鼻咽癌08分期

鼻咽癌2008分期 鼻咽癌2008分期
三、鼻咽癌2008分期 鼻咽癌2008分期
• T分期 分期
T1 局限于鼻咽 T2 侵犯至鼻腔、口咽、咽旁间隙 侵犯至鼻腔、口咽、 T3 侵犯颅底、翼内肌 侵犯颅底、 T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的 侵犯颅神经、鼻窦、 咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等） 咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）
《实用临床放射肿瘤学》P250，曾智帆主编，中山大学出版社 实用临床放射肿瘤学》 ，曾智帆主编，
蓝色虚线为咽颅底筋膜
咽颅底筋膜
致密结缔组织膜，起于 翼内板后缘，经咽鼓管软 骨部、腭帆张肌，至颈动 脉孔前方，走行于咽后壁、 颈长肌前方，与椎前筋膜 形成潜在的咽后间隙。
咽颅底筋膜
• 颅底平面翼内板 后缘与颈内动脉 外侧的连线 • 肿瘤向侧方侵犯 超过咽颅底筋膜 咽旁间隙。 咽旁间隙。
二、修订要点
• 确定 确定MRI作为分期基本手段 作为分期基本手段 • 咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间 咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、 隙为T2 隙为 • 颅神经侵犯为 颅神经侵犯为T4 • T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼 分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、 分期简化 腭窝、颞下窝、 腭窝、颞下窝、眼眶和颈椎等因素
咀嚼肌间隙
• 鼻咽癌临床分期中的咀嚼肌间隙特指其固有 部分 • 简明界限 前界： 前界：与上颌后脂肪间隙相邻 后界：为覆盖翼内外肌后面的深筋膜的浅层。 后界：为覆盖翼内外肌后面的深筋膜的浅层。 内界： 内界：翼突外侧板和翼内肌内侧缘 外界： 外界：咬肌和下颌骨升支
咀嚼肌间隙
• N分期 分期
N0 影像学检查及体检无淋巴结转移 N1a 咽后淋巴结转移 N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结且直径 单侧Ⅰ 、 区转移淋巴结且直径 ≤3CM N2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结；或直径 双侧Ⅰ 、 区转移淋巴结； 区转移淋巴结 ＞3CM； 或淋巴结包膜外侵犯 ； N3 Ⅳ区、Ⅴb区转移淋巴结 区转移淋巴结
研究背景
影像学诊断技术的进展
MRI比CT更清楚显示病灶范围和转移淋巴结 比 更清楚显示病灶范围和转移淋巴结
• 鼻咽周围软组织受侵的检出率提高 ～35％ 鼻咽周围软组织受侵的检出率提高20～ ％
• 颅底骨质侵犯提高 ～20％ 颅底骨质侵犯提高17～ ％ • 咽旁间隙侵犯的检出率提高 ％ 咽旁间隙侵犯的检出率提高17％ • 颅内受侵的检出率提高 ％。 颅内受侵的检出率提高17％。 • 国内多个研究表明，MRI可使 国内多个研究表明， 可使30%以上的临床分期 可使 以上的临床分期 发生改变
影像学颈部淋巴结分区标准：（RTOG2006版N+为基础） 影像学颈部淋巴结分区标准：（RTOG2006版N+为基础） ：（RTOG2006 为基础
分区
Ⅰa Ⅰb Ⅱa
解剖界限
上界
颏舌肌、下颌 骨底面 下颌舌骨肌； 颌下腺的上缘 颅底（颈静脉 孔） 颅底（颈静脉 孔） 舌骨体下缘
下界
止于舌骨体 的平面三角 舌骨体中间 平面 舌骨体下缘
•
咽后淋巴结：最小径 咽后淋巴结：最小径≥5mm
RTOG2006版N+为基础增加 RTOG2006版N+为基础增加Ⅴa和 为基础增加Ⅴ Ⅴb
确定颈部淋巴结分区采用2006年发表的 DAHANCA、EORTC、GORTEC、NCIC、RTOG 关于颈部淋巴结阳性时的颈部淋巴结分区定义。 该定义是在2003年发表的颈部淋巴结阴性、基 于CT影像的颈部淋巴结分区标准基础上修订而形 成的。
鼻咽口咽分界：C2下缘平面 下缘平面 鼻咽口咽分界：C2下缘
A
A
鼻咽与咽
• 肿瘤向下超过第2颈 下缘平面 。
口咽与喉咽
肿瘤向下超过第3 颈 下缘平面
• 颅 底：包括翼突内外板、翼突基底部、 包括翼突内外板、翼突基底部、 蝶骨基底部、岩尖、斜坡、蝶骨大翼、 蝶骨基底部、岩尖、斜坡、蝶骨大翼、破 裂孔、颈静脉孔和舌下神经管等结构。 裂孔、颈静脉孔和舌下神经管等结构。 • 蝶骨大翼：包含有圆孔、卵圆孔、棘孔的 蝶骨大翼：包含有圆孔、卵圆孔、 结构构成破裂孔的前外侧壁。 结构构成破裂孔的前外侧壁。
• 2007年10月，由中华医学会放射肿瘤治 年 月 疗学分会鼻咽癌学组主办的鼻咽癌临床分 期研讨会在武夷山召开， 期研讨会在武夷山召开，会议就开展鼻咽 癌临床分期多中心协作达成了共识。 癌临床分期多中心协作达成了共识。
• 92 ’分期和 分期和UICC分期均非完美的分期标准，需 分期均非完美的分期标准， 分期和 分期均非完美的分期标准 要前瞻性研究统一标准，反复验证， 要前瞻性研究统一标准，反复验证，不断修改 完善。 完善。 • 鼻咽癌为中国特有瘤种，病例数居世界首位， 鼻咽癌为中国特有瘤种，病例数居世界首位， 病理类型绝大数为未角化型癌（ 病理类型绝大数为未角化型癌（2003年WHO鼻 年 鼻 咽癌病理分类），与西方国家有着较大差别。 咽癌病理分类），与西方国家有着较大差别。 ），与西方国家有着较大差别 • 应该以我国病例资料为基础的，修订出国际上 应该以我国病例资料为基础的， 认可的鼻咽癌临床分期方案。 认可的鼻咽癌临床分期方案。
研究背景
治疗技术的进展
• 5年OS由50%提高到 年 由 提高到70%，影响分期的预 提高到 ， 后因素发生了变化
• MRI更准确显示肿瘤部位、范围、侵润深度 更准确显示肿瘤部位、 更准确显示肿瘤部位 范围、 • 对鼻咽癌的生物学行为进一步的认识 • 治疗策略的改变尤其是放化疗的联合应用
武夷山会议
鼻咽癌’92分期修订 鼻咽癌’92分期修订 要点
一、分期手段
• 将MRI作为鼻咽癌 、N分期的基本手段 作为鼻咽癌T、 分期的基本手段 作为鼻咽癌 和依据
– 确立 确立MRI扫描规范 扫描规范 规范扫描序列、 规范扫描序列、范围和角度 – 确保 确保MRI诊断的质量 诊断的质量 采用统一的MRI报告模板 报告模板 采用统一的
• 咀嚼肌间隙替代颞下窝 咀嚼肌间隙替代颞下窝 • 咽后淋巴结定义为N1a 咽后淋巴结定义为 定义 • N分期基于 分期基于MRI及RTOG（2006年版）颈部淋 年版） 分期基于 及 （ 年版 巴结分区标准取代原先的上下颈分区法 • 删除淋巴结活动度因素 • 淋巴结分期因素：部位、大小、侧数、包膜 淋巴结分期因素：部位、大小、侧数、 外侵犯
内侧界
二腹肌前腹内侧缘 以下的中线结构 二腹肌前腹外侧缘 咽后淋巴结外侧缘 颈内动脉内缘 椎旁肌肉 颈内动脉内缘 椎旁肌肉 颈内动脉内缘 椎旁肌肉 颈总动脉内缘 椎旁肌肉 椎旁肌肉 椎旁肌肉，甲状腺 /气管 中线
Ⅱb Ⅲ
舌骨体下缘 环状软骨下 缘 胸锁关节锁 骨上 环状软骨下 缘 锁骨上
Ⅳ Ⅴa Ⅴb
M分期方面： 分期方面：
– 胸部平片 胸部平片/CT、 骨扫描 、 腹部 超作为常规检 、 骨扫描、 腹部B超作为常规检 查 N3行胸部 检查以排除纵膈淋巴结和肺转移 行胸部CT检查以排除纵膈淋巴结和肺转移 行胸部 – PET-CT诊断远处转移明显好于其他检查手段， 诊断远处转移明显好于其他检查手段， 诊断远处转移明显好于其他检查手段 但由于价格高昂，目前不能作为常规检查。 但由于价格高昂，目前不能作为常规检查。
环状软骨下缘 舌骨体上缘 环状软骨下缘
胸锁乳突肌内缘 颈阔肌；皮肤 颈阔肌、皮肤， 后斜角肌外侧缘 颈内动脉内缘
胸锁乳突肌后缘， 斜方肌前外 皮肤、锁骨 缘，后斜角 肌前缘 咽粘膜下的筋膜 椎前肌
咽后
颅底
舌骨体上缘
• M分期 分期
M0 无远处转移， 无远处转移， M1 有远处转移（包括颈部以下淋巴结转移） 有远处转移（包括颈部以下淋巴结转移）
鼻咽鼻腔分界：上颌窦后壁连线 鼻咽鼻腔分界：
B
B
鼻咽与咽旁间隙分界
肿瘤向侧方侵犯超过咽颅底筋 膜咽
• 咽颅底筋膜：起于翼内板后缘；包绕腭帆 咽颅底筋膜：起于翼内板后缘； 提肌后内方，绕行于咽鼓管软骨， 提肌后内方，绕行于咽鼓管软骨，向后延 伸至颈动脉孔前方；走行于咽后壁、椎前 伸至颈动脉孔前方；走行于咽后壁、 肌前方。 肌前方。
前界
颏联合、颈阔肌 颏联合、颈阔肌 咽旁间隙 颌下腺的后缘 二腹肌后腹后缘 颈内静脉后缘 胸骨舌骨肌后外 缘 胸锁乳突肌前缘 胸锁乳突肌前内 缘 胸锁乳突肌后缘
后界
舌骨体 颌下腺后缘 椎体/颅底 颈内静脉后 缘 胸锁乳突肌 后缘 胸锁乳突肌 后缘 胸锁乳突肌 后缘 斜方肌前外 缘
外侧界
二腹肌前腹内侧 缘 下颌骨内侧面、 颈阔肌、皮肤 腮腺间隙 胸锁乳突肌内缘 胸锁乳突肌内缘 胸锁乳突肌内缘
# N3行胸部 检查以排除纵膈淋巴结和肺 行胸部CT检查以排除纵膈淋巴结和肺 行胸部 转移
• 临床分期 Ⅰ 期 Ⅱ 期 1bM0 Ⅲ 期 Ⅳa期 期 Ⅳb期 期 T1-2N2M0, T3N0-2M0 T1-3N3M0, T4N0-3M0 任何T、任何 、 任何 、任何N、M1 T1N0M0 T1N1a-1bM0, T2N0-
影像学颈部淋巴结诊断标准： 影像学颈部淋巴结诊断标准：
• • • • 最大横断面图像上淋巴结最小径≥10mm 最大横断面图像上淋巴结最小径 中央坏死， 中央坏死，或环形强化 同一区域内≥3个淋巴结 个淋巴结， 同一区域内 个淋巴结，最大横断面最 大径≥8mm 大径 淋巴结包膜外侵犯
– 淋巴结边缘不规则强化 – 周围脂肪间隙部分或全部消失 – 淋巴结相互融合
颅底
咀嚼肌间隙
• 由颈深筋膜的浅层包绕 • 以颧弓为界，分为颞上窝和颞下窝两部分 以颧弓为界， • 颞下窝为咀嚼肌间隙的固有部分,内含翼内 颞下窝为咀嚼肌间隙的固有部分 内含翼内 咀嚼肌间隙的固有部分 肌、翼外肌、咬肌及颞肌下部、下颌神经 翼外肌、咬肌及颞肌下部、 及分支和腭静脉丛等血管。 及分支和腭静脉丛等血管。
the pharyngobasilar fascia corresponds to a line connecting the tip of the medial pterygoid plate to the lateral aspect of the carotid artery at the skull base