医保非本人持卡登记表
医保参保人员登记表
医保参保人员登记表
泉州市医疗保险参保人员登记表
用人单位全称: 身份证号码:
姓名户口性质 ?城镇 ?农村姓名(拼音) 参加工作时间年月日
彩色照片民族批准退休时间年月日 (一寸) 性别 ?男 ?女连续工龄年零个月出生日期年月日参保时间年月日
干部:公务员? 事业单位干部? 企业管理人员? 其他?
用工性质
工人:全民? 集体? 其他?
在职? 退休(退职)? 下岗职工?
人员分类
外来工、农民工? 其他?
通讯地址
邮政编码联系电话
1、异地工作、安置人员定点医院全称
2、
月缴费工资、工资财政:全拨? 差拨? 月退休金来源非财政?
已参加社保养老保险? 年月失业保险? 年月
项目及时间工伤保险? 年月生育保险? 年月
拟参加社基本医疗保险? 住院医疗保险?
保项目工伤保险? 生育保险?
用人单位医疗保险经办机构参保人
签字(盖章) 签字(盖章) 签字(盖章)
年月日年月日年月日注:本表一式二份。
2023年职工基本医疗保险参保登记表模板
insurance company
Insurance premium rate
Registration Form
Time requirements
"注意事项提醒：确保您了解并遵循所有安全规定，以避免任何潜在风险。"
Key points for filling out the registration form
04
目的一：通过登记职工参保情况，确保所有符合条件的职工都能享受到基本医疗保险的福利，实现全员覆盖的目标。
目的二：通过登记职工的参保情况，保障包括农民工等特殊群体的基本医疗保险权益，实现保障公平和去除制度漏洞的目的。
目的一：通过登记职工的基本信息，有助于医保部门进行统计与分析，制定更科学合理的医疗保险政策。
2023/8/4
REPORT-沉默之宇
Silent House TEAM
CONTENT
目 录
Employee medical insurance registration requirements
01
登记资料准备
1.参保职工基本医疗保险
2.参保登记表个人信息：姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话
03
姓名
姓名变更
别名或曾用名
中文姓名顺序
外文姓名
其他姓氏拼写
双姓或复姓
姓名排列习惯
姓名
1. 选择性别
2. 保护隐私
性别
出生日期
1. 日期格式199-01-01
2. 证明材料
3. 年龄限制1616
身份证号码
1.职工基本医疗保险参保登记
2.身份证件类型选择
3.参保人身份证类型
Requirements for Insurance Registration Form
福建省医疗保险业务材料归档范围及保管期限表
福建省医疗保险业务材料归档范围与保管期限表一、医疗保险管理类1 参保单位登记材料。
……………………………〔永久〕1.1 参保登记1.1.1机关、事业单位类（A类：机关\B类：全额拨款事业单位\C类：差额拨款事业单位\D类：自收自支事业单位）1.1.1.1 上级批准建立的文件或编委的批文原件和复印件1.1.1.2 经年审的单位组织机构代码证原件和复印件1.1.1.3 经年审的事业单位法人证书原件和复印件1.1.1.4 工资基金手册原件和复印件1.1.1.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.1.5 附参保人员的相关材料1.1.1.6 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.1.2行业单位类（E类：银行、保险类等单位）1.1.2.1上级部门批准成立的批文原件和复印件1.1.2.2 企业法人登记证和企业营业执照原件和复印件1.1.2.3 工资发放明细原件和复印件1.1.2.4 在省社会劳动保险局行业管理办公室缴交的养老保险凭证1.1.2.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.2.6 附参保人员的相关材料1.1.2.7 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.1.3企业单位类（F类）1.1.3.1 上级部门批准成立的批文原件和复印件1.1.3.2 企业法人登记证和企业营业执照原件和复印件1.1.3.3 工资发放明细原件和复印件1.1.3.4 在企业社保机构缴交的养老保险凭证1.1.3.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.3.6 附参保人员的相关材料1.1.3.7 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.1.4部队单位类（H类）1.1.4.1上级部门批准成立的批文原件和复印件1.1.4.2 企业法人登记证和企业营业执照原件和复印件1.1.4.3 工资发放明细原件和复印件1.1.4.4 在省社会劳动保险局行业管理办公室或有关企业社保机构缴交的养老保险凭证1.1.4.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.4.6 附参保人员的相关材料1.1.4.7 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.2 变更登记1.2.1单位变更报告1.2.2新的工商营业执照、事业单位法人登记证、社会团体法人登记证、批准成立证件或其他核准执业证件复印件1.2.3新的组织机构统一代码证书复印件1.2.4新的银行开户证明或银行帐号变更证明1.2.5新的委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.3 注销登记1.3.1主管部门（单位）批准解散、撤销、合并、终止的有关文件1.3.2人员安置方案1.3.3资产清算材料1.3.4企业单位需税务、工商部门注销号码的材料1.3.5人员的花名册（在职、退休），需体现人员出生日期、参加工作时间1.3.6 人员工资表1.3.6 5年内退休人员的档案1.3.7法院裁定企业破产等法律文书；2 参保人员登记材料………………………………〔100年〕2.1 单位人员参保登记2.1.1在编人员参保登记2.1.1.1 机关、事业单位类（A\B\C\D类）2.1.1.1.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.1.2 身份证复印件一份2.1.1.1.3 省人事厅调令 / 军队转业干部工作分配通知书 / 福建省属事业单位补充工作人员花名册 / 公务员分配通知书的复印件2.1.1.1.4 机关、事业单位工作人员工作工资审批表 / 机关、事业单位工作人员工资基金追加单的复印件2.1.1.1.5 机关、事业单位入编人员情况的复印件2.1.1.1.6 参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.1.7 参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.1.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.1.2 行业单位类（E类）2.1.1.2.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.2.2 身份证复印件一份2.1.1.2.3 劳动合同书的复印件2.1.1.2.4 单位的工资单2.1.1.2.5 缴纳养老保险的复印件2.1.1.2.6参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.2.7 参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.2.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.1.3 企业单位类（F类）2.1.1.3.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.3.2 身份证复印件一份2.1.1.3.3 劳动合同书的复印件2.1.1.3.4 单位的工资单2.1.1.3.5 缴纳养老保险的复印件2.1.1.3.6参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.3.7参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.3.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.1.4 部队单位类（H类）2.1.1.4.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.4.2 身份证复印件一份2.1.1.4.3 劳动合同书的复印件2.1.1.4.4 单位的工资单2.1.1.4.5 缴纳养老保险的复印件2.1.1.4.6参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.4.7参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.4.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.2非编人员参保登记2.1.2.1 非编人员参保花名册2.1.2.2 基本医疗保险非在编人员登记表2.1.2.3 身份证复印件一份2.1.2.4 劳动合同书的复印件2.1.2.5 缴纳养老保险的证明的复印件2.1.2.6 单位的工资单2.1.2.7 单位的公示2.1.2.8参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.2.9参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.2.10 外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.2 灵活就业人员参（续）保登记2.2.1银行自动转帐支付授权书2.2.2与单位解除劳动关系协议或辞职报告复印件2.2.3公民身份证复印件2.2.4解除关系后至今个人缴纳养老金的凭证复印件2.2.5领失业金人员提供领失业金的凭证复印件2.2.6新参保人员个人档案复印件2.3 社会保险关系变动2.3.1个人账户资金转入材料2.3.1.1 外统筹区资金转移表（财务科留存）2.3.1.2 转入地医疗保险经办机构提供的汇款单（财务科留存）2.3.1.3 《个人帐户资金转入汇总单》2.3.2福建省本级城镇职工基本医疗保险跨统筹区转移材料2.3.2.1 《福建省本级城镇职工基本医疗保险跨统筹区结转关系表》。
广东省异地就医备案登记表、承诺书
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期： 年 月 日
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人
（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件；
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；
□3.单位提供证明；□4.转诊证明材料；□5.书面承诺。
备案有效期
□1.长期有效
□2.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期
附件5：
个人选点（变更）承诺书
承诺人
联系电话
证件类型
证件号码
申请事项
本地门特病种定点医疗机构□变更
异地（普通门诊、门特病种、生育）定点医疗机构□变更
承诺内容：
附件3：
广东省异地就医备案登记表
（省直医保保障人员异地就医联网结算业务专用）
姓名
性别
险种
1.省直医保
2.其他
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.急诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号（可选）
参保地
家庭住址
北京市海淀区人才服务中心代办个人委托存档人员缴纳社会保险情况登记表
理下一个缴费年度的缴费基数档次变更。
甲方应及时到银行确认首次扣款情况。
甲方应及时查看上年社平工资标准以便确定本人缴费基数及缴费额度。
第三条：甲方应于每月 25 日前将当月应缴纳的社会保险费足额存入北京银行京卡或邮政
储蓄存折帐户，北京银行或北京邮政储蓄银行于次月 3 日开始按甲方确定的缴费金额从甲方
确定的账户中一次性扣缴甲方上月应缴纳的社会保险费。乙方不能查询甲方银行账户内情况，
甲方可到北京银行、邮政储蓄银行或通过两个银行的客服电话查询扣缴社会保险费情况。（北
京银行客服查询电话：010-96169）
第四条：本协议第一条内容发生变更的，本人（或委托代理人）应在变更后的 20 日（节
假日除外）内以书面形式向乙方提出申请，经委托乙方办理社会保险经办业务的社保经办机 构核准后予以变更，由于甲方自身原因未能及时办理变更手续而发生缴费中断，所产生的后 果由甲方负责。
二、本人同意并接受海淀人才代办社会保险协议内容；
三、本人必须确认所提供信息真实、有效，本人必须确认指定的《北京银行 京卡（借记卡）》（须
本人持 18 位身份证申请办理）有效、号码正确；否则，导致社保关系转入不成功、银行扣款不成
功等责任及后果由人承担；
四、本人应确认原保险状态真实（即：在北京是否已经办理过养老失业和医疗保险），如果在京已
2：
定点医院机构名称 3：
4：
（在京）参加过医疗保险的：按照《医疗保险手册》抄写医院名称；正常扣款 12 个月后另行申请变更医院。 （此次）为初次申请参加医疗保险的：自行选择医疗定点医院，如选足四家医院，须至少选一个“一级医院”。
《声明》
一、本人同意采取委托《北京银行》代扣代缴的方式向社保中心缴纳社会保险；
医疗保险个人信息变更表
医疗保险个人信息变更表医疗保险个人信息变更表个人信息变更表（以下简称“本表”）是为了更改医疗保险参保人员的个人信息而设计的。
请参保人员在变更个人信息时填写并提交本表。
章节一、基本信息1.1 参保人员基本信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 联系号码：- 参保地区：- 参保单位：1.2 变更后的个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 现居住地质：- 通讯地质：- 联系方式：章节二、疾病信息变更2.1 既往疾病史- 过去三年内是否患有以下疾病（如有，请填写具体疾病名称）：- 高血压：- 糖尿病：- 心脏病：- 肺病：- 癌症：- 其他：2.2 家族疾病史- 是否有以下疾病家族史（如有，请填写具体疾病名称）：- 高血压：- 心脏病：- 癌症：- 其他：章节三、银行账户信息变更3.1 原银行账户信息- 姓名：- 开户行名称：- 银行卡号：- 所属省份：- 联系方式：3.2 新银行账户信息- 姓名：- 开户行名称：- 银行卡号：- 所属省份：- 联系方式：章节四、其他信息变更4.1 婚姻状况变更- 婚姻状况：- 配偶姓名：- 配偶联系号码：4.2 子女信息变更- 子女个数：- 子女姓名及联系号码：4.3 其他信息变更（如有，请填写具体内容）：附件：联系复印件、户口本复印件、结婚证复印件、银行卡复印件等。
法律名词及注释：1、医疗保险：为保障个人在发生疾病、生育、遭受医疗意外时获得必要医疗服务的一种社会保险制度。
2、参保人员：符合法定条件并参加医疗保险的个人。
3、个人信息：包括个人基本信息、疾病信息、银行账户信息以及其他个人相关信息等。
广东省异地就医备案登记表(惠州市)【模板】
广东省异地就医备案登记表（惠州市）备案编号：经办机构：联系电话：经办人：经办日期：一、异地就医登记需提供以下资料：1、申请人社会保障卡（原件及复印件）。
2、填写《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》一式两份，表格可在惠州市社会保险基金管理局官******/下载。
3、不同人员还需分别提供以下资料：（1）异地安置退休人员：退休后居住地为户籍所在地的，提供户口簿复印件并核对原件。
（2）异地长期居住人员：①居住证复印件并核对原件。
②在异地就读的参保人需提供学生证或录取通知书（核原件留复印件）。
（3）常驻异地工作人员：单位外派证明（含分支机构的单位组织机构代码证和工商营业执照复印件）均需加盖单位公章。
（4）异地转诊人员：因病情需要需转往异地就医的参保人均可办理。
二、注意事项1、异地转诊人员到广东省内联网结算的医院就医的可在网上直接备案。
网上申办流程：登录惠州市社会保险基金管理局官网（******/）,点击页面导航上的“网上服务”，选择“社保网申服务”，在“个人业务—医疗待遇—省内联网非协议医院就医备案登记”端口进行网上登记。
参保人办理登记后，如需变更就诊医院，可在“个人业务-医疗待遇--省内联网非协议医院就医登记变更”端口进行网上修改。
2、异地转诊人员到广东省外就医的可入院前带社会保障卡、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到所属社保经办机构办理或把填写好的《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》及社会保障卡复印件传真到所属社保经办机构办理(各县区传真号码：惠州市社保局：********、惠城区社保局：********、仲恺区社保局：********、博罗县社保局：********、惠阳区社保局：********、惠东县社保局：********、龙门县社保局：********、大亚湾区社保局：********）。
3、异地转诊人员备案单次有效，报销比例按市外非定点医院执行。
4、因病情紧急在省内异地联网结算医院急诊住院的请在出院前提供患者社会保障卡、急诊入院证明等相关急救资料、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到参保地所属社保机构填写《惠州市省内联网结算医院急诊住院讨论表》办理备案手续，网上不予办理。
泰州市基本医疗保险异地就医登记表
泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。
2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。
3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。
4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。
5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。
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非本人持卡购药登记表
日期姓名性别卡号购药金额备注
日期姓名性别所购药品合计金额
日期姓名性别卡号所购药品
医保相应违规处理记录
日期姓名性别卡号违规情况处理意见
医保工作群众满意度调查表
时间：
姓名性别年龄联系电话住址
1. 您对医保的宣传工作是否满意：
非常满意满意不满意
2. 您对营业员的服务态度是否满意：
非常满意满意不满意
3. 您在药店刷卡时服务是否满意：
非常满意满意不满意
4. 您对药品的质量是否满意：
非常满意满意不满意
5. 您对药品的营业环境是否满意：
非常满意满意不满意
6. 您觉得药店的药品品种是否齐全：
非常齐全齐全不齐全
备注。