持续3-5天。

（4）氮质血症：消化道出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，使血尿素氮升高（肠源性氮质血症）。失血使肾血流量

暂时减少，导致氮质潴留（肾前性氮质血症）。一般在纠正低血

压、休克后，血尿素氮可迅速降至正常。

【诊断】

（1）出血的病因及部位诊断：根据详细的病史、体征，有半数患者可以作出上消化道出血病因诊断。进一步依靠实验室、X线钡

剂、内镜及选择性动脉造影等检查，可以查清大部分患者出血

的病因和部位。

（2）出血程度的判断：失血量多少的判断：失血量的判断对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但

隐血实验可以为阳性，失血量在50-100ml以上，则大便出现

黑色甚至柏油便。临床上常根据血容量减少导致周围循环的改

变作出判断。

①一般状况：消化道出血的临床表现取决于出血的程度和速度以及并存的疾病，失血量<400ml，由于机体自身的代偿，有效血循环量在1小时内得以改善，故无自觉症状。失血量>400ml，因机体失代偿则可出现头晕、心慌、口渴、乏力、冷汗、脉搏快等症状。失血量>800-1200ml，则可出现烦躁不安、四肢冰凉、尿少、脉搏弱快等休克表现。若出血扔继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。

②血压：血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标，当失血量大于800ml，收缩压稍降，脉压差缩小，提示早期休克。若失血量800-1600ml，收缩压70-80mmHg，脉压差小，若失血量1600-2000ml，收缩压50-70mmHg，脉压差很小，更严重

的急性大出血量2000ml以上则血压降至零。

③血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，但在急性失血初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可暂时无变化，仅于大出血32小时后血红蛋白才稀释到最大限度，故当大出血前无贫血时，血红蛋白在短时间下降至7g以下，提示失血量在1200ml以上；在肝和脾功能正常时，于急性失血后2-3小时，白细胞计数可增高到15.0*10^9/L。

④尿素氮：上消化道大出血后数小时，血液在肠道内分解吸收使血尿素氮增高，1-2天达高峰，3-4天降至正常，如再出血，尿素氮可再次增高。

（3）出血停止或是否再出血的判断：不能单凭黑便来估计出血是否停止，应定时反复测量脉搏及血压，根据其动态变化来监测出

血的进展，直至回复正常并稳定方可认为已无活动性出血。另

外病人意识由模糊转为清醒，体力由疲惫不堪转为有力，食欲

丧失后又恢复提示出血好转或停止；有以下征象者应认为有继

续出血或再出血：①呕血或黑便次数增多②经快速补液输血，

周围循环衰竭的表现未见明显改善③红细胞计数、血红蛋白与

红细胞压积继续下降④补液量充足有尿情况下，血尿素氮持续

或再次增高⑤胃管内抽出较多新鲜血。

（4）急性上消化道大出血的标准

①大量呕血、便血，数小时失血量超过1000ml或循环血量的20%。

②血压、脉搏明显变化，血压低于平时30mmHg或每小时输血

100ml不能维持血压，脉搏>110次/分。

③Hb降到7g以下，红细胞<200万或血细胞比容降到28%以下。

④临床上有神慌、烦躁、冷汗、厥逆。

（5）其他检查

①急诊内镜检查：是首选的诊断方法，应在出血后12-24小时进行检查，可在急诊室或床旁操作。

②胃管吸引：插入胃管，边送边注入清水边以低压抽吸消化液，观察有无血迹，以确定出血部位。

③选择性动脉造影：对内镜不能发现的病灶或不宜接受内镜检查或高度怀疑小肠出血可行腹腔动脉造影或选择性动脉造影，此乃十分安全有效的诊断措施。

④X线检查：钡剂检查能发现某些消化系病变，特别是对消化性溃疡帮助较大。

【鉴别诊断】

应注意与口腔、扁桃体出血（假性呕血），肺结核、支气管扩张、二尖瓣病变所致咯血和口服药物、特殊食物引起的黑便（假性黑便）相鉴别。

假性呕血：吞入来自口、鼻、咽部的血液或摄入大量动物血而后呕出。

咯血：呕血前常有恶心、呕血、常混有胃内容物，呈酸性，色泽可呈咖啡色、暗红色，呕血后数日内有黑便，无血痰。咯血前常有咽喉发痒感，咯血呈鲜红色，常混有痰液、泡沫，呈弱碱性，大咯血停