医务人员职业暴露表格(1)
医务人员职业暴露表格(1)
暴露地点
暴露部位
暴露面积
暴露锐器割伤：口针头 口缝合针 口刀片 口玻璃 口其它
3..其它方式： 口抓伤 口咬伤 口破损 口出血
暴露器械种类
口空心针 口实心针 口刀片 口其他器械
暴露时是否带手套 口是 口否
暴露发生时有无不正确操作 口有 口无 口 不知道
4、药物（碘伏、酒精等）消毒 冲洗时间： 分钟
粘膜
1、生理盐水
2、清水
3、其他液体 冲洗时间： 分钟
五、评估
暴露程度
口 一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短
口 二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤
口 三级暴露“暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液
六、暴露后预防性治疗方案
1、预防性用药
口 是 口否
开始用药时间
副作用：
肝肾功能检查
药物及用量
修改治疗方案
七、血清学检查
时间
HIV
HBV
HCV
梅毒
时间
HIV
HBV
HCV
梅毒
时间
HIV
HBV
HCV
梅毒
暴露后即刻
4周后
8周后
12周后
6个月
12个月
九、结论
1.暴露后感染 口是 口否
2.暴露后感染：艾滋病口 乙肝口 丙肝口 梅毒口
三、暴露源情况
暴露源姓名
性别
年龄
住院病人住院号
门急诊患者
电话
暴露源疾病情况
口乙肝 口丙肝 口艾滋病 口梅毒 口不清楚
暴露源
口血液 口体液 口分泌物 口排泄物 口含有液体/血液的医疗器械/物品
(完整版)医务人员职业暴露登记表
海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
医务人员职业暴露情形记录表
平凉市妇幼保健院医务人员职业暴露情形记录表1.姓名:________性别____年龄_____ 科室________________________2.暴露时刻：_______年____月____日_______时3.工作类别①医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗效劳人员。
4.暴露之前是不是接种过乙肝疫苗：①是；②否。
接种乙肝疫苗并产生爱惜性抗体人员的接种时刻①小于5年；②大于5年；③大于十年。
5.既往传染史HIV感染或携带①有；②无。
乙肝感染或携带①有；②无。
丙肝感染或携带①有；②无。
6.暴露地址：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损；有破损；黏膜。
②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。
8．暴露程度①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时刻短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时刻长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。
10.暴露器是不是有患者血液、体液污染：①是；②否；③不明白。
11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针；②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。
12.暴露前是不是明白患者有无血源传播性疾病：①明白；②不明白。
13.暴露后局部处置：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处置。
14.是不是同意预防医治：①是；②否。
15.暴露源情形：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情形①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚；⑥其他。
17．结论：暴露后未感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
暴露后感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
18.情形通过（本人填写）：19.局部处置（本人填写）：20.会诊意见（会诊医生填写）：21医治通过（本人填写）：22随访（感染科）：护士长签字：主任签字：感染科签字：。
职业暴露调查表
职业暴露调查表文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]医务人员职业暴露情况调查表填表日期：______年_____月_____日1．基本情况1.1 性别：1）男 2）女； 1.2 年龄_____岁； 1.3工作年限：______年； 1.4部门：________科1.6 工作类别：主任医师主任护师病理室技师保洁员副主任医师副主任护师检验科技师医废收集员主治医师主管护师放射科技师护理员住院医师护师口腔技师其他：请详述进修医师护士麻醉师实习医生实习护士助产士2．职业暴露报告与处置2.1您是否接受过医院任何形式职业暴露的预防及发生后报告和处置的培训？1）是2）否 3）不确定2.2您过去一月中发生过安瓿瓶破裂导致的锐器伤吗？1）无 2）有，≤10次（具体____次） 3）10~20次 4）20次以上2.3您过去一月中发生过锐器伤（安瓿瓶破裂除外）吗？ 1）无 2）有，_______次2.4您过去一月中发生过血液、体液的粘膜/皮肤暴露吗？ 1）无 2）有，_______次（如2.3、2.4均选“1）无”，则本次答题结束；如有一题选“2）有”，请继续回答以下问题）3.锐器伤的报告与处置3.1 最近1次锐器伤情况：A.发生锐器伤时您的工作状态是：________ a白班 b大夜班 c小夜班； d手术（d1：急诊手术，d2:择期手术） e换药 f 其它可能发生锐器伤害的操作：B.您知道所发生锐器伤的暴露源（接受该锐器治疗的患者）吗？ 1知道 2 不知道（跳过C）C.您所发生锐器伤的器械曾被血液或体液污染过？ 1是， 2否（跳过a、b），3不确定（跳过a、b）a如是，此器械是否被血源性传播疾病病原体污染？ 1是， 2否（跳过b）3无法追踪（跳过b）b如是，请标出疾病类型： 1.HIV， 2.乙肝， 3.丙肝， 4.梅毒，5.其他________D.是否报告医院相关主管部门： 1是， 2否（ a 不知报给谁 b 不方便报告 c没必要报告）E.您所发生锐器伤的时机（安瓿瓶破裂除外）是________1.双手回套针帽（无体液污染）；2.双手回套针帽（有体液污染）；3.抽动脉血气; 4.静脉注射；5.肌肉注射；6.抽血；7.补液配置；8.将针头放入锐器盒；9.拔除动（静）脉针；10.抢救过程中碰伤； 11.手术刀割伤； 12.手术缝针； 13.整理手术器械； 14.医疗废物处理中；15.针头或器械传递； 16.加药； 17. 穿刺18. 其他______________F.过去一个星期您所做相同的操作次数共有：________次G.您所发生锐器伤的场所（安瓿瓶破裂除外）是________1.门诊抽血处；2.口腔科；3.门急诊补液室；4.门诊（除1-3外）；5.急诊（除3外）；6.重症监护病房；7.血透室；8.普通病房；9.检验科； 10.手术室；11.介入治疗室12.消毒供应中心； 13.医疗废物收集暂存； 14.其他__________；H.您发生的锐器伤所涉及的器具（安瓿瓶破裂除外）是________1.头皮针；2.一次性注射器；3.玻璃注射器；4.静脉留置针；5.动脉留置针；6.预充注射针；7.骨穿/腰穿等穿刺针；8.手指采血针；9.手巾钳；10.一次性血糖针；11.蝶翼针；12.动脉采血针；13.导管链接针；14.真空采血针；15.手术刀；16.剃刀；17.剪刀；18.电刀；19.手术缝针；20.扩髓针；21.切片刀；22.碎骨器；23.切骨器；24.缝合器；25.玻璃玻片；26.玻璃滴管/试管；27.其他_________I受伤程度________：1.轻度(表皮刺伤，未出血或滴出血);2.中度（皮肤刺伤，有流血）;3.重度（深层刺伤，大量出血）3.2 发生锐器伤后的PEP措施及费用情况：HBV： 1.免疫球蛋白 2.疫苗 3.检查抗体 4.检查肝功能 5.其它费用共计__________HCV: 1.检查抗体 2.检查肝功能 3.其它费用共计__________HIV: 1.药物治疗 2.检查抗体 3.检查肝功能 4.其它费用共计__________梅毒：1.药物治疗 2.检查抗体 3.其它费用共计__________其它：1.药物治疗 2.其它费用共计__________4. 粘膜/皮肤暴露的报告与处置：4.1 最近1次血液、体液粘膜/皮肤暴露的情况：A.发生粘膜/皮肤暴露时您的工作状态是：________ a白班 b大夜班c小夜班； d手术（d1：急诊手术，d2:择期手术） e换药 f 其它可能发生粘膜/皮肤暴露的操作：B.血液、体液污染了您的： a完整皮肤 b完整粘膜 c破损皮肤d破损粘膜C.您知道所发生粘膜/皮肤暴露的暴露源（产生该血液/体液的患者）吗？ 1知道2 不知道（跳过C）D.您所发生粘膜/皮肤暴露的暴露源是否患有血源性传播疾病？ 1是，2否， 3不确定；E.是否报告医院相关主管部门： 1是， 2否（ a 不知报给谁 b 不方便报告c 没必要报告）F.您所发生粘膜/皮肤暴露的时机是________1.急诊手术；2.择期手术；3.动脉穿刺；4.吸痰； 5气管插管； 6.口腔治疗； 7.医疗废物处理； 8. 其他______________G.过去一个星期您所做相同的操作次数共有：________次H.您所发生粘膜/皮肤暴露的场所是________1.门诊抽血处；2.口腔科；3.门急诊补液室；4.门诊（除1-3外）；5.急诊（除3外）；6.重症监护病房；7.血透室；8.普通病房；9.检验科； 10.手术室；11.介入治疗室12.消毒供应中心； 13.医疗废物收集暂存； 13.其他__________；4.2 发生粘膜/皮肤暴露后的PEP措施及费用情况：HBV： 1.免疫球蛋白 2.疫苗 3.检查抗体 4.检查肝功能 5.其它费用共计__________HCV: 1.检查抗体 2.检查肝功能 3.其它费用共计__________HIV: 1.药物治疗 2.检查抗体 3.检查肝功能 4.其它费用共计__________梅毒：1.药物治疗 2.检查抗体 3.其它费用共计__________其它：1.药物治疗 2.其它费用共计__________附录：填表说明1.除非表格中有说明，否则表格中所有选项必须要填写，选择题请在所选项目上画圈。
医务人员职业暴露报告登记表(大字)
四、暴露后紧急处理
1、清水冲洗 □ （一）皮肤 3、是否挤出损伤处血液: 是 □ 否 □ 5、冲洗时间： min 2、是否用肥皂 : 是 □ 否 □ 4、消毒药物：
(二）粘膜 备注：
1、生理盐水冲洗 □ 3、其他液体：
2、清水冲洗 □ 4、清洗时间：
min
五、相关人员审核
科室主任或护士长签字： 感染管理科签字： 主管院长签字： 职业暴露当事人签字：
医务人员职业暴露报告登记表
一.基本情况
性别: 联系电话: 报告时间: 发生地点: 编号: 部门/科室: 发生时间: 姓名: 年龄: 职业:
暴露时发生何种诊疗活动: 是否接受过职业安全操作培训: 操作时防护措施: 无 □ 有：手套 □ 其他：
暴露部位: 口罩 □
二.暴露方式
（一）接触暴露 1、皮肤: 无破损 □ 有破损 □ 2、粘膜: □ 3、接触部位: 4、接触面积: 5、暴露量和时间: 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ （1）血液 □ 6、污染物 （2）何种体液 □ 来源 （3）其他： （二）针刺或锐器割伤 （1）空心针 □ （2）实心针 □ （3）其他器械： 2、损伤程 （1）表皮擦伤、针刺-低危 □ 度、危险度 （2）伤口较深、器皿上可见血液-高危 □ 3、污染物来源 （1）血液 □ （2）含血体液 □ （3）其他：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年
月 日
六、专科会诊意见
专科医师：
年
月
日
七、病毒血清血检查
项 目
HBsAg 抗-HBs 抗-HBc 抗-HCV HIV 梅毒 其他
检测结果评估
暴露即时
4周
8周
12 周
6 月
医务人员职业暴露登记上报表
一、基本条件锐器伤发生日期： 年 月日记录编号：
医务人员资料
病人资料
姓名：
性别：
年龄：
姓名：
性别：
年龄：
科室：
职称：
工号：
病区：
住院号：
参加工作时间： 年 月
电话：
联系电话：
锐器伤后首次检查日期： 年 月 日 时 分
扎伤来源不明：□是 □否
检查结果：请按以下格式填写：阳性：（+） 阴性：（-） 不明：（未知）
被扎伤者指标
扎伤前
扎伤当时
3个月
6个月
12个月
病人如无结果：请立即检验
Anti--HIV
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
Anti--HIV
（ ）
HBsAg
（ ）
（ ）
HBsAg
（HBs
（ ）
Anti--HBC
（ ）
（ ）
Anti--HCV
（ ）
Anti--HCV
□（7）分合器械如装上或取下刀片
□（8）其它（请详述）
□（8）整理或清理物品
□（9）尖锐物品穿出收集盒
□（10）尖锐物品隐藏于其它物品中
□（11）使用时破碎物
□（12）其它（请详述）
锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：□（1）是 □（2）否 □（2）未知
暴露程度分级： □ 1 □ 2 □3 暴露源分级： □ 1 □ 2
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
VDRL
（ ）
曾接受乙型肝炎疫苗注射： □ 是（共 次） □ 否
曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射：□ 是（共 次） □ 否
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）第一篇：医务人员职业暴露情况登记表医务人员职业暴露情况登记表1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别：①医生(正式□合同□进修□实习□)⑤行管人员□②护士(正式□合同□进修□实习□)⑥护理员□③助产师(正式□合同□进修□实习□)⑦医疗服务人员□④技师(正式□合同□进修□实习□)⑧保洁员□4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是□②否□如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年□②大于5年□③大于十年□5.既往传染史：①HIV感染或携带①有□②无□② 乙肝感染或携带①有□②无□③丙肝感染或携带①有□②无□6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损□有破损□黏膜□②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤□咬伤□ ；破损、出血□有□无□8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9.暴露锐器种类：①空心针□②实心针□③其他器械□10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是□②否□③不知道□11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针□ ②清理废物□ ③手术缝合□ ④穿刺□ ⑤抽血□ ⑥其他______________12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道□②不知道□13.暴露后局部处理：①挤血□②冲洗□③消毒□④未处理□14.是否接受预防治疗：①是□②否□15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________16.暴露源血液传播性情况①艾滋病□②乙肝□③丙肝□④无感染□⑤不清楚□⑥其他□17．结论：暴露后未感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□暴露后感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□18.备注：填写日期：________年________月________日填表人____________ 第二篇：医务人员职业暴露管理制度医务人员职业暴露管理制度为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
暴露后3个月
暴Hale Waihona Puke 后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAg
（）
HBsAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBeAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBeAg
（）
HBeAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBcAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器口血液口体液
暴露时是否带手套是口否口
暴露发生时有误不正确的操作是口否口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者是口否口
2、乙肝感染或携带者是口否口
3、丙肝感染或携带者是口否口
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1.检测并接种乙肝抗体（HBIG）+乙肝（HB）口是口否
2.接种乙肝抗体（HBIG）+乙肝（HB）口是口否
3.口无需采取措施
既往传染病病史
1.HIV感染或携带者口有口无
2.乙肝感染或携带者口有口无
3.丙肝感染或携带者口有口无
4.其他：
二、暴露情况
暴露地点
暴露部位
暴露面积
暴露方式
1.接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
一、基本情况
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业Байду номын сангаас
1.医生（口正式口合同口进修口实习）
3.口医技人员
5.口保洁员
2.护士（口正式口合同口进修口实习）
4.口行管人员
6.口护工
发生时间
年月日时分
地点
暴露时从事何种工作
□拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血其他
暴露前是否接种过乙肝疫苗：1.口是2.口否
是否产生抗体：口是口否
2.针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3..其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露器械种类
口空心针口实心针口刀片口其他器械
暴露时是否带手套口是口否
暴露发生时有无不正确操作口有口无口不知道
三、暴露源情况
暴露源姓名
性别
年龄
住院病人住院号
门急诊患者
电话
暴露源疾病情况
口乙肝口丙肝口艾滋病口梅毒口不清楚
口 一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短
口 二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤
口 三级暴露“暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液
六、暴露后预防性治疗方案
1、预防性用药
口 是 口否
开始用药时间
副作用：
肝肾功能检查
药物及用量
修改治疗方案
七、血清学检查
时间
HIV
HBV
HCV
梅毒
时间
HIV
HBV
HCV
梅毒
时间
HIV
HBV
HCV
梅毒
暴露后即刻
4周后
8周后
12周后
6个月
12个月
九、结论
1.暴露后感染 口是 口否
2.暴露后感染：艾滋病口 乙肝口 丙肝口 梅毒口
诊断日期： 年 月 日 医院感染管理科签名：
暴露源
口血液 口体液 口分泌物 口排泄物 口含有液体/血液的医疗器械/物品
暴露经过：
四、暴露后紧急处理
皮肤
1、清水冲洗 是口 否口
2、肥皂水刷洗 是口 否口
流水冲洗伤口处血液 是口 否口
4、药物（碘伏、酒精等）消毒 冲洗时间： 分钟
粘膜
1、生理盐水
2、清水
3、其他液体 冲洗时间： 分钟
五、评估
暴露程度