体外冲击波碎石治疗记录单

输尿管结石临床路径最新版本

输尿管结石临床路径一、输尿管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为输尿管结石（ICD —10 :N20.102）行体外冲击波碎石（二）诊断依据根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1、病史。

2、体格检查。

3、实验室检查，影像学检查。

（三）选择治疗方案的治疗依据根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1、能耐受手术。

2、行体外冲击波碎石。

（四）标准住院日为W 5天。

（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD —10 N20.1, N13.202输尿管结石疾病编码。

2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备W 2天术前必须检查的项目:1、血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、腹部彩超。

2、心电图、胸片。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行，并给患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术为入院W 2天。

（九）术后住院恢复w 3天。

1、必须复查的项目：血常规、尿常规、泌尿系彩超。

2、术后抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285 号）执行。

（十）出院标准1、一般情况良好。

2、复查尿常规无红细胞，腹部B超双肾、输尿管无异常。

（十一）变异及原因分析1、术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长，费用增加。

2、术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长，费用增加。

3、术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。

4、住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。

（十二）参考费用标准：2500-3500 元输尿管结石（体外冲击波碎石）治疗临床路径表单适用对象：第一诊断输尿管结石（ICD-10 : N20.101 ）行体外冲击波碎石手术（ESWL患者姓名：__________ 性别： _ 年龄： _ 门诊号：______________________ 住院号：___________ 住院日期：________ 年_月_日出院日期： __________________ 年_月_日标准住院日三5天。

体外冲击波碎石术记录表

体外冲击波碎石术记录表
记录表：X医院体外冲击波碎石术
患者信息：性别、年龄、病床、住院号、姓名。

诊断：诊断结果。

手术者：手术医生信息。

症状：患者症状，如反复肾绞痛、重复性感染、阻塞性肾积水。

治疗方式：体位，如平卧位、俯卧位；麻醉、镇痛药物使用情况，如无、镇静、镇痛等；其他药物及剂量。

碎石前的附加步骤：如输尿管结石推入肾、双J管、输尿管导管、逆行肾盂造影、经皮下肾截石术、经皮下肾脏引流、输尿管肾脏镜等。

定位耗时：定位所需时间。

结石大小：结石大小，单位为公分。

碎石耗时：碎石所需时间，左右两侧分别记录。

荧光耗时：荧光检查所需时间。

肾积水：有或无，启动方式如呼吸、心电或自发。

体外碎石冲击波强度：碎石所用冲击波强度，单位为KV。

体外冲击波碎石次数：左右两侧分别记录，总数为两侧之和。

立即结果：碎石后的立即结果，如粉碎、完全、部分或不变。

合并症：体外冲击波碎石的合并症，如疼痛、血尿、皮下淤血或血肿、高血压、心律不齐等。

皮肤完整性：体外冲击波碎石后皮肤完整性情况，如完整或受损。

患者去向：患者离院或回病房情况。

必尿科治疗单

泌尿科碎石治疗单
姓名结石部位结石大小结石密度结石颗粒定位方式震波次数碎石协议患者系：患者经造影、B超、检查后确诊，需作碎石治疗，碎石后必须进行抗炎治疗，因碎石后有可能出现发热、发烧、肾周浓肿、尿潴留、腹胀、绞痛难忍、肾出血，如出现上述症状，应立即到当地医院或者到本院泌尿科处理；如患者不遵医嘱，碎石后出现的任何后果均自行负责。如多次碎石不下，患者须考虑进行手术治疗。在碎石前，经给患者或家属解释清楚后，患者及家属同意，签字方可进行碎石术。（如结石较硬、较多、较大，需作手术治疗，但患者要求作碎石治疗的需签字为据）。碎石记录日碎石记录

泌尿系结石病历模板

入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。

现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。

以“泌尿系结石”收住入院治疗。

发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。

既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。

否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。

个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。

家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。

否认家族性遗传病及传染病病史。

体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。

全身皮肤粘膜无黄染。

毛发生长、分布正常，有光泽。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。

(完整word版)体外冲击波碎石术记录表

(完整word 版)体外冲击波碎石术记录表
签名：
日期 : 年月日姓名; □男 □女年龄：病床: 住院号: 症状： □反复肾绞痛 □重复性感染， □阻塞性肾积水诊断：手术者：助手：治疗之体位: □ 平卧位， □俯卧位, □其他
麻醉、镇痛药物使用： □无 □镇静 □镇痛 □其他药物及剂量：
碎石前之附加步骤：
□输尿管结石推入肾
□双J 管
□输尿管导管
□逆行肾盂造影
□经皮下肾截石术
□经皮下肾脏引流
□输尿管肾脏镜
□其他
定位耗时：分结石大小：公分 × cm(左）
× cm(右) 肾积水: 有□ 无□ 碎石耗时：分荧光耗时：分启动方式：□ 呼吸 □ 心电 □ 自发
体外碎石冲击波强度﹕ KV
体外冲击波碎石之次数：右□ 左□ 总数：
立即结果﹕□粉碎 □完全 □部分 □不变
体外冲击波碎石之合并症﹕□疼痛, □血尿， □皮下淤血或血肿， □高血压， □心律不齐,
□其他:
体外冲击波碎石后皮肤完整性： □完整 □受损
体外冲击波患者去向: □离院 □回病房。

体外冲击波碎石知情同意书

医院体外冲击波碎石术治疗知情同意书患者性别年龄岁，住址联系电话碎石术前诊断拟行碎石治疗体外冲击波碎石治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。

体外冲击波虽然安全有效，但有时在治疗中或治疗后也会出现一些副反应，一般不严重。

其常见并发症及相关处理方法如下（相关费用由患者承担）：1、血尿：碎石术后，几乎所有病人都会出现程度不同的血尿（部分肉眼血尿、部分镜检血尿），血尿的产生是在碎石过程中结石与周围组织粘膜摩擦引起粘膜破损，结石碎片在排出移动时轻微划破粘膜，血尿较轻、血色淡红，一般不需特殊处理可自愈，必要时需要输液并应用止血药物。

2、疼痛：多见于肾结石排石过程中结石颗粒阻于输尿管狭窄处，出现疼痛、恶心、呕吐等症状，可给予解痉镇痛药物对症治疗。

3、发热：多见于碎石颗粒阻于输尿管狭窄处诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。

4、皮肤红斑：个别患者可出现皮下出血点、局部皮肤淤血，一般不用处理。

5、输尿管内碎石堆积(石街)：这是因较大结石行碎石治疗后较常出现的问题，如碎石后出现输尿管内结石堆积引起梗阻，可采用碎石堆积处行体外冲击波碎石以解除梗阻，必要时行输尿管镜取石。

6、内脏损伤：胃肠痉挛，肠壁水肿，消化道出血，肺部损伤；肝脏、脾脏损伤，甚至破裂大出血；肾挫伤、肾周围及肾被膜下血肿，有出血倾向及高血压的患者较易发生。

7、心血管意外：冲击波对心脏的刺激、患者的恐惧心理、疼痛刺激，少数患者可发生心率失常、猝死等。

有心血管疾病需严密观察，必要时终止碎石治疗。

8、结石不易碎裂：需多次碎石治疗。

9、结石不能碎裂或结石排出不尽：有极少数梗阻时间较长、质地较硬或被软组织包裹的结石经冲击波碎石不能碎裂、碎石术后结石碎屑不能排出，需改用其他方法碎石或手术切开取石。

10、其他：医生签字本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。

泌尿系结石病历

入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00 民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10 职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。

现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。

以“泌尿系结石”收住入院治疗。

发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。

既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。

否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。

个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。

家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。

否认家族性遗传病及传染病病史。

体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。

全身皮肤粘膜无黄染。

毛发生长、分布正常，有光泽。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

体外冲击波碎石治疗记录单完整版

体外冲击波碎石治疗记录单HEN system office room [HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688] 体外冲击波碎石治疗记录单姓名______ 性别 ______ 年龄_______ 职业家庭地址：_______________________________ 电话 ____________ 邮编联系人：___________ 电话：治疗日期：诊断：_______________ 结石数目____________ 结石大小肾积水：无、1°、11°、111°,并发感染：无/有，其他疾病：病史：起病日期__________ 疼痛：无/有，发热：无/有，血尿：无/有既往手术史：_____________________________ 其他Bp _________ 岀/凝血时间______________ 肾区叩痛___________ 腹部术前用药___________ 术中用药_________ 辅助措施工作电压_______________________ 冲击次数治疗功率____________________ 冲击频率 ___________ 治疗时间开始排石时间____________ 完全排岀时间并发症：疼痛_______ 发热________ 皮下瘀斑_________ 血尿_____ 咯血便血 ______ 心率失常__________ 胰腺炎_________ 休克B超和X线及化验检验记录：碎石治疗记录及医嘱：碎石效果：I (〈3mm) ____________ , II (3-10mm)III (>10mm) _____________ ,未碎当班医生签名:年月。