疑难病例讨论
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• 供给原则：
小剂量、低浓度、低速度、低频度开始,逐渐增加剂量, 直至达到目标热卡供应量。
糖尿病专用型EN帮助控制血糖
EN支持时血糖的变化
• 高血糖：
是EN支持过程中的主要代谢并发症，可发生 于糖耐量正常者和危重病人等，而糖耐量减低及 糖尿病患者尤为多见。
重症患者60%在急性期有血糖增高。
• 高血糖的原因：
• 危重患者血糖控制目标＜8.3mmol/L • 注意避免低血糖发生。
血糖控制方法
1．适当的EN输入(摄入)速率
常用的EN方法有:(1)用肠内营养泵经空肠插管 ,24 h持续均匀输入;(2)靠重力经胃管持续滴入;(3)
间歇少量分次滴入(口服摄入),一般每2–4h一次,每 次50–250 ml左右。
–配方中碳水化合物比例较高 –单位时间内输入的营养素浓度过高 –口服降糖药或胰岛素用量不够 –应激高血糖
低血糖的直接相关因素
使用降糖药或胰岛素者突然中断管饲，或管饲后吐 ； 不必要应用或过量使用口服降糖药或胰岛素； 严重应激状态逆转后未及时调整降糖药剂量； 糖皮质激素或拟交感神经类药物的停用或减量； 存在胃轻瘫； 严重的肝肾损害。
查体: T：36°C P：117次/分 R：24次/分 BP：
176/61mmHg
患者神志清楚，精神差，轻度贫血貌，消瘦
貌明显。心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，
肝脾肋下为及，双下肢无浮肿。
入院诊断： 1、胃潴留，胃溃疡性质
待定 2、高血压 3、高血糖 4、肾功能不全
出院诊断： 1、上消化道出血
2、胃潴留，胃溃疡性质待定 3、高血压 4、肾功能不全 5、高血糖
辅查: 血常规:白细胞11.58×109/L,中性粒细胞百分
比83.11%,红细胞3.48×1012/L，血红蛋白 115g/L,血小板281×109/L.
生化检查：白蛋白38.4g/L.
肝：谷丙转氨酶14U/G，谷草转氨酶15U/G
肾：尿素24.2mmoL/L ，肌酐224moL/L
葡萄糖：17.3mmoL/L ，钾： 3.84mmoL/L
钙2.2mmoL/L
胃镜检查：胃溃疡，胃潴留，性质择期病理 确诊
护理问题
• P1:有误吸的危险 • P2有体液不足的危险 • P3潜在并发症：电解质紊乱 • P4感染 • P5营养失调，低于机体需要量 • P6有皮肤完整性受损的危险 • P11潜在并发症：肺不张 • P12便秘
讨论问题 1
1. 针对高血糖患者使用肠外营养药， 怎样控制血糖
应急时三类物质代谢特点
• 1, 糖代谢 • 2,脂肪动员 • 3,蛋白质分解 合成
预防应激性高血糖的处理
碳水化合物
1. 减少外源性葡萄糖输入总量 < 200g/day 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度<3mg/kg/min 3.减少葡萄糖供能比例（7：36：4）
重症患者的血糖管理
2008年指南－血糖控制
不同配方对血糖的影响
• 一般配方（即标准配方）
• 特点：碳水化合物（CHO)产热量占总热卡 约55%，脂肪占33%，适用于普通需要EN 支持者。
• 缺点：由于含有大量可被快速吸收的单糖 ，若输入速度过快，对血糖影响较大，使 DM患者的血糖很难控制在理想水平
• 含纤维配方
• 特点：在标准配方的基础上加入一定量的多种膳 食纤维
EN支持时的血糖监测与控制
• 血糖监测：
血糖增高患者根据血糖变化，调整营养配 方及输注速度和胰岛素用法、用量（A级推 荐）。胰岛素输注初始每1h-2h检测1次， 血糖稳定后每4h检测血糖1次（D级推荐） 。血糖正常患者，每周检Байду номын сангаас血糖1-3次（D 级推荐）。
高血糖的护理
• 加强血糖监测 • 营养液用肠内营养泵持续匀速输入
不同肠内营养制剂的有关比较
康全力 能全力 瑞代 瑞能
糖脂比
54%/46% 58%/42% 62%/38% 37%/63%
碳水化合物 供能比
单不饱和脂肪酸 供能比
膳食纤维
44.6En %
26%
多种 膳食纤维
49En%
22%
多种 膳食纤维
53En% 30En%
6% 13%
单一不溶 单一不溶 膳食纤维 膳食纤维
讨 论……
血糖与重症患者的死亡率
高血糖
低血糖
血糖波动
↑死亡
内容（outline）
• 重症患者应激性高血糖 • 重症患者的血糖管理 • 肠内营养与血糖管理
重症患者应激性高血糖
➢ 1877年Claude Bernard 首次提出“stress hyperglycemia” ➢ 是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否有糖尿病 ➢ 血糖升高与应激的严重程度相关
• 优点：含膳食纤维饮食可较好地控制DM患者餐 后血糖，改善高胰岛素血症
• 机制：增加膳食粘稠度，延缓胃排空速度，延缓 CHO的吸收；可溶性膳食纤维在结肠内经细菌发 酵后可分解为短链脂肪酸，易被结肠粘膜吸收， 成为不依赖胰岛素而利用的能量
• 糖尿病专用型肠内营养制剂的糖成分70% 为缓释淀粉（木薯淀粉和玉米淀粉）， 30%为果糖，其能延缓糖的吸收速度，降 低餐后血糖曲线下面积和血胰岛素曲线下 面积，具有较好的控制血糖作用。
目的
• 1、在临床工作中遇到的难点展开讨论，明 确方案，提高护理质量
• 2、吸取成功经验和接受失败教训，丰富临 床实践，提高自身水平
病史
患者，陶长根，男，86岁，已婚。因“上腹部饱胀伴纳差
三日入住消化内科，后因保守治疗无好转，患者高龄，高血压
肾功能不全存在，病情较重。于2015.5.31转入我科加强治疗。
肠内营养与血糖管理
ＥＮ于普通营养餐相比
易于管理，安全无 污染 营养素含量全/明确 预先工艺处理，容易 消化吸收,强化营养 治疗
• 热量供给：
对于肥胖患者应适当减少热量的供给; 对年龄偏大,长期蛋白质-热量营养不良,且活动量不大者, 热量供给可略减少; 对年龄较轻、病前营养状态良好,且病后有较严重的系统 性炎症反应者可适当增加热量。
• 使用经过验证的方案调整胰岛素的剂量,使得血 糖<150mg/dl（2C，新增）
• 接受胰岛素的患者应接受葡萄糖作能源,1-2小时 测量1次血糖,直到稳定后改为4小时1次（1C，修 订）
原推荐: 每30-60mins测量1次血糖(D)
• 对从毛细血管取样获得的低血糖的解释要谨慎, 这些测量可以过高评价动脉或血浆的血糖水平 （1B，新增）
小剂量、低浓度、低速度、低频度开始,逐渐增加剂量, 直至达到目标热卡供应量。
糖尿病专用型EN帮助控制血糖
EN支持时血糖的变化
• 高血糖：
是EN支持过程中的主要代谢并发症，可发生 于糖耐量正常者和危重病人等，而糖耐量减低及 糖尿病患者尤为多见。
重症患者60%在急性期有血糖增高。
• 高血糖的原因：
• 危重患者血糖控制目标＜8.3mmol/L • 注意避免低血糖发生。
血糖控制方法
1．适当的EN输入(摄入)速率
常用的EN方法有:(1)用肠内营养泵经空肠插管 ,24 h持续均匀输入;(2)靠重力经胃管持续滴入;(3)
间歇少量分次滴入(口服摄入),一般每2–4h一次,每 次50–250 ml左右。
–配方中碳水化合物比例较高 –单位时间内输入的营养素浓度过高 –口服降糖药或胰岛素用量不够 –应激高血糖
低血糖的直接相关因素
使用降糖药或胰岛素者突然中断管饲，或管饲后吐 ； 不必要应用或过量使用口服降糖药或胰岛素； 严重应激状态逆转后未及时调整降糖药剂量； 糖皮质激素或拟交感神经类药物的停用或减量； 存在胃轻瘫； 严重的肝肾损害。
查体: T：36°C P：117次/分 R：24次/分 BP：
176/61mmHg
患者神志清楚，精神差，轻度贫血貌，消瘦
貌明显。心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，
肝脾肋下为及，双下肢无浮肿。
入院诊断： 1、胃潴留，胃溃疡性质
待定 2、高血压 3、高血糖 4、肾功能不全
出院诊断： 1、上消化道出血
2、胃潴留，胃溃疡性质待定 3、高血压 4、肾功能不全 5、高血糖
辅查: 血常规:白细胞11.58×109/L,中性粒细胞百分
比83.11%,红细胞3.48×1012/L，血红蛋白 115g/L,血小板281×109/L.
生化检查：白蛋白38.4g/L.
肝：谷丙转氨酶14U/G，谷草转氨酶15U/G
肾：尿素24.2mmoL/L ，肌酐224moL/L
葡萄糖：17.3mmoL/L ，钾： 3.84mmoL/L
钙2.2mmoL/L
胃镜检查：胃溃疡，胃潴留，性质择期病理 确诊
护理问题
• P1:有误吸的危险 • P2有体液不足的危险 • P3潜在并发症：电解质紊乱 • P4感染 • P5营养失调，低于机体需要量 • P6有皮肤完整性受损的危险 • P11潜在并发症：肺不张 • P12便秘
讨论问题 1
1. 针对高血糖患者使用肠外营养药， 怎样控制血糖
应急时三类物质代谢特点
• 1, 糖代谢 • 2,脂肪动员 • 3,蛋白质分解 合成
预防应激性高血糖的处理
碳水化合物
1. 减少外源性葡萄糖输入总量 < 200g/day 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度<3mg/kg/min 3.减少葡萄糖供能比例（7：36：4）
重症患者的血糖管理
2008年指南－血糖控制
不同配方对血糖的影响
• 一般配方（即标准配方）
• 特点：碳水化合物（CHO)产热量占总热卡 约55%，脂肪占33%，适用于普通需要EN 支持者。
• 缺点：由于含有大量可被快速吸收的单糖 ，若输入速度过快，对血糖影响较大，使 DM患者的血糖很难控制在理想水平
• 含纤维配方
• 特点：在标准配方的基础上加入一定量的多种膳 食纤维
EN支持时的血糖监测与控制
• 血糖监测：
血糖增高患者根据血糖变化，调整营养配 方及输注速度和胰岛素用法、用量（A级推 荐）。胰岛素输注初始每1h-2h检测1次， 血糖稳定后每4h检测血糖1次（D级推荐） 。血糖正常患者，每周检Байду номын сангаас血糖1-3次（D 级推荐）。
高血糖的护理
• 加强血糖监测 • 营养液用肠内营养泵持续匀速输入
不同肠内营养制剂的有关比较
康全力 能全力 瑞代 瑞能
糖脂比
54%/46% 58%/42% 62%/38% 37%/63%
碳水化合物 供能比
单不饱和脂肪酸 供能比
膳食纤维
44.6En %
26%
多种 膳食纤维
49En%
22%
多种 膳食纤维
53En% 30En%
6% 13%
单一不溶 单一不溶 膳食纤维 膳食纤维
讨 论……
血糖与重症患者的死亡率
高血糖
低血糖
血糖波动
↑死亡
内容（outline）
• 重症患者应激性高血糖 • 重症患者的血糖管理 • 肠内营养与血糖管理
重症患者应激性高血糖
➢ 1877年Claude Bernard 首次提出“stress hyperglycemia” ➢ 是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否有糖尿病 ➢ 血糖升高与应激的严重程度相关
• 优点：含膳食纤维饮食可较好地控制DM患者餐 后血糖，改善高胰岛素血症
• 机制：增加膳食粘稠度，延缓胃排空速度，延缓 CHO的吸收；可溶性膳食纤维在结肠内经细菌发 酵后可分解为短链脂肪酸，易被结肠粘膜吸收， 成为不依赖胰岛素而利用的能量
• 糖尿病专用型肠内营养制剂的糖成分70% 为缓释淀粉（木薯淀粉和玉米淀粉）， 30%为果糖，其能延缓糖的吸收速度，降 低餐后血糖曲线下面积和血胰岛素曲线下 面积，具有较好的控制血糖作用。
目的
• 1、在临床工作中遇到的难点展开讨论，明 确方案，提高护理质量
• 2、吸取成功经验和接受失败教训，丰富临 床实践，提高自身水平
病史
患者，陶长根，男，86岁，已婚。因“上腹部饱胀伴纳差
三日入住消化内科，后因保守治疗无好转，患者高龄，高血压
肾功能不全存在，病情较重。于2015.5.31转入我科加强治疗。
肠内营养与血糖管理
ＥＮ于普通营养餐相比
易于管理，安全无 污染 营养素含量全/明确 预先工艺处理，容易 消化吸收,强化营养 治疗
• 热量供给：
对于肥胖患者应适当减少热量的供给; 对年龄偏大,长期蛋白质-热量营养不良,且活动量不大者, 热量供给可略减少; 对年龄较轻、病前营养状态良好,且病后有较严重的系统 性炎症反应者可适当增加热量。
• 使用经过验证的方案调整胰岛素的剂量,使得血 糖<150mg/dl（2C，新增）
• 接受胰岛素的患者应接受葡萄糖作能源,1-2小时 测量1次血糖,直到稳定后改为4小时1次（1C，修 订）
原推荐: 每30-60mins测量1次血糖(D)
• 对从毛细血管取样获得的低血糖的解释要谨慎, 这些测量可以过高评价动脉或血浆的血糖水平 （1B，新增）