××公司设备检维修作业票(式样)

5
作业监护人未确定
作业监护人已确定并到位
…
6
高空作业未系安全带
高空作业系安全带
7
脚手架、作业平台搭设不合格
脚手架、作业平台搭设合格
…
8
未划定作业区域并设置警示标示
划定作业区域并设置警示标示
9
%
检修设备、工器具不合格
检维修用设备、工器具经检查合格作业场所具备有效的通风照明
11
申请单位作业负责人签字：
作业票一式三联，一联车间留存，二联作业方监护人持有，三联工艺监护人持有。
消防器材及必要的应急器材未准备到位
消防器材及必要的应急器材已准备到位
12
未办理相关作业许可证
\
办理以下安全作业票：□动火 □进入受限空间 □高处 □吊装 □脚手架搭设与拆除 □临时用电 □动土 □断路 □盲板抽堵 □射线探伤 其它：
13
未正确使用劳动保护用品
□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □防酸碱服□自背式空气呼吸器□焊工头盔 □手套□安全带□逃生器 □耳塞 □便携式气体检测仪 其它：
××公司设备检维修作业票（式样）
提示：安全措施健全吗您知道签字的责任吗№：
申请单位
施工单位
相关单位
*
装置或区域
检修设备名称（位号）
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业内容
%
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
相连设备管道内危险介质串至检修设备
与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施
2
设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息
检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换
3
高温烫伤
%
人体可能接触部位温度已达到安全作业范围
4
检修空间存在爆炸性气体
检修空间防爆分析合格
》
5
存在有碍检修安全及逃生的障碍物、沟坎
检修设备周边环境满足作业要求
6
设备带电致人触电
检修设备已停电，并在开关上挂有“检修作业、禁止合闸”
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作业人确认签字：
监护人确认签字：
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
申请单位批准人意见：
年 月 日
完工验收时间：年 月 日
施工单位作业负责人签字：
?
申请单位作业负责人签字：
其它风险及削减措施：
作业风险
1
$
作业风险未识别，安全措施未制定
作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施
2
作业人员存在禁忌作业的病症
作业人员身体状况良好
3
作业人员技能与证书与作业要求不符
作业人员经过培训并持有相关作业有效证书
4
作业人员不熟悉作业内容及作业程序
'
作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序