实验室备案表
生物安全实验室备案汇总表
附件3：
江西省卫生厅生物安全实验室备案汇总表
备注：1、此表由单位统一汇总、填写、上报；2、建设状况指新建、改建、扩建、已建；3、使用目的指教学、检测、临床诊断、科学研究、生产、其它（另注明）。
4、病原微生物类别指按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》分为第一类、第二类、第三类和第四类，详情查阅《人间传染的病原微生物名录》。
5、实验活动名称按照《人间传染的病原微生物名录》分类。
病毒类相关实验活动包括：A病毒培养；B未经培养的感染材料的操作；C灭活材料的操作；D无感染性材料的操作。
其他病原微生物相关实验活动包括：E大量活菌操作；F样本检测；G非感染性材料的操作。
只需填代号字母。
能效标识检测实验室备案表(1)
中国标准化研究院能效标识管理中心编号：能效标识检测实验室备案表备案单位1）：备案时间：年月日注1）：备案单位可以是生产者、进口商或第三方实验室（所属法人）。
填写须知1．填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。
2．用钢笔、签字笔或计算机填写，要求字迹工整、清楚，使用计算机填写时，应与本表格式一致；如无此项目容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因。
3．空格不够填写时，可另附纸作为附件。
4．检测机构应按要求提供全部必要材料。
中国标准化研究院能效标识管理中心：本实验室根据自身的资源配置和技术能力，特提出承担能效标识能源效率检测工作，并保证如下：1.按要求提供有关资料，并对所提供资料的真实性负责；2.实验室的相关信息发生变更时，及时向中国标准化研究院能效标识管理中心更新相关资料；3.接受中国标准化研究院能效标识管理中心组织的核验。
备案方授权人（签名）：备案方（公章）：年月日提供的资料清单☐实验室概况（附件1）☐能源效率检测产品目录（附件2）☐主要检测设备（包括标准物质）清单（附件3）☐工作人员（附件4）☐实验室能源效率检测人员及技术负责人（检验报告审批人员）简历表（附件5）☐授权人签字备案表（附件6）☐各相关产品的检测管理规（包括样品来源、测试环境、测试设备、测试方法、判定准则等）通过CNAS认可的实验室还需提供以下资料：☐实验室的法人明复印件（若实验室是法人单位）☐国家计量认证证书复印件☐CNAS认可证书及其认可项目复印件附件1：实验室概况备案方（公章）：1.实验室名称：英文名称：地址：英文地址：邮编：法定代表人：负责人：职务：联系人：职务：：传真：Email：2.实验室（设施）特点：□固定的；□临时的；□流动的；3. 实验室占地面积： m2；4. 实验室拥有的检验仪器设备数量：（台/套）。
5. 实验室所属法人单位（若实验室是法人单位的此项不填）名称：英文名称：地址：英文地址：邮编：法定代表人：6. 实验室总人数：名，其中：工程师名，占 %；高级工程师名，占 %；教授级高级工程师名，占 %。
病源微生物实验室备案登记表
病源微生物实验室备案登记表
摘要：
一、病源微生物实验室备案登记表的概述
二、病源微生物实验室备案登记表的具体内容
1.实验室基本信息
2.实验室负责人信息
3.实验室工作人员信息
4.实验室病源微生物种类及数量
5.实验室设施和设备信息
6.实验室安全防护措施
7.实验室应急预案
8.实验室备案时间及有效期
正文：
病源微生物实验室备案登记表是一份非常重要的文档，它记录了实验室的基本信息、病源微生物种类及数量、实验室设施和设备情况以及安全防护措施等信息。
以下是该登记表的具体内容：
一、实验室基本信息
这一部分包括了实验室的名称、地址、联系方式、法人代表等基本信息。
二、实验室负责人信息
实验室负责人是实验室安全的主要责任人，这一部分包括了实验室负责人的姓名、职务、联系方式、学历、职称等信息。
三、实验室工作人员信息
这一部分包括了实验室工作人员的姓名、职务、联系方式、学历、职称等信息。
四、实验室病源微生物种类及数量
这一部分记录了实验室中存放的病源微生物的种类和数量，包括细菌、病毒、真菌等。
五、实验室设施和设备信息
这一部分记录了实验室的设施和设备情况，包括实验室的大小、布局、通风情况、实验设备、仪器等信息。
六、实验室安全防护措施
这一部分记录了实验室采取的安全防护措施，包括实验室的消毒、防护设备、废弃物处理等措施。
七、实验室应急预案
这一部分记录了实验室的应急预案，包括实验室出现突发事件时的应急措施和流程。
八、实验室备案时间及有效期
这一部分记录了实验室备案的时间以及备案的有效期。
实验室备案流程申请表
实验室备案流程申请表下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!实验室备案流程申请表一、实验室基本信息1. 实验室名称：[实验室全称]2. 实验室负责人：[负责人姓名]3. 联系电话：[负责人电话]4. 电子邮箱：[负责人邮箱]5. 实验室地址：[详细地址]6. 所属单位：[单位名称]7. 实验室类型：[如科研实验室、教学实验室、检测实验室等]8. 实验室面积：[平方米]9. 主要研究方向或检测项目：[简要描述]二、备案申请流程1. 准备备案材料实验室管理制度和操作规程；实验室人员名单及资质证明；实验室仪器设备清单及校准证书；实验室安全应急预案；其他相关材料（如实验室平面图、环境影响评价报告等）。
实验室备案表
受理日期年月日受理号BSL-BSL-2实验室及活动备案申请表实验室设立单位全称（盖章）：实验室名称：备案生物安全实验室等级：□BSL-1 □BSL-2 法定代表（签字）实验室负责人（签字）填报日期：卫生厅制申请备案实验室基本情况1填报人：申请日期：年月日注：1.一级、二级生物安全实验室都使用此备案表；2.是否持有实验室生物安全培训合格证。
1填报人：申请日期：年月日注：1.此表仅供二级生物安全实验室活动备案用，一级生物安全实验室活动不用备案；2.此表每个实验项目填写一张。
BSL-2实验室申请备案实验活动项目基本情况表填表说明1、每个病原微生物实验室每报备一种病原微生物活动就单独填写一份本表。
2、“涉及的病原微生物”栏：填写某种病原微生物的中文全称学名，后面括号中可填写其英文缩写。
3、“涉及的病原微生物操作项目”栏：将报备病原微生物实验室内，该病原微生物的全部实验活动项目列出，实验活动的项目名称要求使用业内认可的常用名称。
4、“实验方法和简要技术内容”栏：将上述实验活动项目，所涉及的主要实验方法列出，并查对《人间传染的病原微生物名录》列出该病原微生物实验活动所需生物安全实验室级别BSL—。
5、“实验期限”栏：前面一个日期填写申报日，如实验期限不超过4年，则填写具体的可能截止日期；如超过4年，后面一个日期建议与前一个日期间隔4年。
病原微生物实验室生物安全责任承诺书市、县（区）卫生局：本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。
2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。
3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。
实验室使用情况备案表
学号
姓名
学号
姓名
学号
实验室安全负责人意见：
实验项目风险评估（必填）：□无风险□风险可控□存在重大风险，不建议开展实验
是否同意进入实验室（必填）：口同意□不同意
实验室安全负责人（签名）：
年月日
单位意见:
是否批准进入实验室：□批准□不批准
单位分管领导（签名）:
（公章）
注：1.本表由各单位存档备案；
2.学生签名表可自行增减或后加附件。
实验室使用情况备案表
实验室名称/房间号
使用起止日期
是否通宵实验
实验室安全负责人
主要实验内容
本人已知晓上述实验内容与相应风险，承诺事先对学生进行有针对性的安全教育培训，实验期间做好实验指导和监督工作，保障实验室安全，并做好实验期间的安全防疫相关工作，如因学生违反规定发生安全事故或疫情事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相相关实验室安全教育培训，熟悉实验室各项管理制度和要求。本人承诺进入实验室期间将严格遵守实验室各项安全制度和操作规程，遵守学校、学院的防疫规定，并加强安全知识与个人防护的学习，如因自己违反规定发生安全事故或疫情事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相应责任。
学生签名
实验室备案表
受理日期年月日受理号BSL-BSL-2实验室及活动备案申请表实验室设立单位全称（盖章）：实验室名称：备案生物安全实验室等级：□BSL-1 □BSL-2 法定代表（签字）实验室负责人（签字）填报日期：卫生厅制申请备案实验室基本情况1填报人：申请日期：年月日注：1.一级、二级生物安全实验室都使用此备案表；2.是否持有实验室生物安全培训合格证。
1填报人：申请日期：年月日注：1.此表仅供二级生物安全实验室活动备案用，一级生物安全实验室活动不用备案；2.此表每个实验项目填写一张。
BSL-2实验室申请备案实验活动项目基本情况表填表说明1、每个病原微生物实验室每报备一种病原微生物活动就单独填写一份本表。
2、“涉及的病原微生物”栏：填写某种病原微生物的中文全称学名，后面括号中可填写其英文缩写。
3、“涉及的病原微生物操作项目”栏：将报备病原微生物实验室内，该病原微生物的全部实验活动项目列出，实验活动的项目名称要求使用业内认可的常用名称。
4、“实验方法和简要技术内容”栏：将上述实验活动项目，所涉及的主要实验方法列出，并查对《人间传染的病原微生物名录》列出该病原微生物实验活动所需生物安全实验室级别BSL—。
5、“实验期限”栏：前面一个日期填写申报日，如实验期限不超过4年，则填写具体的可能截止日期；如超过4年，后面一个日期建议与前一个日期间隔4年。
病原微生物实验室生物安全责任承诺书市、县（区）卫生局：本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。
2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。
3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。
病源微生物实验室备案登记表
病源微生物实验室备案登记表病源微生物实验室备案登记表单位名称：备案编号：备案日期：一、实验室基本信息1. 单位名称：2. 实验室负责人：3. 实验室地址：4. 联系电话：5. 电子邮件：二、实验室设施与装备情况1. 实验室建筑面积（平方米）：2. 室内装修情况：3. 主要实验设备和仪器（包括型号和数量）：4. 实验室样品存储设备情况：5. 生物安全柜数量和类型：三、实验室人员概况1. 实验室负责人：- 姓名：- 学历及专业：- 职称：- 从事研究领域：- 办公电话：- 手机号码：- 电子邮件：2. 其他实验人员：- 姓名：- 学历及专业：- 职称：- 从事研究领域：- 办公电话：- 手机号码：- 电子邮件：四、实验室管理规章制度请附上实验室管理的规章制度文件，包括但不限于以下内容：1. 实验室日常管理程序；2. 生物安全管理制度；3. 废弃物处理与管理规定；4. 应急处理预案；5. 实验室安全教育和培训计划。
五、实验室安全管理1. 实验室安全责任人：- 姓名：- 职称：- 办公电话：- 手机号码：- 电子邮件：2. 安全监测和评估：- 最近一次安全评估日期：- 安全评估结果：- 安全隐患整改情况：六、应急处理预案请提供实验室事故应急预案，并确保包括以下内容：1. 突发事件报告流程；2. 事故应急处置流程；3. 应急设备和物资准备情况。
七、实验室废弃物处理请提供以下废弃物管理情况：1. 废弃物分类、收集和储存措施；2. 废弃物的处理方式；3. 废弃物处理单位及合同的备案情况。
八、备案审核意见审核人：审核日期：审核结果：以上资料必须提交完整、准确，如有不实情况，一切后果由申请单位承担。
备注：此为病源微生物实验室备案登记表，申请单位请根据实际情况提供准确的信息，并确保填写内容真实有效。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
本备案表中所申报的内容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（签字）：
实验室负责人（签字）：
单位（盖章）
年 月 日
县（区）卫生局审查意见
单位负责人（签字）：
单位（盖章）
年 月 日
市卫生局审查意见
单位负责人（签字）：
单位（盖章）
ห้องสมุดไป่ตู้实验室名称
实验室负责人
地址
邮 编
电话
传真
实验室所在单位
组织机构代码
单位法人代表
二级生物安全实验室备案证书编号
二、实验项目基本情况2
涉及的病原微生物
涉及病原微生物操作项目
实验方法和简要技术内容（说明技术关键）：
实验期限
年 月至 年 月
平均每天量
(份样本)
实验项目组工作人员：
姓 名
职称
承担工作
实验室使用频率
1.小于100天/年( )；2.100-200天/年( )；3.200-300天/年( )；4.大于300天/年( )
备案单位保证书
本备案表中所申报内容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（签字）：
实验室负责人（签字）：
单位（盖章）：
受理日期年月日 受理号
BSL-BSL-2实验室及活动备案申请表
实验室设立单位全称（盖章）：
实验室名称：
备案生物安全实验室等级：□BSL-1 □BSL-2
法定代表（签字）
实验室负责人（签字）
填报日期：
卫生厅制
申请备案实验室基本情况1
单位名称
组织机构代码
单位通讯地址
邮政编码
上级主管单位
单位法人代表
实验室名称
实验室备案等级
□BSL-1 □BSL-2
实验室通讯地址
邮政编码
实验室具体方位
实验室负责人
联系电话
传真
实验室工作人员情况（含负责人）
姓名
职称
年龄
是否持证2
职责
人员统计
总人数
高级
中级
初级
其它
实验室启用时间
年 月 日
实验室使用目的
1.病原检测( )；2.教学( )；3.临床诊断( )；4.生产( )；5.科学研究( )；6.其它（注明： ）。
二、“如果实验室负责人为同一人，使用者也为同一组人，实验活动内容相近，可作为一个实验室合并备案”。
三、“两个实验室位于不同楼层或两者之间相隔较远，不宜作为同一实验室合并备案”。
四、“实验室功能明确不同：如一个做细菌，另一个做病毒，则不宜作为同一实验室合并备案”。
五、对一些规模较大的医疗卫生单位的病原微生物实验室，从认证、评审、科研和形象等方面考虑，即使其处于同一实验区内，建议一些专项或专病种实验室借本次备案的契机，取得BSL-2实验室的备案证书。
1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。
2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。
3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度
2
2.2 必要时，实验室（间）入口处还应贴有毒性、放射性等危害标识。
1
2.3 实验室应设计有紧急撤离路线，紧急出口处应有明显标识。
1
空间
大小
3.1 实验室（间）应有足够的空间和台柜等摆放实验室设备和物品。
1
3.2 实验室工作区域外应有存放备用物品的条件。
1
3.3 应根据工作性质和流程合理摆放实验室设备、台柜、物品等，避免相互干扰、交叉污染，并应不妨碍逃生和急救。
5、“实验期限”栏：前面一个日期填写申报日，如实验期限不超过4年，则填写具体的可能截止日期；如超过4年，后面一个日期建议与前一个日期间隔4年。
病原微生物实验室生物安全责任承诺书
市、县（区）卫生局：
本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：
4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。
本申请人保证：如违反了国家有关病原微生物实验室生物安全管理的法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定，本申请人将承担由此产生的法律责任。
承诺单位：（签章）
承诺日期： 年 月 日
如何确定需要申请备案的实验室
一、“单位内部实验室的划分由单位自行确定”。
六、对一些不直接检测病原微生物，但其样本中可能含有病原微生物的实验室，如生化、病理、生殖实验室等。从认证、评审、科研和形象等方面考虑，建议这些实验室借本次备案的契机，取得BSL-2实验室的备案证书。
BSL-2实验室备案现场评估表
项目
BSL－2级实验室
分值
得分
建
筑
设
计
设
施
装
饰
分区
★1.1 实验室(区)应与办公室(区)或其它公共区域有效分隔。
年 月 日
县（区）卫生局审查意见
单位负责人（签字）：
单位（盖章）：
年 月 日
市卫生局审查意见
单位负责人（签字）：
单位（盖章）：
年 月 日
填报人：申请日期：年 月 日
注：1.一级、二级生物安全实验室都使用此备案表；2.是否持有实验室生物安全培训合格证。
BSL-2实验室申请备案实验活动项目基本情况表1
一、实验室概况
年 月 日
填报人：申请日期：年 月 日
注：1.此表仅供二级生物安全实验室活动备案用，一级生物安全实验室活动不用备案；2.此表每个实验项目填写一张。
BSL-2实验室申请备案实验活动项目基本情况表填表说明
1、每个病原微生物实验室每报备一种病原微生物活动就单独填写一份本表。
2、“涉及的病原微生物”栏：填写某种病原微生物的中文全称学名，后面括号中可填写其英文缩写。
3、“涉及的病原微生物操作项目”栏：将报备病原微生物实验室内，该病原微生物的全部实验活动项目列出，实验活动的项目名称要求使用业内认可的常用名称。
4、“实验方法和简要技术内容”栏：将上述实验活动项目，所涉及的主要实验方法列出，并查对《人间传染的病原微生物名录》列出该病原微生物实验活动所需生物安全实验室级别BSL—。
3
★1.2 实验室(区)有可控制进出的门。
3
1.3 实验室（区）入口处宜设门禁系统。
1
1.4 实验室（区）的走廊和通道应不妨碍人员和物品通过。
1
1.5 多个房间组成的实验室（区）应布局合理，从入口处开始的人流、物流宜符合低污染到高污染的流向。
2
标示
★2.1实验室（间）入口处应贴有生物危险标识，应标明生物防护级别、负责人、紧急联系电话、工作概要、限制进入等信息。