医疗保险统一支付平台解决方案
浅析推进医疗保险信息化实施方案
浅析推进医疗保险信息化实施方案1. 引言1.1 背景介绍近年来，随着中国经济的快速发展和人口老龄化的加剧，医疗保险制度已成为社会保障体系的重要组成部分。
传统的医疗保险管理方式存在诸多问题，如信息孤岛、数据不对称、效率低下等，严重制约了医疗保险的管理和服务水平提升。
推进医疗保险信息化成为当前社会发展的迫切需求。
作为基础性保障制度，医疗保险信息化的建设不仅能够提高保障水平，降低管理成本，还能够提升服务效率，优化医疗资源配置，提升医疗保险管理水平。
信息化建设将为医疗保险制度的公平、公正、健康发展提供有力支撑，促进医疗保险制度不断完善和进步。
在当前信息化技术不断发展的背景下，医疗保险信息化建设已成为必然选择。
通过引入先进技术手段，构建智能化、数字化管理体系，推进医疗保险管理方式的革新和升级，将进一步提升医疗保险的持续发展能力，为人民群众提供更加便捷、高效的医疗保障服务。
1.2 问题现状目前，我国医疗保险信息化的进程还存在着一些问题。
医疗保险信息化的覆盖范围不够广泛，尚未实现全国范围内的统一标准和平台建设，导致各地医保信息系统之间难以实现数据交换和共享，影响了医保服务的效率和质量。
医疗保险信息化建设缺乏统一的规划和指导，各地在建设过程中存在着重复建设、信息孤岛等问题，导致资源浪费和劳动力分散。
数据安全和隐私保护方面的问题也是当前医疗保险信息化亟待解决的难题，医疗信息的泄露可能对个人隐私和社会安全造成重大影响。
当前我国医疗保险信息化面临着诸多问题，需要加大力度推进信息化建设，提高服务水平和效率。
2. 正文2.1 医疗保险信息化的意义医疗保险信息化的意义在于提高医疗保险管理的效率和水平，为人们提供更快捷、更便捷的医疗保险服务。
医疗保险信息化可以实现医保业务的电子化办理，提高了医疗保险的办理速度和效率，减少了人为的繁琐流程，为参保人员提供更便捷的服务体验。
医疗保险信息化可以实现医保数据的集中管理和共享，避免了信息孤岛现象，提高了数据的准确性和完整性，减少了信息泄露和错误的可能性。
改善医药行业医保报销问题的具体措施
改善医药行业医保报销问题的具体措施在现代社会中，保障人民健康是国家的重要责任。
而医疗保险作为一种重要的社会保障制度，对于解决大众就医问题起着重要作用。
然而，在医药行业中，存在着医保报销问题，这给患者和社会带来了一定的困扰。
因此，需要采取具体措施来改善医药行业的医保报销问题。
一、加强政策制定与监管1. 制定明确且详尽的政策：当前，医保报销政策缺乏统一性和规范性。
因此，相关部门应当制定明确且细化的政策文件，明确各项费用报销细则、限额和标准等，并加强对全国范围内政策落实情况的监管。
2. 强化监管机制：建立健全相应部门之间的沟通机制，并加强对各级医疗机构以及药店等相关企业的监管力度。
通过加大惩罚力度、完善违规执法机构等措施，有效遏制非法涉及骗取医保资金的行为。
二、优化医保信息系统1. 建立完善电子医保信息平台：在全国范围内建立统一的电子医保信息平台，实现医院、药店和患者之间的信息共享，以及报销材料的在线提交。
通过这种方式，可以提高报销速度，减少人力物力成本。
2. 完善医保支付制度：针对不同地区的特殊情况和需求，适当修改并优化目前的支付制度。
建立起合理且灵活的支付机制，既能确保患者的合法权益，又能抑制不必要的过度报销。
三、加强药价控制与合理定价1. 引导和规范药价定价机制：设立专门机构负责监督和控制重要药品价格，并推进取消关于各类药品高额回扣和佣金等违反市场原则的行为。
2. 加强研发创新支持：政府应加大对研发创新支持力度，降低新型药物的研发成本。
鼓励民间资本投入到医药领域中来提升行业整体技术水平，并推动传统药物的创新与改进。
四、加强医保支付方式改革1. 探索分级诊疗制度：加强基层医疗卫生机构建设，推行分级诊疗制度，并完善相关政策。
通过将不同级别医疗机构的服务与费用相互关联，使患者能够获得适宜且经济合理的治疗。
2. 推行DRGs（按疾病诊断相关组）付费：引入DRGs付费制度，根据不同医保报销项目和医院的质量情况，按统一标准确定报销金额。
支付平台解决方案
支付平台解决方案在当今的数字支付时代，支付平台解决方案的重要性愈发凸显。
支付平台解决方案是一种综合性的软件系统，通过整合多种支付方式和技术，为商家和消费者提供便捷、安全的支付服务。
以下是一个包括支付平台解决方案的详细说明，内容超过1200字。
一、支付平台解决方案的由来和背景：支付平台解决方案的出现和快速发展源于电商和移动支付的迅猛发展。
以电商为例，随着购物行为的线上化、虚拟化，传统的货币和借记卡支付已经不能满足快速、便捷、安全的交易需求。
同时，移动支付的普及也促使了支付平台解决方案的出现，人们对于随时随地进行支付交易的需求也在不断增加。
二、支付平台解决方案的功能：2.全球通用支付：支付平台解决方案可以提供国际化的支付服务，支持跨国交易，使商家可以通过跨境支付扩大市场，消费者可以足不出户购买国外商品。
3.支付安全保障：支付平台解决方案包含多重支付安全措施，保证支付数据和用户个人信息的安全。
例如，采用加密技术对支付过程中的数据进行加密传输，采用风险控制系统对可疑交易进行监测和防范等。
4.快捷结账与退款：支付平台解决方案可以提供一键结账功能，消费者只需输入相应的支付密码或指纹，即可完成购买过程，极大地提高了支付的便捷性。
同时，支付平台解决方案也支持退款功能，在退款处理过程中减少了消费者和商家的纠纷。
5.数据分析和统计：支付平台解决方案可以对交易数据进行分析和统计，为商家提供各类支付数据分析报表，帮助商家更好地了解消费者的消费习惯和行为，从而制定相应的营销策略。
三、支付平台解决方案的优势和应用场景：1.便捷性：支付平台解决方案可以实现即时支付，无论是线上购物还是线下消费，都可以通过支付平台迅速完成支付。
2.安全性：支付平台解决方案采用了严格的支付安全措施，确保消费者的个人信息和支付数据不被泄露和篡改。
3.灵活性：支付平台解决方案集成了多种支付方式和技术，可以根据商家和消费者的需求，选择最适合的支付方式。
线上医保结算方案
线上医保结算方案简介线上医保结算方案是一种利用互联网技术，将医疗机构、医保机构和患者进行连接，实现医疗费用的结算的一种方案。
通过线上医保结算，可以提高医保结算效率，减少人力成本，提升医疗服务质量。
背景传统的医保结算方式需要患者在就诊后到医保机构办理报销手续，这种方式存在一些问题：一是需要患者亲自前往医保机构，耗费时间和精力；二是手续繁琐，容易出现错误；三是容易出现资金滞留问题。
为了解决这些问题，线上医保结算方案应运而生。
方案线上医保结算方案主要包括以下几个步骤：患者在就诊时，医疗机构将就诊信息录入系统，系统自动计算医疗费用，同时将相关信息发送给医保机构；医保机构审核相关信息，确认医疗费用后，通过系统向医疗机构支付费用；患者可以通过系统查询医疗费用结算情况，同时申请报销。
1. 患者就诊患者到医疗机构就诊时，需要提供个人医保信息，并将就诊相关信息提供给医疗机构。
2. 医疗机构录入信息医疗机构将患者的就诊信息录入系统，包括病历、检查报告、处方等信息。
3. 系统自动计算费用系统根据患者的就诊信息自动计算医疗费用，包括药品费、检查费、治疗费等。
4. 医保机构审核医保机构收到医疗机构发送的就诊信息后，进行审核，确认医疗费用的合理性和准确性。
5. 医保机构支付费用医保机构审核通过后，通过系统向医疗机构支付医疗费用。
6. 患者查询报销情况患者可以通过系统查询医疗费用的结算情况，同时申请报销。
优势线上医保结算方案相比传统的医保结算方式具有以下优势：1.提高医保结算效率：线上医保结算通过系统自动计算医疗费用，减少人工操作，提高结算效率。
2.减少人力成本：传统的医保结算方式需要大量的人力进行手工录入和审核。
线上医保结算方案可以减少这部分人力成本。
3.提升医疗服务质量：线上医保结算可以提供及时报销和查询功能，方便患者了解报销进度，提升患者满意度。
4.减少错误和纠纷：传统医保结算容易出现手续繁琐、资金滞留等问题，线上医保结算方案可以减少这些问题的发生，降低错误和纠纷的风险。
医保基金监管存在的问题
医保基金监管存在的问题一、背景介绍随着医疗费用日益增加和人民健康需求的不断提升，医疗保障制度在国家发展中扮演着重要的角色。
作为保障民众获得合理医疗服务的关键手段，医保基金起到了支持社会公平与发展的作用。
然而，在过去的运行过程中，我们也注意到了一些医保基金监管方面存在的问题。
本文将结合实际情况分析这些问题，并探讨可行解决方案。
二、问题一：重复报销现象严重在目前的医保基金管理中，由于缺乏统一信息共享机制和准确核验方法，导致就诊人员多次向不同渠道报销同一项费用或药品。
这种未能有效避免重复报销现象不仅浪费了大量资金资源，也使整个系统产生了混乱并给正常体验带来不便。
解决方案：建立信息共享平台针对以上问题，建立一个全国性统一信息共享平台是必要且迫切需要之事。
该平台应集成各级别相关部门数据并相互连接，在患者就医时能够自动核验其报销情况，从而有效避免重复报销现象的发生。
另外，在每次就诊结算完成后，系统应即时更新患者报销记录，以保持信息的及时性和准确性。
这样一来，不仅可以提高工作效率、节省资源，并且能为用户提供更好的服务体验。
三、问题二：虚假申报行为普遍存在目前医保基金监管中还经常出现虚假申报事件。
一些人通过伪造病历或滥用医疗保险政策等手段来获得额外的医保费用补偿，导致资金浪费和实际需要人群无法得到足够关怀。
解决方案：建立严格审核制度要解决虚假申报问题，建立一个完善的风控与审核机制是十分必要的。
该机制可运用大数据分析技术对参与者进行归纳分类，并对比个体数据进行横向纵向审查，从而找出异常纰漏之处；在此基础上设立专门部门负责日常巡查和检查各类材料完整性及真实性；同时加强法律法规宣传教育，提高人们的法律意识和道德观念，形成一种共同监督的社会氛围。
四、问题三：基金流失及滥用现象严重医保基金在运作中难免存在流失和滥用现象。
资金流出途径众多，如骗取医疗费用、虚报药品价格、向医生行贿等；而资金的滥用也时常发生，一些中介机构乘虚而入，在不符合政策规定的情况下为患者开具假证明并从中牟利。
基于互联网商业医疗保险直付平台解决方案的研究
投稿邮箱：sjzxyx88@世界最新医学信息文摘 2018年第18卷第69期 33基于互联网商业医疗保险直付平台解决方案的研究杨立飞（常州市第一人民医院信息中心，江苏 常州 213003）摘要：商业医疗保险（以下简称商保）作为基本医疗保险的有力补充，可以为参保人带来更多的医疗保障，减轻参保人的就诊费用负担，在建设多层次医疗保障体系中发挥积极的作用。
本文就利用互联网技术、云计算、大数据等手段，对商保直付平台解决方案的实现进行详细探讨。
主要论述：商保的概况和现状、传统商保的理赔流程、商保直付平台方案设计原则、商保直付平台建设的意义。
建设基于互联网商业医疗保险直付平台，建立商保与医院信息交互的桥梁，无缝对接医院信息管理系统，与商保公司进行互通互联，实现保险理赔数据的实时传递，同步反馈核赔信息，实时结算，简化赔付流程，有利商保公司和医院携手共建全流程健康服务体系，提高医疗服务水平，助力完善医疗保障体系。
关键词：商业医疗保险；互联网；云计算；大数据；直付平台；解决方案中图分类号：R197.1 文献标识码：A DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2018.69.017本文引用格式：杨立飞.基于互联网商业医疗保险直付平台解决方案的研究[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(69):33-34.Research on the Solution of Commercial Medical Insurance Direct Payment Platform Based on InternetYANG Li-fei(Information Centre, the First People's Hospital of Changzhou, Changzhou, Jiangsu, China )ABSTRACT: Commercial medical insurance (hereinafter referred to as health insurance) is a powerful complement to basic medicalinsurance, It can bring more medical insurance for insured people, Alleviate the burden of medical expenses of insured persons, It playsan active role in the construction of multi-level medical security system. In this paper, the use of Internet technology, cloud computing, big data and other means, The implementation of the commercial insurance direct payment platform solution is discussed in detail. The main discuss is: General situation and current situation of commercial insurance; Claim settlement process of traditional commercial insurance; Design principle of commercial insurance direct payment platform; Signi fi cance of construction of commercial insurance direct payment platform. Construction of online medical insurance direct payment platform, Establish a bridge between commercial insurance and hospital information interaction, Seamless hospital information management system, Communicate with the insurance company, Achieve real-time transfer of insurance claims data, Synchronous feedback kernel compensation information, Real time settlement, simplify payment process; Favorable business insurance companies and hospitals to work together to build a full fl ow health service system, Improve the level of medical service, Help improve the medical security system.KEY WORDS: Commercial medical insurance; Internet; Cloud computing; Big data; Straight payment platform; Solution1 商业医疗保险的概况与现状为民众提供完善的健康保障体系，是世界各国政府的重要职责之一，也是维护社会稳定和健康有序发展的一大前提[1-2]。
医疗保险如何应对医疗保障体系优化
医疗保险如何应对医疗保障体系优化在当今社会，医疗保障体系的优化是关系到民生福祉的重要课题。
医疗保险作为医疗保障体系的核心组成部分，面临着诸多挑战与机遇。
如何在这一变革的浪潮中积极应对，实现更好地服务民众、保障健康，成为了亟待解决的问题。
首先，我们要明确医疗保障体系优化的目标和方向。
其根本目的在于提高医疗保障的公平性、可及性和可持续性，以满足人民日益增长的医疗需求。
随着人口老龄化加剧、医疗技术不断进步以及疾病谱的变化，医疗费用持续上涨，给医保基金带来了巨大压力。
因此，优化医疗保障体系旨在合理分配资源，提高资金使用效率，确保医保制度的长期稳定运行。
在这样的背景下，医疗保险需要从多个方面进行改进和完善。
一是加强医保基金的管理和监督。
严格控制医疗费用的不合理增长，防范欺诈、滥用等行为。
建立科学的医保基金预算制度，合理预测收支，确保基金收支平衡。
同时，加强对医疗机构的监管，规范医疗服务行为，控制过度医疗，推动医疗机构合理用药、合理检查、合理治疗。
二是优化医保报销政策。
根据不同疾病的特点和治疗需求，制定更加合理的报销比例和范围。
对于重大疾病和慢性病，适当提高报销比例，减轻患者的经济负担。
同时，简化报销流程，提高报销效率，让患者能够及时获得医保补偿。
三是推进医保支付方式改革。
传统的按项目付费方式容易导致医疗费用的不合理增长，而采用按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式，可以激励医疗机构主动控制成本，提高医疗服务质量。
例如，按病种付费可以促使医疗机构在保证医疗质量的前提下，优化治疗方案，降低治疗成本。
四是促进医疗资源的合理配置。
通过医保政策的引导，鼓励优质医疗资源向基层倾斜，提高基层医疗机构的服务能力和水平。
加强分级诊疗制度建设，引导患者合理就医，减少大医院的拥堵，提高医疗资源的整体利用效率。
五是加强与商业保险的合作。
商业保险可以作为基本医疗保险的补充，满足不同人群多样化的医疗保障需求。
医疗保险可以与商业保险公司合作，共同开发保险产品，实现优势互补，提高医疗保障的整体水平。
医保一站式服务流程方案
Part Three
医保一站式服务实 施方案
服务实施方案目标和计划
计划：设立医保服务大厅，整合 医保服务资源
确定服务大厅选址和规模
招聘和培训服务人员
开展宣传和推广活动
目标：实现医保一站式服务，提 高服务效率和质量
实施步骤：
设计服务大厅布局和设施
预期效果：提高医保服务满意度， 降低服务成本，提高服务效率
医保缴费：用户可以通过线上或线下渠道进行医 保缴费，包括个人缴费和单位缴费。
医保报销：用户可以通过线上或线下渠道提交医 保报销申请，包括住院、门诊、购药等费用报销。
医保咨询：用户可以通过线上或线下渠道进行医 保政策咨询，包括医保报销政策、医保缴费政策 等。
服务流程图解：可以通过流程图的形式展示医保 一站式服务流程，方便用户理解和操作。
医保报销。
医保查询：提 供医保账户查 询、医保缴费 查询等服务， 帮助用户了解 医保账户情况 和缴费情况。
医保一站式服 务流程的设计 应注重用户体 验，简化流程， 提高服务效率。
服务流程图解及文字描述
医保一站式服务流程设计包括：医保信息查询、 医保缴费、医保报销、医保咨询等环节。
医保信息查询：用户可以通过线上或线下渠道查 询医保账户余额、医保报销进度等信息。
目标：实现医保一站式 服务，提高群众满意度
措施：优化医保服务流 程，加强医保信息化建
设
服务方案目标和定位
01
目标：提供便捷、 高效、优质的医 保服务
02
定位：面向医保 参保人员，提供 一站式的医保服 务
03
功能：包括医保 查询、缴费、报 销、转移等
04
特点：线上线下 相结合，方便用 户随时随地办理 医保业务
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功能模块
子系统
统计报表 日常运营
日常数据报表
统计分析报表 日志管理 授权书管理
功能说明
日常商保交互数据报表查询，可查询每日医院与 保险公司交互的数据详情。
商保交互数据统计分析报表。 系统日志查看及处理。 客户授权书（电子版）管理。
解决方案
产品价值
患者
保险公司
医院
优化理赔流程 缩短理赔周期 提高服务体验 提高支付能力
在医院门诊/住院的就诊数据记录与商业保险公司（多家）的理赔受理平台实现对接； 实现医、保机构的数据共享和互联互通； 通过良好的平台运营及理赔服务，逐渐推进商业补充医疗保险在线理赔服务。
解决方案
商保理赔直付业务流程
门 诊 流 程 （快赔）
1.就诊结束 申请理赔
患者（被保险人）
医院HIS
2.调阅数据
“自费扫码支付”
降低医疗改造成本，优化就诊流程， 改善医疗服务效率，提升患者就医体验。
解决方案
安全保障
从细分层面上考虑可能存 在的安全风险；
通过物理级、网络级、应 用级的安全性设计；
建立起立体的信息安全体 系，确实保证系统的整体 安全。
防火墙 病毒防范 漏洞修复
Http通道 数据传输 DMZ区
解决方案
建设内容
卫宁通过自身优势，链接医疗机构及商保公司，建设商保电子化理赔服务平台，为医院提供第三 方商保机构管理代理服务，为商保公司提供电子化理赔服务。
无缝对接医院信息系统（HIS）和商保公司理赔服务系统及受理平台； 通过建设服务端口以及安全、完整的数据服务机制，以患者（被保险人）授权为前提，将患者
• 国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》把商业保险建成社会保障体系的重要 支柱。商业保险要逐步成为个人和家庭商业保障计划的主要承担者、企业发起的养老健康 保障计划的重要提供者、社会保险市场化运作的积极参与者。
• 国务院《关于加快发展商业健康保险的若干意见》加快发展商业健康保险，夯实多层次医 疗保障体系，到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商 业健康保险服务业。商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。
优化患者就诊体验， 缓解医患矛盾
为医院导流高净值商业 健康保险患者
实现商业健康保 险快速理赔
提高商保支付能力， 减轻患者经济压力
树立便民惠民服务新 亮点，提升医院社会 形象
PART.02
解决方案
解决方案
建设目标
1、以互联网+医疗服务新思维，促进医疗金融服务创新； 2、建设一个对接多方保险公司的平台，为客户最大程度降低对接成本和风险； 3、提供一个完整的、安全的、便捷的理赔体系，保证服务流程完整性； 4、整合医疗产业资源，提升服务能力，探索新的医疗金融服务模式。
医疗保险统一支付 平台解决方案
CONTENTS
PART01 市场分析
PART02 解决方案
PART04 平台简介
PART.01
市场分析
市场分析
我国的医疗支付体系 —— 社会医疗保险+商业医疗保险+自费
目前，我国在制度层面上已经初步形成了以社会医 疗保险为主，辅以各种形式的商业医疗保险（补充医疗保 险），以及自费的多层次医疗支付体系。
创
01
平台 自动审核
新
流
患者就诊
02
程
结束即
自动申请理赔
03
患者向保 险公司提 交相关证 明材料
03
直赔产品 直接秒赔 团险产品 实现快速赔付
保险公司 核定材料
04
05
保险公司 支付赔付金额
解决方案
方案亮点
传统业务流程优化； 授权书、协议双重保障； 门诊、住院业务兼顾； “一对多”集成式对接多家保险公司； 拓展丰富“医保无卡支付”、“商保理赔服务”、
社会医疗保险坚持“低水平、广覆盖”的原则；
商业医疗保险是社会医疗保险的一定补充，但比例非 常低；
自费支付目前占卫生费用支出的较大比重。
2014年卫生总费用
个人卫生
政府卫生
支出
支出
33%
30%
社会支出
38%
商业健康险 占不到2%
因此，医保支付和自费支付为当前医疗支付的两大 渠道！
社会卫生支出包括：社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等。
ssl协议 三次握手协议
隔离内外网
物理级 网络级 应用级
解决方案
平台逻辑构架
A医院 内网
HIS
A医院 DMZ区
LIS 路由器 网闸 平台前置机 防火墙
CIS
RIS
B医院 D、E…医院
卫宁统一 支付平台
平台运维
A保险公司
理赔系统 受理平台
B保险公司 C、D…… 保险公司
解决方案
医疗机构端功能
序号 1 2
保险服务理赔时间长，客户体验 差。
问题
如何提供更便捷的医疗服务？ 如何减轻工作人员压力？ 如何减少院内改造对接成本？ 如何实现医院财务智能决策？
能否减少理赔手续？ 能否缩短赔付时间？ 能否支持商保直付？
怎样提升商保服务效率和质量？ 怎样提高商保支付比例？ 怎样发挥导流价值？
建设意义
商保电子化 理赔服务
4.24小时内审核完成
3.审核数据
保险公司
住 院 流 程 （直 赔）
1.入院 身份识别
患者（被保险人）
医院HIS
2.调阅数据
商保电子化 理赔服务
4.出院审核完成，自动赔付
3.每日审核 保险公司
解决方案
商保理赔直付业务流程
保险公司
传
01
立案
统
流
患者向保险公
02
程
司报案
提出理赔申请
市场分析
国家政策
• 中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确加快建立和完善以基本医疗 保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次 医疗保障体系。
• 国务院《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》明确加快发 展城乡居民大病保险、商业健康保险，建立完善以基本医保为主体的多层次医疗保障体系。
降低理赔成本 降低数据差错 提高服务效率 控制欺诈风险 保障数据来源
提高服务质量 提升社会形象 增强服务品牌 降低对接成本 引流高端客户
目标
大力发展商业健康险 完善多层次保障体系
市场分析
医院 患者 保险公司
需求分析
多家保险公司介入，增加额外的运 营成本；
各种第三方服务入口建设，医院信 息系统对接成本、改造难度加大。
提交材料繁多、手续繁琐，时间成 本高，垫资付费，理赔等待时间 长；
理赔渠道单一，对便捷理赔方式需 求增强。
医、保机构信息不通，商业健康保 险行业发展受限；