2型糖尿病的手术
外科手术治疗2型糖尿病的研究进展
转流术 由两 部 分 组 成 。第 一 部 分 是 将 胃做 袖 套 式 切 除 ， 胃容积 变 小 ， 而 使摄 食 量 下 降 ； 二 部 分 是 于 使 从 第
距 回盲 部 ２０ ｍ处切 断 回肠 ， ５ｃ 远端 回肠 与残 胃吻 合 ， 近
目前 ， 于减肥 手术 对 ２型糖 尿病 的作用 ， 关 报道 较
硅胶 内囊 ， 与埋人 皮 下 的调节 泵 连接 ， 并 通过 调节泵 的 抽水 ／ 水调 节 内囊 的 口径 ， 而实 现对输 出 口大小 的 注 从 调节 。主要并 发症 ： 扎带 滑动 、 位 ， 续 呕吐 、 酸 捆 移 持 返 等［＿ ５。
始， 包括 空 回（ ） 结 肠旁 路术 、 胆胰 转 流术 、 胃旁 路术 、 胃 成形 术 胃捆扎 术 。其 中 ， 由于其 手术 并发症 、 死 率较 病 高 或减肥 效果 差 ， 回 （ ） 术 及 胃成 形 术 已基 本 淘 空 结 肠 汰 。胆胰 转流 术虽 然操 作难 度较 大 、 术并 发症 较 多 ， 手
胃潴 留 ， 腺 炎 ， 性 营养 不 良， 溶 性 维 生 素 的 缺 乏 胰 慢 脂 等 ［Ｉ ３。
糖 尿病 得 到治愈 ， 再 需 要 任 何 降糖 药 物 。研 究 同时 不
也 发 现不 同的手 术 方式 对 糖 尿 病 的作 用 不 同 ， 胰 转 胆
流术效 果最 佳 ，８ ９ ９ ． ％术 前 糖 尿病 患 者术 后 治愈 ； 胃旁 路术后 ８ ％ 的 糖 尿 病 得 到 改 善 或 治 愈 ； ４ 胃捆 扎 术 后
技术 的发展 ， 腔镜 胃旁 路 术 已成为 目前 美 国应 用 最 腹
广 的减肥术 式 ， 而腹 腔 镜 可 调 节 式 胃捆 扎 术 则 在 欧 洲
11例2型糖尿病患者行胃转流术治疗的围手术期护理
收稿 日期 ： ０ ０—０ —１ ２１ １ ９
第１ ４期
董志凤 ：“ 例 ２型糖 尿病患者行 胃转流术治疗的 围手术期护理
・９ ・ ３
糖尿病 相关 并 发症 的转 归 ： ２例糖 尿病 足 患
者 ， 前 足趾 缺 血坏 死 ， 后 １月创 面红 润 ， 新 术 术 有
ｍｉ／ 以促 进血 液循 环 Ｊ ｎ￣ ＇ ￣， 。
月葡 萄糖 耐量 与 手 术 前 比较 差 异有 统 计 学 意 义 （ 表 １， 见 ）提示手 术后 患者 葡萄 糖耐 量 明显增 强 ，
手术近期降糖效果明显。
表 １ 手术后 １ 个月患者葡萄糖耐量与术前比较 （ ｌＬ。 ±ｓ ｍｍｏ／ ）
与术 前 比较 ， Ｐ＜０ ０ ， Ｐ＜０ ０ ．５ 一 ．１
胃容量 约 １０ ０ 。在 距 屈 氏韧 带 ５ ～８ ５ ～２ ０ ｍＬ ０ ０ ｃ 处切 断空肠 ， 端空 肠与 近端残 胃前 壁行 端侧 ｍ 远
吻合 ， 端 空肠 与距 胃 一空 肠 吻 合 口以远 ６ ～ 近 ０ １０ｃ 处与 远端空 肠做端 侧吻 合 ， ０ ｍ 完成 Ｒ ｕ—ｎ ｏｘｅ—
及导 尿管 。
３２ 术后 护理 ．
１ 例患者 中男 ５例 ， ６例 ， １ 女 年龄 ４ ～６ １ ８
岁， 平均 ５ ． 岁。所有患者均符合 １９ 年 ＷＨ ４６ ９９ Ｏ ２ 结 糖尿病诊断标准 ， 空腹血糖 ＞７ １ ｍ ｌ ． ｏ Ｌ和餐后 ｍ ／
２ｈ血糖 ＞１ ． ｒｏ／ 临床确 诊 ２型糖 尿病 的 １１ｍ ｎｌＬ， 时 间为 ３ ～７年 。其 中合并有 胆囊结 石 ５ ， 例 胆总 管 结石 １ ， 例 胃癌 １ ， 尿 病 足 ２例 ， 血 压 ４ 例 糖 高 例， 神经性膀胱 尿潴 留 １ ， 例 肾损害 ２例 。肥胖 指 数 （ ＭＩ ＜２ ｇ ｍ Ｂ ） ５Ｋ ／ ２者 ９例 ， ２例 Ｂ 分别 另 Ｍ１ 为 ４ ｇ ｍ 与 ３ ／ 。术 后 １ －５ １Ｋ ／ ２ ６Ｋｇｍ２ １ ５ｄ出院 ，
什么手术可以治好2型糖尿病
什么手术可以治好2型糖尿病?近年来，外科手术对糖尿病的治疗作用引起国际上的广泛研究，通过临床数据分析与运用，证实以外科手术新疗法治疗糖尿病显然已不是天方夜谭。
以美国为例，通过胃转流手术治疗糖尿病的病例数仅2008年一年就超过10万例。
陶世强主任称2型糖尿病治疗迎来了外科手术疗法新时代，预示着糖尿病治疗走进可以治愈的时代。
胃转流手术能从根本上治疗2型糖尿病可，传统治疗糖尿病以内科疗法为主，但无法从根本上治疗糖尿病。
我院糖尿病治疗中心开展“胃转流手术”特色疗法，从外科和在再生医学两个方面突破糖尿病治疗难题。
能够彻底治好2型糖尿病。
胃转流手术是在未切除任何组织或器官的情况下，通过胃部分阻断、胃肠吻合、肠肠吻合等改变了食物的生理流向，解决胰岛素抵抗问题，同时直接降低血糖，减少胰岛细胞凋亡，达到彻底治疗糖尿病，让患者摆脱众生服药的目的。
专家提醒患者采用胃转流手术治疗要符合一下的条件：1.符合2型糖尿病诊;2.胰岛功能处于代偿期(血浆胰岛素水平>正常值);3.糖尿病病史<15年，年龄<70岁。
经过治疗案例的长期随访中，接受胃转流术治疗后无一人复发。
术后半个月内，大部分患者的血糖下降至正常水平，98.5%的患者，术前明显的2型糖尿病并发症等明显消失或缓解。
使用胃转流术一般是不会有副作用的，而且治疗零复发，能摆脱终身服药，术后饮食、营养吸收不受任何影响。
最新2型糖尿病的微创治疗及围手术期营养支持-PPT文档
治疗：腹腔镜Roux-en-Y胃肠旁路术
术后情况
术后早期给予营养支持：卡文 术后第1天下床活动，第2天排气，第3天
拔除胃管，第4天开始进流食，第7天进 食全量流质，出院 无手术相关并发症发生
治疗效果
血糖（mmol/L） 血清胰岛素（μU/ml）
30 25 20 15 10 5 0
0
术前术后血糖对比
高温，无菌输注系统保证输液过程的安全）
谢谢！
危害
并发症：致死致残的主要因素
糖尿病性心脏病 糖尿病性血管病变 糖尿病性肾性病变 眼部病变 神经病变 皮肤、肌肉关节病变
经济：
个人及家庭：沉重包袱 社会：严重负担
治疗现状
传统方法：
饮食治疗 运动与生活方式调节 口服各种降糖药物 注射胰岛素
特点：
基本无创伤 不能根治 易致生活质量下降
术前资料
术前糖耐量试验：如图
30
25
BMI 27.31kg/m2
20
总胆固醇6.04mmol/L
15
甘油三酯1.95mmol/L 糖化血红蛋白11%
10
术前使用常规胰岛素
5
（34U/天）控制血糖
0
术后早期采用胰岛素泵控
0
0.5
1
2
3
制血糖，开始进食后即停 止使用任何降糖药物。
术前血糖 术前胰岛素
手术费用（一次性）：2~3万元
展望
证据不断增多 机制趋于明朗 观念逐步普及
讨论：卡文在围手术期营养支持的优势
卡文使全合一真正成为全合易
治疗及时，优选的配方满足患者的基本治疗需要 数秒钟即可混合。具有广泛的临床适应症，优选的配 方适合大多数患者。 提高治疗安全性 彻底杜绝污染和剂量误差 专利包装保证输注的高度安全 特殊材质杜绝了物理和化学污染，同时保证内装药品的稳定性，可以耐受
二型糖尿病手术患者告知书
二型糖尿病手术患者告知书亲爱的患者朋友：你好首先感谢你对我院的信任入住我院进行二型糖尿病胃转流术治疗。
下面我将二型糖尿病胃转流术治疗的相关情况告知您，希望得到您的理解。
II型糖尿病占糖尿病总数的85-90%，患病率逐年增加，全世界病人超过2亿,其并发症致死致残，严重威胁病人的健康和生命。
2型糖尿病历来是一种内科疾病，常用的治疗方法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物、使用胰岛素等，但是，所有上述内科治疗方法都不能保证病人血糖恢复正常水平，不能避免各种糖尿病并发症的出现和进一步加重。
胃转流手术最早是用在减肥手术中现在胃转流（GBP）手术已经发展为成熟的糖尿病治疗方法，同时也是目前唯一可以实现临床治愈Ⅱ型糖尿病的唯一方法。
国内统计治愈率达到90% 以上而胃转流手术之所以能够一次性治疗糖尿病，实现临床治愈，是因为胃转流手术的独特之处在于改变了食物的生理流向，通过胃阻断、胃肠吻合、肠肠吻合等步骤而完成。
术后，患者身体的胰岛素抵抗现象消除，并且手术后食物的流经方式还能促进患者体内胰岛素分泌，减少胰岛细胞凋亡并使之增殖，胰岛功能恢复，糖尿病得到治愈。
除了血糖正常以外，患者伴有的一系列的并发症得到了很好的康复。
比如视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病皮炎、糖尿病性功能障碍、高血压、高血脂等都逐渐痊愈。
杜绝了严重并发症的发生，避免了致残、致死情况的出现。
胃转流手术（GBP），创伤小，风险低，恢复快，无复发；大部分患者都在手术出院后血糖逐步恢复正常，停用了降糖药物和胰岛素；小部分患者康复时间稍长，术后还需少量药物来控制血糖，这主要是看患者术前的胰岛功能损害程度和术后胰岛功能恢复的时间。
早治疗的病人，恢复就会更快更彻底。
疗效判断指标以空腹血糖和糖化血红蛋白作为术后治愈和改善的衡量指标[3]。
治愈标准为空腹血糖<7mmol/L，餐后血糖<11mmol/L，HbAlc<6.5%，不需要使用降糖药物。
好转标准为空腹血糖数值下降至1/2术前空腹血糖值，或HbAlc下降值>1% 且HbAlc>6.5%，或减少一半药物使用剂量。
2型糖尿病的手术
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手术适应症
❖ 目前，国际上尚未界定糖尿病病人手术治疗的适应证，但一 般来说，药物治疗效果不佳、病程较短、体重指数>35的2型 糖尿病病人才建议采用减重手术的方式来治疗肥胖症和糖尿 病。
❖ 对于病情较重的2型糖尿病病人来说，如果术前其C肽水平非 常低，胰岛β细胞功能已基本丧失，手术能够治愈 糖尿病的 概率则大大减低。因此，术前需检查糖尿病相关抗体如谷氨 酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、胰岛细胞抗体 (ICA)、胰岛素自身 抗体(lAA)、进行胰岛素释放试验、C肽释放试验等。
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9
手术方式
(4)可调节胃绑带术(LAGH) :经典的减重手术， 对于血糖的控制效果不及其他术式，但适合 年轻病人及不愿承担高手术风险的病人
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10
手术方式
(5)新的手术方法如十二指肠空肠绕道(DJB）、 回肠转位手术等。手术较复杂，并发症发生 率高，效果不及RYGB。
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手术的风险及并发症
(I)胃短路术:围手术期死亡率约为0.5%，手术并发症 发生率约为5%，包括吻合口漏、出血、切口感染、 肺栓塞等。远期并发症可能有倾倒综合 征、吻合口 狭窄、边缘性溃荡、闭合线开裂以及内疝等。
(2)胆胰分流术和十二指肠转位术:围手术期死亡率约 为1%，并发症发生率约为5%。远期并发症可能有 腹泻， 微量元素的缺乏，以及蛋白质的缺乏。每日 需要补充大量的蛋白质，以及微量元素。
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7
手术方式
(2)胆胰分流术和十二指肠转位术(BPD & BPDDS):对于糖尿病有很好的效果，但是手术较 为复杂，术后并发症发生率较高，需要非常 严密的术后长期监测，对国人并不推荐开展。
2型糖尿病手术能根治吗
2型糖尿病手术能根治吗，糖尿病是目前威胁人类健康的元凶之一，据研究数据统计，目前我国糖尿病总患病率已高达9.7%，高居世界第二位。
而其中2型糖尿病人占到总数的95%以上。
胃转流手术便在这时应运而生，与药物、饮食等常规疗法不同，胃转流手术治疗2型糖尿病能实现彻底治愈的目的，因术后食物的流经途径已发生了改变，胰岛抵抗现象被消除，去除了2型糖尿病的发病原因，因此术后不会复发。
胃转流手术将2型糖尿病治愈后，患者的血糖恢复正常，便不再需要终身服药，饮食上也可以放宽。
不仅如此，胃转流手术后患者的糖尿病并发症也会获得康复，内科吃药无法逆转患者已经发生的并发症，而胃转流手术后，大部分患者出现的手足麻木、视网膜病变、糖尿病足、尿蛋白异常、高血压等糖尿病并发症逐渐康复。
2型糖尿病手术能根治吗
专家呼吁，糖尿病的正规治疗知识应向全社会大力普及，使更多的患者了解自身疾病的严重性，主动寻求适合自身治疗的方式。
需要重点注意的是2型糖尿病手术的规范化治疗。
济南糖尿病医院为省内唯一一家开展该手术的医院，由陶世强主任亲自主刀，手术时间只需1个小时，对手术快速恢复起到了重要的作用。
经过全世界多国学者20多年的潜心研究和临床实践，胃转流手术（GBP）技术已完全成熟，在治疗糖尿病方面总有效率达100%，2型糖尿病治愈率达96.25%。
（由济南糖尿病医院供稿）。
十二指肠空肠旁路术治疗2型糖尿病
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RYGB
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T2DM外科手术治疗机制尚不明确，可能与手术对胃肠道激素分 泌的影响以及由此产生的胰岛素分泌或敏感性改变有关。
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DJB应用于治疗T2DM或肥胖患者国内尚未见文献报道，国外亦 尚不多见。国外文献累计报道了DJB治疗人体T2DM总共数十例. 国内未见报道。 2007年，巴西 Cohen 等 2例 随访9个月,术后第15周时2例患 者完全脱离糖尿病药物且血糖控制良好。 2009年，Ramos AC等报道20例,术后6月只有2例病人还需服 用口服药物。同年Geloneze B等报道 12例术后24周，只有2例 患者仍然需要胰岛素替代治疗。
讨论
Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB） 是目前治疗T2DM最经典也是疗效最肯定的手术方式[见图]； RYGB治疗肥胖或T2DM，国外已经有40余年历史，国内近几年 也有不少报道。 最近几年，通过DJB的动物实验研究，Rubino等认为，经典的 RYGB之所以能治疗T2DM，主要是由于小肠特别是十二指肠和 空肠上段发生改道而引起了胃肠道激素分泌改变的缘故，并于 2008年指出，T2DM或许就是一个小肠外科疾病；DJB才是直接 体现治疗机制的手术方式。 DJB可以认为是胃旁路术的改良手术，减少了手术步骤和创伤却 有望达到类似的效果。
【诊断】
2型糖尿病 糖尿病足术后
【治疗经过】
于2009年3月30日在我科室行腹腔镜十二指肠空肠旁路术（ duodenal-jejunal bypass ，DJB）。
腹腔镜DJB的体位与Trocar
脐孔下10mm，置入腹腔镜；调整至头高较低右侧稍高 卧位。右腋中线肋缘下、剑突下偏左、左锁骨中线肋缘 下分别取长约5mm、10mm、5mm切口，相应直径 的TROCAR穿刺进入腹腔。
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(3)袖状胃切除术:需要预防的并发症为切缘出血、渗 漏及狭窄等。
(4)可调节胃绑带术: 手术并发症发生率的为5%，包括
胃下垂、出口梗阻、食管和 胃小囊的扩张、绑带对
胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死以及一些 有关注水泵的问
题如注水泵失灵和植入精物选p感pt 染等
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营养不良
❖ 营养不良是任何一种减重手术后都可能发生的并发 症，部分维生素、微量元素吸收不良，特别是维生 素B、铁和钙吸收不良。据报道，术后维生素B12缺 乏的发生率高达70%。
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3
现状
❖ 手术治疗合并肥胖症的2型糖尿病，目前已被 美国糖尿病协会纳入了糖尿病治疗指南，在 我国也有一些单位初步开展。
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手术治疗糖尿病可能的机制
(1)限制摄入，减少吸收。 (2)体重减轻，胰岛素抵抗减少。 (3) 手术后胃肠道激素的改变-----主要因素。
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胃肠道激素的改变：
Roux-en- Y gastric bypass经典手术
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手术要点
❖ 游离左His角，再用超声刀在胃左动脉胃支第二、三 分支间切开小网膜，在胃后壁用45或60 mm 线型切 割闭合器于食管、胃交界远端1 cm 处，后将胃底部 切断，直至左侧His角，最终形成1个约30 ml的胃小 囊。在操作过程中应避免伤及贲门，导致术后贲门 狭窄。注意线型切割器的方向，不要误伤腹内其他 脏器。胆支肠袢40-75 cm。营养支肠袢长度根据患 者的肥胖程度进行选择，一般为75～150 cm。
肥胖症合并2型糖尿病的手术治疗
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背景
❖ 糖尿病的传统治疗模式主要采用内科疗法， 包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以 及注射胰岛素等，
❖ 糖尿病通常与肥胖并存，约90%的T2DM病人 肥胖或体重超重
❖ 手术疗法缘于偶然的发现
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偶然的发现
❖ Pories等在实施胃旁路手术治疗病态肥胖症时，偶 然发现合并有2型糖尿病患者在术后体重明显减轻 的同时，血糖也迅速恢复了正常，甚至有的可以不 需要降糖药物来维持。
❖ GLP-l的作用:(1)刺激葡萄糖依赖性胰岛素分泌;(2) 抑制餐后胰高血糖素分泌; (3) 增加糖原和脂肪合 成，减少肝糖原输出; (4)抑制胃排空， 作用于中 枢神经系统，使人产生饱感 。
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治疗T2DM的手术方式
( 1 ) Roux-en- Y胃肠短路手 术(Roux-en- Y gastric bypass RYGB) :为经典的手术治疗 肥胖病及糖尿病的方法。
❖ Ferchak等在进行了前瞻性对照研究后发现，合并 有肥胖症的2型糖尿病病人在行治疗肥胖的胃旁路 手术后，不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的 例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症 发生率和病死率明显降低。
❖ Arterburn等发现病人术后出现收缩压降低、血脂异 常得到改善、心血管疾病发生率减轻等变化。
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手术的风险及并发症
(I)胃短路术:围手术期死亡率约为0.5%，手术并发症 发生率约为5%，包括吻合口漏、出血、切口感染、 肺栓塞等。远期并发症可能有倾倒综合 征、吻合口 狭窄、边缘性溃荡、闭合线开裂以及内疝等。
(2)胆胰分流术和十二指肠转位术:围手术期死亡率约 为1%，并发症发生率约为5%。远期并发症可能有 腹泻， 微量元素的缺乏，以及蛋白质的缺乏。每日 需要补充大量的蛋白质，以及微量元素。
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手术方式
(2)胆胰分流术和十二指肠转位术(BPD & BPDDS):对于糖尿病有很好的效果，但是手术较 为复杂，术后并发症发生率较高，需要非常 严密的术后长期监测，对国人并不推荐开展。
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手术方式
(3)袖状胃切除术(SLEEVE) :对糖尿病有一定的 治疗效果，特别适用于高危与合并极重度肥 胖的病人
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ห้องสมุดไป่ตู้
我国手术适应症
❖ 对2型糖尿病病人，认为BMI≥24; 糖尿病病程 应<10年;使用胰岛素使用应在10年以内;病人 年龄<65岁为宜。是否参考腰围指标，意见不 一。
---“2010中国糖尿病手术治疗高峰论坛暨专家 共识大会”会议纪
要
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患者须有以下认知！
❖ 病人在经历长期的非手术治疗后效果不佳或 不能耐受，在充分了解治疗糖尿病的手术方 式后，理解及愿意承担手术的潜在并发症风 险，理解术后饮食、生活习惯改变 的重要性 并愿意承受，同时能积极配合术后随访等
❖ 而对于青少年、儿童和老年人，选择外科手术治疗也需十分 谨慎。美国卫生研究院(NIH)指出:不推荐18岁以下肥胖儿童 或青少年进行减重手术。年龄>65岁的老年人接受减重手术 存在着较大风险。
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有无代谢合并症
❖ 如患者已有失明、明显的肾功能不全、或有 心肌梗塞、中风病史则不建议手术。
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❖ 肠旁路旷置段钙和维生素D吸收不良导致钙和维生 素D缺乏，继发甲状旁腺素(PTH)水平增加，这又导 致了钙从骨的释放（泌尿系结石增加）。
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手术适应症
❖ 目前，国际上尚未界定糖尿病病人手术治疗的适应证，但一 般来说，药物治疗效果不佳、病程较短、体重指数>35的2型 糖尿病病人才建议采用减重手术的方式来治疗肥胖症和糖尿 病。
❖ 对于病情较重的2型糖尿病病人来说，如果术前其C肽水平非 常低，胰岛β细胞功能已基本丧失，手术能够治愈 糖尿病的 概率则大大减低。因此，术前需检查糖尿病相关抗体如谷氨 酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、胰岛细胞抗体 (ICA)、胰岛素自身 抗体(lAA)、进行胰岛素释放试验、C肽释放试验等。
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手术方式
(4)可调节胃绑带术(LAGH) :经典的减重手术， 对于血糖的控制效果不及其他术式，但适合 年轻病人及不愿承担高手术风险的病人
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手术方式
(5)新的手术方法如十二指肠空肠绕道(DJB）、 回肠转位手术等。手术较复杂，并发症发生 率高，效果不及RYGB。
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(1)后肠学说(暴露后肠)。食物过早接触回肠，GLP1(胰高血糖样肽-1)、多肽YY激素(PYY)均增加， 使血糖下降。
(2)前肠学说。食物绕过十二指肠及近侧空肠，前肠 不接触，抗GLP-l分泌下降。
❖ 大量研究表明，有可能小肠下段L细胞产生GLP-1， 旷置十二指肠和食物过早剌激回肠使GLP-l激素分 泌增加。