医疗保险基金征缴业务流程图
医疗保险业务处理流程图
一、门诊就医流程图
参保病人携带医保病历、医保IC卡--→定点医疗机构医保窗口挂号--→门诊医生诊断，开出处方、检查治疗申请单--→持医保IC卡到医保专用窗口缴费--→领取结算清单--→到门诊药房取药、进行检查治疗。
八、工伤保险结算流程图
经劳动保障行政部门确认工伤的参保职工——→凭工伤认定资料、伤残等级鉴定书、伤残待遇审批表、工伤医疗费收据（发票）、费用明细帐到市医保中心按规定报销。
下列情况须增加资料：
1、门诊就医的：门诊病历原件及复印件
2、住院治疗的：出院记录（小结）原件及复印件
3、转院治疗的：转院审批表、会诊单
4、使用特殊材料的：材料名称、数量、单价、合格证（复印件）
5、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）
6、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料
7、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写先行支付申请表
十二、医保业务档案工作流程
科室人员在经办业务过程中收集报销需的所有基础材料，票据等 ——→ 科室档案员对经办业务收集的基础材料，票据等进行整理 ——→档案粘贴、排序、编写目录 ——→按规定进行装订、立卷 ——→ 科室负责人对立卷的档案进行检查，确认合格，并在各考表上签字 ——→移交档案室 ——→档案室工作人员对入库的业务档案函卷认真检查、验收，确保入库的档案符合存档要求。
六、长期住外人员就医及报销流程图
医疗保险单位参保业务流程图
遂宁市医疗保险事业管理局业务流程图二0一0年五月单位参保业务流程图领表参保单位领取申报表册，同时自备软盘一张或提供一电子邮件地址新参保申报变动申报1、《变动申报表》；2、调入人员的调动文件复印件；3、在职转退休人员的退休文件、《退休报批表》复印件1、《参保申报表》；2、企业营业执照副本复印件；报审资料1、《年度申报表》；2、上年度《财务报表》复印件；3、上年度12月份《工资表》复印件。
年度申报1、企事业单位申报须提供在职职工用工一年及以上劳动合同；2、申报上月职工签字《工资花名册》复印件；3、农民工参保须报送参保人员户籍复印件。
初审后及时办理，审批后调整审批缴费换据参保单位缴费后，凭缴费回单换取社保费专用发票。
证卡办理新参保人员、新调入人员、在职转退休人员每人准备近期免冠照片一张办理《医保证》、卡承办科室:征管科电话:2220193办理地点:市政务中心医保窗口个人参保业务流程图填写参保申报表 1、《医疗保险个人缴费申报表》一份 2、《银行代扣协议书》一式二份经办人员 审核、录入、 打印《银行代扣协议书》并签字参保人员手续办结后7日内在代扣帐户上存足当年应缴的各项医保费参保人员核实《银行代扣协议书》内容并签字确认办理《医保证》和IC 卡承办科室: 征管科 电话：2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口持:1、《养老保险缴费手册》及复印件各一份2、二张近期1寸免冠照片3、中国银行遂宁市分行储蓄存折4、解除劳动合同人员另持《解除劳动合同书》原件及复印件各一份单位经办人医疗保险证、卡办理流程图个人参保单位 参保①IC 卡自办理之日起1—2个星期后使用②定点医院、定点药店可修改IC 卡密码，但不能查询密码持《身份证》或《医保证》、《养老金领取证》等有效证件承办科室: 征管科 电话： 2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口①《医保证》办理（包括新办及补办）：需近期一寸免冠照片1张②IC 卡挂失：可电话挂失，失效IC 卡须先挂失③IC 卡挂失恢复 ④IC 卡密码查询⑤补办IC 卡：IC 卡挂失一个月后补办本地（级）住院及费用报销业务流程图出院入院治疗持出院通知书、预交费收据，到出院处办理出院手续，本人在日清单上签字确认与医院结算个人自付费用在入院处交部分预付金、IC卡，在主治医生处验交《医保证》入院处办理入院手续凭入院通知书咨询电话:2223638转市外住院及费用报销业务流程图转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请市内定点医院住院，因病情需要转市外医院治疗按回执单时间带医保证、本人身份证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用到市外转入医院治疗，全额垫付住院费用(入院三日内向审核科电话申报住院基本情况)出院后20日内持出院证、转院证、住院发票、日清单(签字确认)到医保局审核科审核，并领取报帐回执单持预交费收据、转院通知到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核同意承办科室:审核科、财统科电话: 22236382222898市城区内转诊（治）及费用报销业务流程图市内定点医院住院因病情需转诊（治）持预交费收据、出院通知书，转诊（治）垫支费用清单、发票到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核到转入医院住院（转诊者全额垫付费用后到原收治医院纳入住院总费用）核实住院费用，并在日清单上签字认可出 院咨询电话：2223638异地住院及费用报销业务流程图按回执单规定时间，带医保证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用定点医院就诊凭入院通知书在住院处办理入院手续入院治疗（在经治医生处出示医保证、卡）入院后3日内告之医保局审核科建档持出院通知书、预交费收据到出院处全额垫付医疗费用出院，本人在日清单上签字确认出院后20日内持出院证、住院发票、日清单到审核科审核，并领取报帐回执单承办科室:审核科、财统科电话:22236382222898异地居住人员个人帐户报销业务流程图异地居住参保人员在居住地定点药店、医院购药、就医，费用个人全额垫付每年的6月、11月将发票、复式处方、检查、治疗清单、异地居住证明、医保证、医保IC 卡交审核科审核，打印结算单持结算单到财统科领取报销费用承办科室：审核科、财统科电话：22236382222898住院补充医疗保险费用报销业务流程图异地住院参保人员将住院费用分割清单（复印件）交承保商保公司按约定时间到商保公司理赔领取费用市本级定点医院住院参保人在出院时持身份证、医保证，在医院医保窗口办理大额补充医疗保险费用报销业务流程图定点医院住院持出院证、住院费用总发票、日清单（市本级住院资料由审核科提取）、身份证复印件到审核科申请，留下联系电话商保公司电话通知费用领取时间及地点承办科室:审核科电话:2223638定点零售药店个人帐户基金拨付业务流程图药店按时传输信息，于每月26日将参保人员购药发票、个人帐户消费情况汇总送审核科审核审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各药店银行帐户参保人员持卡购药定点药店从IC卡中扣减属个人帐户支付的购药费用定点医疗机构个人帐户拨付业务流程图参保人员持卡购药、治疗医院从个人帐户中扣减费用医院于每月26日将个人帐户消费情况汇总送审核科审核财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各医院银行帐户审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科基本医疗个人帐户转移业务流程图个体参保人员由单位经办人员填写《人员增减变动表》单位参保人员持本人《医保证》、医保IC 卡、《代办人身份证》 承办科室: 征管科、财统科电话:22201932222898办理人员减少申报及医保《参保证明》 1月后由财统科将参保人员个人帐户由网上银行转入指定帐户参保人员死亡个人帐户余额领取业务流程图1个月后持《医保证》、医保IC 卡和领取人《身份证》到财统科领取个人帐户剩余金额。
医疗保险常用业务报表流程及操作办法
人员减少
操作流程
上报材料
上报时间
【个人变更登记】→【减员】 【数据交换】→【信息报盘】
《基本医疗保险参保人员减少表 》（表九） 电子版报盘信息
每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）
解释说明
死亡人员减少还须提交死亡证明复印件并交回医疗手册
在职转退休
操作流程
上报材料
医疗保险生效日期
单位参保职工的生效日期为本月办理次月生效
报销业务报表
普通门诊费用
计划生育费用
急诊、急诊留观费用（未入院）
家庭病床
急诊留观并收入院前七天 （含住院当天急诊）费用
异地安置医疗费用
特殊情况费用报销
参保人员全额现金垫付的住院费用
申报工伤生育医疗费需提供材料
“一老一小”全额现金垫付费用报销 所需手续
急诊、急诊留观(未入院)
1
机打收据：盖有急诊章，其它要求与普通门诊相同
2
检查、治疗费用明细与普通门诊要求相同
3
诊断证明或留观证明：限在非本人选择的 定点医疗机构就医时出具
4
急诊处方并盖急诊章或盖有急诊章的白处方、机打药品清单
5
二、急诊、急诊留观费用（未入院）
急诊留观并收入院前七天（含住院当天急诊费用）
提 示
申报工伤生育医疗费需提供材料
生育医药费报销 所需材料
产前检查
1
2
3
4
5
工伤医药费报销 所需材料 剖宫产的 医疗费
计划生育
工伤医药费报销所需材料
诊断证明书的原件
工伤费用报销审批表和手工明细表
工伤证的复印件 盖有工伤核准章的工表一和（支付部盖） 收据、处方、明细
广州市基本医疗保险业务8325
3
新参加社会保险单位的登记 填写《社会保险登记表》 《社会保险增员月报表》 到所属社会保险经办机构登记， 领取《社会保险费登记证》
33
2、非疾病治疗项目类 （1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形 手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术矫治口吃、治 疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激 光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗 等）。 （2）各种减肥、增胖、增高项目的一切费用： （3）各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业 体检等费用； （4）出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间 所发生的诊疗项目（含药品）费用； （5）各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗．预 防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）。
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（4）转院治疗：参保人员因病情需要市内转 院治疗的，须经就诊的医院主诊医生填写《广 州市职工基本医疗保险定点医院转院申请表》 （一式二份），经副主任医师以上人员或科主 任签字，由医院的医务部门审核盖章后，由参 保病人家属到转入医院医务科盖章，再到市医 保中心办理备案（急、危重和传染病可先行转 院，5个工作日内补办转院备案手续）。经市 医保中心同意的，参保病人家属将《申请表》 带到转入医院办理住院手续，另一份交转出医 院办理出院。
医疗保险卡因损坏导致不能使用的，参保 人员应凭本人身份证连同坏卡到制卡银行任一 营业网点办理补领新卡手续。
14
办理医保卡期间如何享受医保待遇
1、门诊发生的医疗；
2、住院医疗费用：医保卡在出院前制好的，可凭 医保卡在医院结算；如医保卡未制好的，参保人先用 现金垫支，然后按零星医疗费的规定，由单位到市医 保中心办理报销手续；
医疗保险管理信息系统3
《信息系统分析与设计》2011～2012学年第一学期基于VISIO的“医疗保险管理信息系统”的分析与设计目录一、系统概况与可行性分析 (2)1、可行性研究的前提 (2)1.1 要求功能 (2)1.2 目标 (3)1.3 条件、假定和限制 (3)2、技术可行性分析 (3)2.1 对系统的简要描述 (3)2.2 技术可行性评价 (3)3、经济可行性分析 (4)3.1 支出 (4)3.2 效益 (4)3.3 收益/投资比 (4)3.4投资回收周期 (4)4、社会因素可行性分析 (4)4.1医保公司管理可行性 (4)4.2 用户使用可行性 (5)5、结论意见 (5)二、系统需求与分析 (5)1、背景 (5)2、社会需求 (6)3、详细系统目标 (6)4、系统性能要求 (6)5、系统的功能分析 (7)6、业务流程图 (7)7、数据流图 (8)7.1数据流图 (8)7.2数据字典 (11)三、系统结构设计 (14)1、系统模型总体设计 (14)1.1总体系统结构图 (14)1.2系统子功能描述 (15)2、模块结构图 (16)3、实体与联系 (18)4、数据库建表 (19)四、实验工作总结 (21)1．工作概述..................................................................................... 错误！未定义书签。
2．系统分析设计过程..................................................................... 错误！未定义书签。
3．体会................................................................................................... 错误！未定义书签。
五、小组分工表 (24)一、系统概况与可行性分析完成人：沈煜超张曦1、可行性研究的前提1.1 要求功能1. 实现医疗管理系统对投保人基本信息的管理。
单位社会保险缴费流程图
注意事项：
1、业务办理岗位：社保中心登记业务岗（打印欠费信息）、社保中心基金科（缴费收款）。
2、缴费收款时间：工作日9:00--12:00 ，13:30--17:30，每月21号财务结帐，结帐期间不收款（如遇特殊情况调整结账期间，给您造成不便请见谅）。
3、缴费收款方式：刷卡，全月均可（结账期间除外）；支票，每月1至15号（15号支票缴费
截止到当日15点整，医疗、四险需在不同窗口缴费，请分别开具支票）。
4、*“银行缴费方式和社保缴费方式”是社会保险缴费的两种途径。
开户银行为”北京银行、工商银行、建设银行、邮储银行、农业银行、农商银行、中信银行、光大银行、广发银行、交通银行、民生银行、招商银行、中国银行、兴业银行”之一，并与社保中心签订了《北京市社会保险银行缴费协议》的单位，一般为银行缴费方式；开户行为非上述银行，或没有与社保中心签订《北京市社会保险银行缴费协议》的单位，一般为社保缴费方式。
5、缴纳2011年7月以前形成的欠费：只欠医疗保险费的单位，可直接到社保中心基金科缴纳；五险均有欠费的单位，需按照“月报补缴”流程办理。
6、办理月报补缴手续后需在当天完成缴费。
每月月底前还缴上月欠费无滞纳金（如：2015年3月31日前还缴2015年2月社保费，没有滞纳金）。
7、社保缴费直接影响参保人员切身利益，建议参保单位及时到开户银行查询缴费情况，如果发现未扣款成功，请及时查明原因，并进行缴费。
8、提交材料请用A4纸打印或复印，填表请用黑色签字笔。
医疗保险费征收与工作流程
医疗保险费征收与工作流程项目名称：盐山县医疗保险费征收项目类别：行政征收管辖范围：盐山县医疗保险参保单位政策依据：《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令259号）第六条：社会保险费实行三项社会保险费集中、统一征收。
社会保险费的征收机构由省、自治区、直辖市人民政府规定，可以由税务机关征收，也可以由劳动保障行政部门按照国务院规定设立的社会保险经办机构征收。
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）：社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
申报条件：申报材料：1、本年度职工工资总额软盘；2、本年度反映工资科目的会计原始凭证及职工个人签名的工资发放表；3、本年度参保单位会计报表（成本费用明细表）。
办理程序：1、参保单位将申报材料递交基金征收人员；2、受理人审查申报材料是否符合要求，即时受理并核实工资基数。
材料不全或不符合要求，告知应补正内容；3、经医保中心基金征缴人员审核同意后，参保单位报送工资数据盘；4、医保中心开据基金征缴单；5、确认参保单位医保基金款项到账后，自动为参保单位办理基金分配（分配至个人账户）。
承办部门：医保中心承办人：刘静办公地点：人事劳动和社会保障局地址：北环路中段审查方式：书面审查审核人：张兵联系电话：审批权限：主任办结时限：收费标准：不收费公开范围：社会公开公开形式：公开时间：长期公开服务承诺：公开、公平、公正申诉途径：申请人认为经办机构的具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起60日内向经办机构申请复查或者向劳动保障行政部门申请行政复议。
申请人与经办机构之间发生的属于人民法院受案范围的行政案件，申请人也可以3个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
工作纪律：不得索取或者收受申请人的财物，不得谋取其他利益，不得擅自改变或变更办理程序，不得超越职权或滥用职权。
监督环节：自受理之日起，通过如实填报行政权利动态运行情况表接受监督部门监督。
!!医疗保险征缴科日常业务办理须知
（非文件）医保征缴科主要经办参保单位医保基金征缴业务、个人帐户（医保IC卡）管理业务，请您在办理业务前先在二楼的排号机上排号，领取相应号码，等待呼号办理。
1、办理单位城镇职工医保征缴业务，请领取排号机左上角C号，在7-11号窗口等待；2、办理个人帐户（医保IC卡）管理业务，请领取排号机右上角F号，在12-14号窗口等待。
1、缴费日期：每月1-20日内缴纳当月的城镇职工基本医疗保险、生育保险、公务员补助保险，逾期缴纳，按秦政[2000]187号文件第八条规定按日加收2‰滞纳金。
2、缴费比例：基本医疗保险缴费比例8.5%，其中单位缴纳6.5%，个人缴纳2%；生育保险由单位缴纳0.6%，个人不缴纳；大病保险每人每年缴纳120元。
3、缴费基数：每年医保中心根据我市公布的上年度秦皇岛市在岗职工平均工资调整月最高缴费基数和月最低缴费基数标准。
（缴费基数的具体标准以当年下发的文件为准）4、缴费方法：（1）无人员增减变动的参保单位：提供单位医保编号，在窗口打印缴费凭证后，到指定银行交费（一楼农行缴纳医疗保险，二楼中行缴纳生育保险）。
（2）有人员增减变动的参保单位：先填写好加盖单位公章的《参保人员增减变动表》（以下简称《变动表》，可事先在征缴窗口领取或在U盘上打印使用）及其他相关手续（详见第2页），办理好当月人员增减变动后，打印当月缴费凭证，到指定银行交费（一楼农行缴纳医疗保险，二楼中行缴纳生育保险）。
参保单位人员增减、信息变更等业务须提供的手续所有相关手续必须提供原件、复印件，“两件”核实无误后方可办理一、办理新参加医疗保险人员业务（单位办理新增人较多时，须使用“医疗保险程序”办理增人，方法详见《医疗保险程序使用方法——已参保单位新增人使用》）。
（一）办理新增人须提供的手续（所有参保单位新增人均须提供）：1、行政机关、事业单位新增人须提供：（1）经人事部门审批的增人手续的原件、复印件（2）本人有效身份证或户口本的原件、复印件，1寸彩照1张，15元制卡工本费2、企业办理新增人须提供：（1）经市人社局监制的《劳动合同书》原件、复印件。
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城镇职工基本医疗保险业务流程图参保登记、变更、费用征收业务流程
住院医疗费结算流程
门诊特殊疾病申报审批程序
门诊特殊疾病申报结算流程
纳入门诊特殊疾病管理的参保人员，治疗该疾病发生的医疗费或药品费，由个人全额垫付；申请支付凭证由个人提交;支付的时间按季；在选择的定点医院和规定的药品类别、治疗项目定期申请支付；年度最后一个月的申请支付截止时间为当年12月25日，25日以后结转下一年度。
医疗保险基金财务流程图
审计稽核业务流程图。