表格三：病例登记表
脑卒中、冠心病病例登记册
脑卒中、冠心病病例登记册
说明：1.本表供各级医疗机构防保人员登记脑卒中、冠心病发病病例，请详细登记姓名、地址、工作单位等项目，以便核对及随访病人。
病人如一月内有两次发病者，只记一次。
2.诊断分型：①蛛网膜下腔出血②脑出血③脑血栓形成④脑栓塞⑤腔隙性脑梗死⑥分水岭脑梗死⑦未分类脑卒中⑧急性心肌梗死⑨冠心
病猝死
3.确诊单位：①省级医院②市级医院③县级医院④乡镇级医院⑤其他⑨不详
4.死亡原因：不一定为脑卒中或冠心病。
5.登记册可按脑卒中和冠心病两类分开登记汇总。
流感样病例暴发疫情相关信息登记表
流感样病例暴发疫情相关信息登记表
初次报告 进程报告 结案报告
报告单位：报告时间：年月日
事件类别： 流感样病例暴发疫情 确定为流感暴发 排除流感暴发
事件名称：；事件发生时间：年月日
事件发生单位：；发病人数、波及人数、死亡人数；采集呼吸道标本的病例数；标本得到检测的病例数；流感病毒阳性的病例数；（甲型流感例、乙型流感例、混合型例）。
流感样病例调查一览表
调查单位：联系人：联系电话：
流感样疾病重症和死亡病例个案调查表
一、基本信息和既往史
（一）基本信息
姓名：；性别：；年龄：岁；民族：；
身高：cm；体重：Kg；单位：；
联系电话：；
（二）住院日期和诊断（住院病例填写）
入院日期：年月日入院临床诊断：
（三）既往史
有无下述基础疾病
慢性肺部疾病□是 否□不清楚
如果是，□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他（）心血管疾病□是□否□不清楚
如果是，□高血压□冠心病□其他（）代谢性疾病□是□否□不清楚
如果是，□糖尿病（类型：□I型□II型□不清楚）
□高脂血症□其他（）
慢性肾脏疾病□是□否□不清楚；如果是，疾病名称：
慢性肝脏疾病□是□否□不清楚；如果是，疾病名称：
癌症肿瘤□是□否□不清楚；如果是，疾病名称：
发病时处于免疫抑制状态（如糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况）□是□否□不清楚；如果是，列出名称：
是否有其他系统疾病□是□否□不清楚；
如果是，列出名称：
（育龄期妇女，请询问并填写）是否怀孕？□是□否□不清楚；
如果是，孕期周，第次过去一年是否接种过季节性流感疫苗？□是□否□不清楚。
病历登记表
病历首页编号:
初诊日期: 年月日
一般情况
姓名:性别:年龄: 婚姻状况: 职业:
出生日期:年月日身份证号:
工作单位:邮编:
通信地址: 省(市)县邮编:
单位电话: 住宅电话: 手机:
电子信箱/E-mail:
如何获知本中心:朋友推荐口推荐人姓名:广告口其它ロ
目前健康状况(现病史)
药物过敏史
患者主诉
何时发生此类症状
引起此症状的主要原因:工作关系口车祸□家庭伤害口摔倒口其它口不明口
引起此症状的时间
此症状是否经医师诊断、确诊: 是口否口
治疗方法效果
目前服用的药物:神经营养药口止痛药/肌肉松弛药口降压药口胰岛素口其它ロ
除了上述症状外，是否还有其它疾病?
心脏病口高血压口糖尿病口
女性填写: 怀孕: 是口否口如果是. 请填写已怀孕个月
以往健康状况(既往史)
请逐项对照填写:（用“√””表示）
主要的外科手术:心脏手术口开颅手术口胃切除术ロ脊椎侧弯手术口阑尾切除术口扁桃腺切除术口胆囊切除术口背部手术口骨折口其它ロ
主要的事故或摔伤时间
住院治疗时间
是否接受过美式脊椎矫正手法治疗: 是口否口如果是，请填写医师的姓名及您最后一次治疗的大致日期。
医院医院感染病例登记表
医院感染症状体征：
感染部位：上呼吸道下呼吸道胃肠道泌尿道手术部位（浅表深部器官
/腔隙）血液皮肤与软组织腹（盆）内组织其它
感染危险因素:动静脉插管泌尿道插管使用呼吸机气管插管气管切开免疫抑制剂肾上腺皮质激素放疗化疗引流管糖尿病营养不良其它
手术情况：手术日期一年一月一日急诊手术：是否手术名称：
切口类型：
手术风险分级：NNIS-ONNIS-INNIS-2NNIS-3
植入物：是否手术医生:—麻醉类型：气管插管全麻其它
医院感染病原学检查：是否送检日期：年月,B
标本名称：血液痰液尿液大便腹腔积液胸腔积液伤口分泌物其它—
病原体名称：1、2、3、
医院医院感染病例登记表
填报日期：年月日填表人:
科室/病区：—床号：—姓名：—性别：男女年龄:—住院号:_
入院日期：一年一月一日入院诊断：
出院日期：—年—月—B出院诊断：
住院天数：—天疾病转归：治愈好转未愈死亡其它
医院感染与死亡的关系：1、直接2、间接3、无关
医院感染发生日期：一年—月一日感染诊断：.
多重耐药菌否是
多重耐药菌名称：MRSAVREESB1sPDR-ABPDR-PA其它
药敏试验：否菌药物使用名称：按药
⅛否
敏结果用药：是否联合用药：
注：此表由主管医生在确诊医院感染24小时内填写报告医院感染管理科（电话：****）,表格中可选项目选中后直接在上面“打勾”，感染与手术无关者可不填写手术情况。
医院感染病例登记表
病原学检查：是□、否□
标本
感染部位
送检日期
3．切口类型：1.清洁、2.清洁污染、3. 污染；
4．感染部位: 1.表浅切口、2. 深部切口、3. 器官/腔隙
易感因素：糖尿病□、免疫抑制剂□、激素□、化疗□、癌症□、血液病□、肝硬化□、肾病□、营养不良□、高龄>75岁□、新生儿□、免疫功能低下□、昏迷□、长期卧床□、透析□、抗菌药物大量应用□、其它□
检验方法
病原菌抗菌药物药敏试验
年 月日
镜检/培养/血清学
是/否注：ຫໍສະໝຸດ 标本名称：1.痰 2.血液 3.尿 4.便 5.骨髓 6.伤口分泌物 8.穿刺液 9.胆汁 10.引流液 11.胸水 12.腹水 13.脑脊液 14.眼分泌物 15.组织活检 16.咽分泌物 17.其他。感染部位：参见《感染有关因素》部分
感染部位
感染日期
感染诊断
侵害性操作
注:
感染部位：1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.胸膜腔 4.泌尿道 5.胃肠道 6.病毒性肝炎 7腹腔内组织
8.表浅切口 9. 深度切口 10.器官腔隙 11.细菌性脑膜炎 12.血管相关性 13.菌血症/败血症 14.皮肤软组织15.骨关节 16.生殖道 17.心血管系统 18.中枢神经系统 19.口腔 20.其他
医院感染病例登记表
感染科别： 登记日期： 年 月 日 调查者：
病人基本情况
病人编码： 病历号： 病人姓名： 性别：男□、女□
医院感染病例登记表
登记日期：年月日 调查者：
病历号：入院日期：年月日
姓 名：入院诊断：1、
性 别： 1、男 2、女 2、
年 龄：3、
愈后：1、治愈 2、好转
3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关
科室： 内一科 内二科 儿 科 外一科 外二科
外三科 外四科 妇产科 传染科
感染日期：年月日
感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅）
6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症
12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ）
感染有关因素调差： 手术日期：年月日
药敏试验： 1、是 2、否
病原体名称
青霉素G
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢匹罗
头孢西丁
亚安培南
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
四环素
S
M
Z
林可霉素
氯霉素
注意： 敏感记为1 耐药记为2 未作为空格
ICU：1、是 2、否 手术时间：小Biblioteka 分钟ICU科别：手术名称：
泌尿道插管：1、是 2、否 麻醉类型：1）全麻 2）非全麻
动静脉插管：1、是 2、否 伤口类型：1）Ⅰ 2）Ⅱ 3）Ⅲ
机械 通气：1、是 2、否 急症手术：1）是 2）否
手术医生：
病原学检查：1、是 2、否 送检日期：年月日
标本名称：检查方法：1、镜检 2、培养 3、血清学
传染病登记表
传染病登记表
传染病登记表
1：登记表简介
传染病登记表是用于记录和汇总传染病病例信息的标准文件。
通过收集相关数据，可以及时掌握传染病的疫情情况，为和医疗机构提供决策依据和指导措施。
2：登记表内容
2.1 病例基本信息
- 姓名
- 性别
- 年龄
- 联系方式
2.2 病情信息
- 症状描述
- 发病日期
- 确诊日期
- 就诊医院
- 住院/门诊
- 临床诊断
2.3 流行病学史
- 是否接触过传染病病人
- 是否接触过野生动物
- 是否有国内外旅行史
2.4 防控措施
- 隔离情况
- 治疗情况
- 接种疫苗情况
3：登记表填写指引
3.1 确保登记表的完整性和准确性。
3.2 确认填写人员的身份和资质，如医生、护士或疾控人员。
3.3 按照指定格式填写信息，确保信息清晰明了。
4：登记表使用与存储
4.1 传染病登记表应由指定人员进行管理和存储。
4.2 传染病登记表应妥善保管，确保数据的安全性和隐私保护。
4.3 数据备份与同步更新，确保及时准确掌握最新的疫情动态。
5：附件
（此处所附带的文件或相关资料，并注明文件名称和编号）
6：法律名词及注释
6.1 传染病防治法：指定了传染病的预防控制和管理规定。
6.2 传染病暴发应急预案：针对传染病的突发疫情，制定的应
急处理方案。
（在此处添加需要解释的法律名词，并附上相应的注释。
）。
病例报告记录表（样板）
病例报告记录表（样板）病例报告记录表(样板)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：临床批件号中心代码受试者姓名拼音字母病历号入组顺序号□□□□□□碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表（Case Report Form，CRF）□ 01 医院□ 02 医院□ 03 医院□04 医院受试者姓名（拼音缩写）：□□□□研究者签名：申办者：浙江医院注意事项1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。
2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
3．每页页眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。
举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。
5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。
如□0□4。
入组选择表请回答以下问题纳入标准是否无关1. 2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型□□□糖尿病患者；2. 年龄在18～80岁之间；□□□3. 确诊2型糖尿病1年以上□□□4. 受试者自愿参加研究并己签署知情同意书□□□5. 神志清，可自行进行饮食控制；□□□上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究排除标准是否无关1. 预计住院时间不满3天□□□2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术□□□3.正在接受糖皮质激素治疗者□□□4. 正在接受肠内或肠外营养□□□5. 肝、肾功能障碍及其他禁忌症□□□6. 糖尿病酮症酸中毒□□□7. 妊娠期女性□□□8. 不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者□□□上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究研究者签名日期□□□□年□□月□□日一般资料性别：□男/ □女年龄：□□岁身高：□□□厘米体重：□□□.□公斤BMI知情同意书是否签署否□是□签署日期：□□□□年□□月□□日疾病情况及血糖记录疾病情况入院时间病程出院时间治疗方式单纯口服药□单纯胰岛素□口服药合并胰岛素□血糖记录入院第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天早餐前空腹血糖早餐后血糖中餐前空腹血糖中餐后空腹血糖晚餐前空腹血糖晚餐后空腹血糖睡前血糖随机血糖研究者签名日期□□□□年□□月□□日病例报告表（CRF）审核声明本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。