X麻醉质量管理数据库
XXXX 医院
手术麻醉质量管理数据库
科室负责人签字 填表时间 年 月 日
备 注：以上指标内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报医教部一份），每月5号前报医教部。
时间
各种麻醉例数 心肺
复苏
例数
麻醉复苏管
理
麻醉非预期相关事件
麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数 术后患
者自控
镇痛 （ＰＣ
Ａ）
例数 基础 麻醉 全麻 椎
管
内
神经 阻滞 其他 成
功
例
数
死
亡例数
进入麻醉复苏室例数
出麻醉复苏室Stewar d 评分≥4分例数
麻醉中发生未预期的意识障碍例数 麻醉中出现氧饱和度重度降低例数 全身麻
醉结束时使用催醒药物例数
麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数 麻醉意外死亡例数
其他非预期的相关事件例数 ASA-I 级
术后死亡例数
ASA-II 级
术后死亡例数
ASA-III
级
术后死亡例数
ASA-IV
级
术后死亡例数
ASA-V
级
术
后死亡例
数
门诊 病房
月。
麻醉科考核评价标准
3、镇痛效果正确评价，有记录
1、无规范扣2分
2、提问、掌握不熟悉扣0.5分
3、无评价、无记录扣1分.
5
五、麻醉科与输血科的有效沟通严格掌握术中输血适应证
合理、安全输血、合理用血
1、有手术中用血的相关制度与流程手术用血有严格的指证
2、有麻醉科与输血科沟通的流程
3、有手术用血评估和用血疗效评估
4、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改
2、按规定内容书写麻醉单。
3、麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。
4、麻醉师参与手术安全核查并签字。
5、麻醉单及相关记录真实、准确完整、符合规范。
查看麻醉单，一项不规范扣0.2分。
麻醉单记录不完整缺一项扣0.1分
3
7、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范及流程。（1、有及时报告的流程，2、处理过程应该得到上级医师的指导，3、处理过程记录于病历、麻醉单中）2、麻醉医师对规范和流程熟悉。3、有预防麻醉意外与并发症的措施并落实到位。
1
7、制定本科室突发事件应急预案、医护人员熟练掌握
基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预案。3、非医疗事件应急预案4、医疗事故应急预案等。
无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不熟悉1人扣0.1分。
1
二、患者安全目标与持续改进
1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份
1、在麻醉中，必须严格执行查对制度应至少、同时使用姓名、性别、床号二种方法确认患者身份。
5
4、具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻
1、麻醉医师为每位患者制定麻醉计划。
2、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题应记录在“麻醉术前访
加强麻醉质控信息云平台管理,提升地市区域麻醉质量
麻 醉 安 全 与 质 控 （Perioperative Safety and Quality Assurance ) 2018, 2 ( 1 )
质控信息云平台的建设不仅简化了医院端数据 上 报 程 序 ，还 直 接 为 医 院 端 提 供 了 一 个 可 靠 的 质 控 工 具 ，在医院端数据 上 报 之 后 ，信息平台会直接反 馈一份质控数据统计分析报告（图 2 ) 。医院不再只 是 质 控 数 据 的 提 供 者 ，也 成 为 数 据 管 理 的 受 益 者 。
麻 醉 安 全 与 质 控 （Perioperative Safety and Quality Assurance ) 2018, 2 ( 1 )
57
•质 控 中心简介"
加 强 麻 醉 质 控 信 息 云 平 台 管 理 ，提 升 地 市 区 域 麻 醉 质 量
夏 瑞 ，李 启 飞 （荆 州 市 麻 醉 质 量 控 制 中 心 长 江 大 学 附 属 第 一 医 院 麻 醉 科 ，湖 北 荆 州 434000)
据 审 核 中 ，也 着 重 对 容 易 误 报 的 质 控 指 标 的 数 据 进 行 分 析 和 核 查 ，确 保 数 据 的 真 实 性 。
2 2 数据全面性管理
质控云平台建立了以国家卫计委印发的《麻醉 专业医疗质量控制指标》为基础的质控监管体系，并 通过数据库的充分共享实现各医院多种数据横向、 纵向的对比，有 利 于 实 时 发 现 问 题 ，提高决策分析 的准确性、有 效 性 ，而完成这一目标的前提就是数 据的全面收集。在 质 控 云 平 台 推 行 的 前 半 年 中 ，质 控数据收集完成率始终不能达到1 0 0 ; (图 3 ) ，经调 查 发 现 未 上 报 质 控 数 据 的 多 属 于 乡 镇 卫 生 院 。乡镇 卫生院因为其麻醉人员和设备短缺等问题本身就是 质控工作的重点、难 点 ，而质控数据的漏报更加使 其成为质控工作的盲区。针 对 这 一 问 题 ，荆州市麻 醉质控中心高度重视，在 市 卫 计 委 的 领 导 下 于 2016 年 11月 对 6 个县市麻醉质控分中心未上报质控数据 的医院进行实地调研，充 分 了 解 其 实 际 困 难 ，制订 解决方案，确 保 质 控 数 据 的 上 报 ，实现数据库的全 面实时收集。
麻醉专业医疗质量控制指标(2015年版)
麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）一、麻醉科医患比定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。
计算公式：×100%麻醉科医患比= 麻醉科固定在岗（本院）医师总数同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。
二、各ASA分级麻醉患者比例定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。
各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。
计算公式：×100%各ASA分级麻醉患者比例= 该ASA分级麻醉患者数同期各ASA分级麻醉患者总数意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。
三、急诊非择期麻醉比例定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。
计算公式：急诊非择期麻醉比例= 急诊非择期手术所实施的麻醉数×100%同期麻醉总数意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。
四、各类麻醉方式比例定义：各类麻醉方式比例是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。
计算公式：×100%各类麻醉方式比例= 该麻醉方式数同期各类麻醉方式总数意义：体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。
注：麻醉方式分为5类：（一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；（三）非插管全麻；（四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。
五、麻醉开始后手术取消率定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。
科室质量与安全管理记录(麻醉科)
科室质量与安全管理记录本科室麻醉科庆阳市第二人民医院科室质控小组名单麻醉科质量与安全小组职责1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面医疗质量与安全管理。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，科室每月进行抽查考核1次。
4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。
5、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。
6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
8、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
9、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
10、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。
11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
12、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
13、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。
14、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
麻醉质量数据库
麻醉质量数据库
麻醉质量管理数据库是一个重要的工具，可用于追踪和记录医院麻醉服务的质量和安全性。
该数据库包含以下内容：
1.麻醉总例数，包括全身麻醉、体外循环、脊髓麻醉和其他类麻醉。
这些数据可用于评估麻醉服务的规模和类型。
2.由麻醉医师实施的镇痛治疗例数，包括门诊患者和住院患者。
其中，手术后镇痛例数可用于评估麻醉医师的镇痛技能和效果。
3.由麻醉医师实施的心肺复苏治疗例数，包括复苏成功例数。
这些数据可用于评估医院麻醉服务的应急能力。
4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数，包括进入麻醉复苏室例数和离室时Steward评分≥4分例数。
这些数据可用于评估麻醉医师的复苏技能和效果。
5.麻醉非预期的相关事件，包括麻醉中发生未预期的意识障碍、氧饱和度的重度降低、全身麻醉结束时使用催醒药物、因误咽误吸引发呼吸道梗阻、麻醉意外死亡和其他非预期的相关事件例数。
这些数据可用于评估医院麻醉服务的安全性和质量。
6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数，包括ASA-Ⅰ级、ASA-Ⅱ级、ASA-Ⅲ级和ASA-Ⅳ级术后死亡例数。
这些数据可用于评估医院麻醉服务的病情分级和术后死亡率。
附表6 麻醉考核评分表
10分
1、每缺一项制度2分 2、无麻醉讨论记录扣1分 3、无讨论分析扣2分 4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分
四、麻醉计划及麻醉知情同意管理
1.麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。2.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。3.变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。4.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。 2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况。3、检查麻醉效果评价记录。4、检查科室自查的资料，分析整改资料。 5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情
10分
每项不符合要求扣2分
九、自体输血及术中输血管理
1.麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。 2.术中输血制度及流程，自体输血管理。 3.手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。
4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。
10分
每项不符合要求扣2.5分
三、.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论
1.高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进行麻醉前讨论。
2.明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。
1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。 2、抽查病历检查手术风险评估、பைடு நூலகம்前麻醉准备及综合评估的执行情况。
度的培训记录。
4、查看麻醉数据库。
5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。
15分
每项不符合要求扣3分
二、麻醉医师资格分级授权管理
1.有无越级麻醉。2.独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。3.知晓率100%。
麻醉信息管理系统方案
，提高管理效率。
耗材采购策略
根据手术需求、耗材消耗速度 等因素，制定合理的耗材采购 策略，确保耗材供应及时、经 济。
库存预警与补货
设置耗材库存预警线，当库存 量低于预警线时自动提醒补货 ，避免手术中断。
耗材使用追溯
对高值耗材的使用进行追溯管 理，确保患者用械安全。
药品与耗材使用记录
01
使用记录生成
自动记录药品与耗材的使用情 况，包括使用时间、使用数量 、使用人员等信息。
02
使用数据统计
对药品与耗材的使用数据进行 统计分析，为采购计划、成本 控制等提供依据。
03
使用异常预警
对异常使用情况进行预警，如 超量使用、过期使用等，确保 患者安全。
04
使用追溯与查询
提供药品与耗材的使用追溯与 查询功能，方便管理人员进行 核查与追溯。
统计报表生成及导出格式
01
02
03
报表类型
提供多种类型的统计报表 ，如患者信息报表、手术 信息报表、麻醉药品使用 报表等。
报表生成方式
支持自定义报表生成，用 户可根据需求选择报表类 型、数据字段、时间范围 等生成条件。
导出格式
支持将报表导出为Excel、 PDF、Word等多种格式 ，方便用户进行数据共享 和打印。
定。
库存预警机制
对药品的效期进行严格管理，遵循“先进先 出”原则，确保患者用药安全。
药品效期管理
设置药品库存上下限，当库存量低于下限时 自动触发预警，提醒管理人员及时采购。
库存盘点与对账
定期进行库存盘点，确保实际库存与系统数 据相符；与供应商定期对账，确保采购款项 准确无误。
医院麻醉科医疗质量控制小组工作职责
医院麻醉科医疗质量控制小组工作职责
小大医院麻醉科医疗质量控制小组工作职责
1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下,对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施,并报告科主任批准,协助科主任督察落实.
2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规范、药物使用规范等并组织实施.
3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素,包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等,责任落实到人.
4、依据检查情况提出缺陷改进措施,并监督整改措施的落实,将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据.
5、开展质量与安全管理培训,并进行考核;建立麻醉质量管理数据库,收集麻醉质量与安全相关数据.
6、针对与本科室有关的医疗质量问题,每季度至少召开一次科室质控小组会议,讨论内容写入科室质控小组活动记录本,内容包括质量分析、存在的问题及改进措施.
7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况,以及对加强质量管理工作控制的意见和建议.
8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议,反映问题、提出整改措施.。
麻醉科质量与安全考核表
4、相关器材与药品使用合理。
10
1、未制定术后患者的镇痛治疗规范扣2分，未按规范执行每例扣1分；
2、未对麻醉科参与疼痛治疗的相关医护人员进行培训与考核，缺1人次扣0.5分；
3、器材与药品使用不合理，每例扣0.5分。
七、手术中输血管理
1、麻醉科与输血科能有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血；
（3）术前麻醉准备；
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2、麻醉前讨论；
3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
15
1、麻醉前病情评估内容每缺1项扣1分；
2、对高风险择期手术、新开展的手术或新开展的麻醉方法未进行麻醉前讨论的每例扣5分；
3、随机抽查3份手术病历，无麻醉医师术前访视记录每例扣5分，访视记录缺签名，每例扣2分。
2、麻醉知情同意书缺项，每项扣0.5分。
四、麻醉过程管理
1、执行手术安全核查
2、实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中；
3、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程；
4、有麻醉效果评定
15
1、未按规定进行术前三方核查，每台扣15分；
2、手术中擅离岗位、术中不配合的，每次扣5分；
3、麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得涂改，麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充分体现，无麻醉记录扣15分，麻醉记录缺签名，每例扣5分。记录不规范每项扣1分。
麻醉科
考核项目及基本Байду номын сангаас求
分值
考评标准
一、麻醉医师资格分级授权管理
1.实行麻醉医师资格分级授权管理，麻醉医师知晓率100%
手术麻醉信息管理系统
5
手术麻醉信息管理系统——主要功能
术前管理
移动访视
术中管理
PACU 管理
手术申请 主管审核 科室接收 手术排程 取消手术 手术进程 人员排班
患者自评 术前访视 检查报告 检验报告 电子病历
术中用药 输液输血 术中检测 术中事件 术中医嘱 书中抢救 体外循环 术中体位 交接班
Aldrete评分： 意识评分 呼吸评分 循环评分 氧和评分 活动力
口唇颜色
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手术进程 管理
麻醉质量 管理
手术费用 管理
主任授权 管理
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信通网易手麻系统产品特色
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XX手麻系统案例展示—科务管理--住院医师规范化培训管理
轮转计划及完成情况
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术中记录，最大限度的减少 操作，体位图标、体外循环、 术中抢救等专利性设计。完 善的手术护理。
03
OPTION
创新设计
01
OPTION
无缝集成
与HIS、LIS、PACS无缝对接， 自动汇总术中用药、处置、 耗材等术中医嘱一键回传至
HIS，完成计费。
02
OPTION
移动应用
科务管理APP，麻醉医师 移动工作站，患者APP， 方便医生和患者。
<<<患者端APP（易健康）
术前访视工作站
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XX手麻系统案例展示—手术室内
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XX手麻系统案例展示—家属等候区手术状态显示
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XX手麻系统案例展示—科务管理app