安全生产事故调查的原因分析ppt(共47页)
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JSA与PPE介绍(ppt 47页).ppt
20
进行作业危险分析的原因
• 进行作业危险分析可建立必要的安全作业程序，防止或控制与具体作业步骤 相关的潜在主要事故。 • 可找出那些可以消除的或至少可以控制的不安全条件。 • 作业危险分析对新募员工来说是一项有效的培训工具，而对有经验的老员工 来说也是对必要技能的一次温故知新。 • 通过参与作业危险分析，可调动员工们的积极性，让其积极投入安全程序的 执行中。 • 有助于确定所需的个人防护设施。 • 可作为事故调查的原始基础材料。
34
过滤面罩和一般性的防尘罩的应用
35
身体/坠落防护
36
37
38
39
阻止性防坠保护设备的使用
锚固点的选择高度
用于锚固点的位置应在作业人员的肩部或以 上，从而限制人员自由下落的距离在6英尺（ 1.8米）以内并且防止接触任何较低的平面。 ������ 例如右图所示，在使用常规的带缓冲装置安 全带进行高处作业时（假设安全带锚固点设 置在头部以上），安全的工作高度在12.5英 尺（3.75米）以上。
不同情况的打分值可能会相同，因此，必须由那些具有丰富经验、合 格称职的人员进行审核
10
危害的严重性（S）--参考事故分类
11
危害发生的可能性(P)
12
风险评估- 风险等级矩阵
13
风险控制措施及实施期限
14
风险评估-危害的严重性
15
风险评估-危害发生的可能性
16
风险评估- 风险等级矩阵
17
29
个人防护用品举例
• 头部护具类安全帽 2. 呼吸护具类防尘口罩、过滤式防毒面具、自给式空气呼吸器、长管面具 3. 眼（面）护具类焊接眼面防护具、防冲击眼护具 4. 防护服类阻燃防护服、防酸工作服、防静电工作服 5. 防护鞋类保护足趾安全鞋、防静电鞋、导电鞋、防刺穿鞋、胶面防砸安全
进行作业危险分析的原因
• 进行作业危险分析可建立必要的安全作业程序，防止或控制与具体作业步骤 相关的潜在主要事故。 • 可找出那些可以消除的或至少可以控制的不安全条件。 • 作业危险分析对新募员工来说是一项有效的培训工具，而对有经验的老员工 来说也是对必要技能的一次温故知新。 • 通过参与作业危险分析，可调动员工们的积极性，让其积极投入安全程序的 执行中。 • 有助于确定所需的个人防护设施。 • 可作为事故调查的原始基础材料。
34
过滤面罩和一般性的防尘罩的应用
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身体/坠落防护
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38
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阻止性防坠保护设备的使用
锚固点的选择高度
用于锚固点的位置应在作业人员的肩部或以 上，从而限制人员自由下落的距离在6英尺（ 1.8米）以内并且防止接触任何较低的平面。 ������ 例如右图所示，在使用常规的带缓冲装置安 全带进行高处作业时（假设安全带锚固点设 置在头部以上），安全的工作高度在12.5英 尺（3.75米）以上。
不同情况的打分值可能会相同，因此，必须由那些具有丰富经验、合 格称职的人员进行审核
10
危害的严重性（S）--参考事故分类
11
危害发生的可能性(P)
12
风险评估- 风险等级矩阵
13
风险控制措施及实施期限
14
风险评估-危害的严重性
15
风险评估-危害发生的可能性
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风险评估- 风险等级矩阵
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29
个人防护用品举例
• 头部护具类安全帽 2. 呼吸护具类防尘口罩、过滤式防毒面具、自给式空气呼吸器、长管面具 3. 眼（面）护具类焊接眼面防护具、防冲击眼护具 4. 防护服类阻燃防护服、防酸工作服、防静电工作服 5. 防护鞋类保护足趾安全鞋、防静电鞋、导电鞋、防刺穿鞋、胶面防砸安全
《安全生产事故案例分析》.ppt
❖ 直接和主要原因:
岳某没有确认下行区间是否空闲,违章使用下 行半自动闭塞故障按钮。将列车放进有列车占用 区间.
赵某，不确认区间空闲，就承认1次闭塞。
❖ 对策措施:A.安全技术 B.安全管理 C.培训教育
事故案例分析辅导讲座
40
案例62：铸造混砂机致人死亡事故
事故案例分析辅导讲座
19
事故责任分析
❖ 直接责任者
指其行为与事故的发生有直接关系的人员
❖ 主要责任者
指对事故的发生起主要作用的人员
❖ 领导责任者
指对事故的发生负有领导责任的人员
事故案例分析辅导讲座
20
预防事故重复发生的整改措施(一)
❖ 安全技术措施
防火防爆技术措施 电器安全技术措施 机械安全技术措施 厂内运输技术措施
事故案例分析辅导讲座
34
案例26:搅拌机致人受伤事故(P29)
❖ 直接原因: 设备 、设施缺陷 防护不当
❖ 间接原因: 自我保护意 安全教育培训 劳动防护用品(长发问题)
事故案例分析辅导讲座
35
案例34:某城市给水管网改造工程管沟施工坍塌事故
❖ 问题探讨,直接间接原因——包括人、物、技术、管 理、培训、教育
事故调查报告
❖ 事故调查报告内容：
（一）事故发生单位概况； （二）事故发生经过和事故救援情况； （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质； （五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员 应当在事故调查报告上签名。
事故案例分析辅导讲座
21
预防事故重复发生的整改措施(二)
❖ 安全管理整改措施
岳某没有确认下行区间是否空闲,违章使用下 行半自动闭塞故障按钮。将列车放进有列车占用 区间.
赵某，不确认区间空闲，就承认1次闭塞。
❖ 对策措施:A.安全技术 B.安全管理 C.培训教育
事故案例分析辅导讲座
40
案例62：铸造混砂机致人死亡事故
事故案例分析辅导讲座
19
事故责任分析
❖ 直接责任者
指其行为与事故的发生有直接关系的人员
❖ 主要责任者
指对事故的发生起主要作用的人员
❖ 领导责任者
指对事故的发生负有领导责任的人员
事故案例分析辅导讲座
20
预防事故重复发生的整改措施(一)
❖ 安全技术措施
防火防爆技术措施 电器安全技术措施 机械安全技术措施 厂内运输技术措施
事故案例分析辅导讲座
34
案例26:搅拌机致人受伤事故(P29)
❖ 直接原因: 设备 、设施缺陷 防护不当
❖ 间接原因: 自我保护意 安全教育培训 劳动防护用品(长发问题)
事故案例分析辅导讲座
35
案例34:某城市给水管网改造工程管沟施工坍塌事故
❖ 问题探讨,直接间接原因——包括人、物、技术、管 理、培训、教育
事故调查报告
❖ 事故调查报告内容：
（一）事故发生单位概况； （二）事故发生经过和事故救援情况； （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质； （五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员 应当在事故调查报告上签名。
事故案例分析辅导讲座
21
预防事故重复发生的整改措施(二)
❖ 安全管理整改措施
篇安全事故调查与分析PPT演示文稿
11
（二）调查组人员条件及素质要求：
1、具有与事故性质相关的业务和调查处理知识； 2、与所查事故当事人没有直接厉害关系。 素质要求：诚实公正、终于职守、遵守纪律、保守秘密。
（三）事故调查组职责：
1、查明事故发生原因，人员伤亡及财产损失情况； 2、认定事故性质及事故责任； 3、提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施 的建议； 4、提出对事故责任者的处理建议；
3
（三）、事后处理：
1、及时逐级报告；事故发生单位－区县安 监局－市安监局－国家安监总局
2、保护现场； 3、妥善处理伤亡人员； 4、组织调查组； 5、查清原因，分清责任，准确定性； 6、追究责任人（行政、纪律、民事、刑 事）。
4
二、事故调查基本原则：
（一）、事实求是，尊重科学原则
1、及时、准确查清事故原因； 2、查明事故性质和责任； 3、总结教训； 4、制定整改措施； 5、责任追究。
16
（三）事故调查报告结构及内容：
1、背景信息：
–事故单位基本情况
－事故发生的时间和地点 －事故涉及人员及其它情况 －职工伤亡登记表 －操作人员及证人
2、事故描述：
—事故发生过程及抢险救援情况； —破坏程度； —人员伤亡及经济损失情况； —事故类型 —事故性质 —承载物或能量（能量或有害物质）
17
－淹溺
－灼烫
－火灾
－物理性爆炸 －中毒和窒息 －其他伤害
9
3、事故调查单位： 特别重大：国务院或授权国家级部门 重 大：省、市政府或授权市级部门 较 大：区县政府或授权部门 一 般：区县政府或授权部门 特别规定：消防、道路、铁路、水上、民航
10
三、调查组组成部门及职责：
（一）、调查组组成单位：
（二）调查组人员条件及素质要求：
1、具有与事故性质相关的业务和调查处理知识； 2、与所查事故当事人没有直接厉害关系。 素质要求：诚实公正、终于职守、遵守纪律、保守秘密。
（三）事故调查组职责：
1、查明事故发生原因，人员伤亡及财产损失情况； 2、认定事故性质及事故责任； 3、提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施 的建议； 4、提出对事故责任者的处理建议；
3
（三）、事后处理：
1、及时逐级报告；事故发生单位－区县安 监局－市安监局－国家安监总局
2、保护现场； 3、妥善处理伤亡人员； 4、组织调查组； 5、查清原因，分清责任，准确定性； 6、追究责任人（行政、纪律、民事、刑 事）。
4
二、事故调查基本原则：
（一）、事实求是，尊重科学原则
1、及时、准确查清事故原因； 2、查明事故性质和责任； 3、总结教训； 4、制定整改措施； 5、责任追究。
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（三）事故调查报告结构及内容：
1、背景信息：
–事故单位基本情况
－事故发生的时间和地点 －事故涉及人员及其它情况 －职工伤亡登记表 －操作人员及证人
2、事故描述：
—事故发生过程及抢险救援情况； —破坏程度； —人员伤亡及经济损失情况； —事故类型 —事故性质 —承载物或能量（能量或有害物质）
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－淹溺
－灼烫
－火灾
－物理性爆炸 －中毒和窒息 －其他伤害
9
3、事故调查单位： 特别重大：国务院或授权国家级部门 重 大：省、市政府或授权市级部门 较 大：区县政府或授权部门 一 般：区县政府或授权部门 特别规定：消防、道路、铁路、水上、民航
10
三、调查组组成部门及职责：
（一）、调查组组成单位：
安全生产事故案例分析课件.ppt
中国注册安全工程师培训教程-2007年
安全 生产事故 案例分 析
安全生产事故案例分析
国家安全生产监督管理总局 二○○七年六月三十日北京
第 1页
中国注册安全工程师培训教程-2007年
安全 生产事故 案例分 析
内容提要
一、安全生产事故预防基本知识
二、安全生产事故调查
三、安全生产事故分析
四、安全生产事故的处理与整改措施
（2）失控
故障
包括生产、控制、安全装置和辅助设施等
人员失误 管理缺陷 环境因素
第 7页
中国注册安全工程师培训教程-2007年
安全 生产事故 案例分 析
1.2 危险、危害因素的类别
（1）按导致事故和职业危害的直接原因进行分类
物理性风险、危害因素 化学性风险、危害因素 生物性风险、危害因素 心理、生理性风险、危害因素 行为性风险、危害因素 其他风险、危害因素
安全 生产事故 案例分 析
事件树分析（ETA）
从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出 现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又 分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。
※ 事件树分析的几个步骤
确定或寻找初因事件 构造事件树 进行事件树的简化 进行事件序列的定量化
作业时 与导体 接触
静电 积累
D
静电 积累
E
X1
X2
+
+
喷枪与 钢瓶接 头不严
喷枪 泄露
无排风 设备
排风机 损坏
未定时 排风
X8
LPG 流速过 高 管线内 部粗糙 液化气 冲击钢 瓶内壁 未按时 校验 计量标 定不当
安全 生产事故 案例分 析
安全生产事故案例分析
国家安全生产监督管理总局 二○○七年六月三十日北京
第 1页
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安全 生产事故 案例分 析
内容提要
一、安全生产事故预防基本知识
二、安全生产事故调查
三、安全生产事故分析
四、安全生产事故的处理与整改措施
（2）失控
故障
包括生产、控制、安全装置和辅助设施等
人员失误 管理缺陷 环境因素
第 7页
中国注册安全工程师培训教程-2007年
安全 生产事故 案例分 析
1.2 危险、危害因素的类别
（1）按导致事故和职业危害的直接原因进行分类
物理性风险、危害因素 化学性风险、危害因素 生物性风险、危害因素 心理、生理性风险、危害因素 行为性风险、危害因素 其他风险、危害因素
安全 生产事故 案例分 析
事件树分析（ETA）
从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出 现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又 分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。
※ 事件树分析的几个步骤
确定或寻找初因事件 构造事件树 进行事件树的简化 进行事件序列的定量化
作业时 与导体 接触
静电 积累
D
静电 积累
E
X1
X2
+
+
喷枪与 钢瓶接 头不严
喷枪 泄露
无排风 设备
排风机 损坏
未定时 排风
X8
LPG 流速过 高 管线内 部粗糙 液化气 冲击钢 瓶内壁 未按时 校验 计量标 定不当
《安全生产事故分析》课件
06
CHAPTER
安全生产法律法规与责任
安全生产法律法规体系构成
我国安全生产法律法规体系由宪法、法律、行政法规、地方性法规和规章等不同层次的法律规范构成，形成了全方位、多层次的安全生产法律保障体系。
主要法律法规
包括《安全生产法》、《职业病防治法》、《矿山安全法》、《劳动法》等，这些法律法规对安全生产的基本要求、安全生产的监督管理、事故预防与处理等方面作出了明确规定。
详细描述
总结词
应急救援物资是应对安全生产事故的重要保障，需要提前储备并确保其质量和数量满足救援需求。
详细描述
应急救援物资的储备应注重全面性和实用性。一方面，应根据企业的实际情况和可能发生的安全生产事故，全面储备各种救援物资，包括消防器材、医疗用品、通讯设备等。另一方面，应定期检查和更新救援物资，确保其质量和数量始终满足救援需求。同时，应建立救援物资管理制度，明确物资的保管、使用和调配流程，确保在事故发生时能够迅速、准确地调配相关物资进行救援工作。
通风不畅
作业场所通风不畅，可能导致有毒有害气体积聚，引发中毒或窒息事故。
A
B
C
D
03
CHAPTER
安全生产事故案例分析
某化工厂发生爆炸事故，造成多人伤亡和重大财产损失。
事故概述
事故原因
事故教训
应对措施
设备老化、维护不当，导致易燃易爆物质泄漏并引发爆炸。
应加强设备维护和安全管理，定期进行安全检查，确保设备完好无损。
安全意识淡薄
员工对安全知识了解不足，缺乏自我保护意识，忽视安全操作规程。
自然灾害
自然灾害如地震、洪水、台风等不可抗力因素可能导致安全生产事故。
恶劣天气
极端天气如暴雨、大风、雷电等可能导致生产设施损坏或人员伤亡。
安全生产事故案例分析ppt课件
❖ 失控：指没有控制、屏蔽措施或控制、屏蔽措施 失效，也是一类危险、危害因素。
❖ 具体体现在以下4个方面（事故原因）：
1）人员失误，指人的不安全行为；
2）物的故障（包括生产、控制、安全装置和辅助 设施等故障）；
3）环境因素，是发生失控的间接因素；
4）管理缺陷，是影响可失编辑控pp发t 生的重要因素.。
（13）放炮
❖ 指爆破作业中发生的伤可亡编事辑p故pt 。
15
2. 参照事故类别进行分类
（14）火药爆炸
❖ 指火药、炸药及其制品在生产、加工、运输、储存 中发生的爆炸事故。
（15）瓦斯爆炸
（16）锅炉爆炸
（17）容器爆炸
（17）其他爆炸
（19）中毒和窒息
（20）其他伤害
可编辑ppt
16Leabharlann 1.2 危险、 有害因素的类别
（3）机械伤害
❖ 指机械设备运动（静止）部件、工具、加工件直接与人
体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷人、绞、碾、割、
刺等伤害，不包括车辆、起重机械引起的机械伤害。
可编辑ppt
13
2. 参照事故类别进行分类
（4）起重伤害
❖ 指各种起重作业（包括起重机安装、检修、试验）中发生 的挤压、坠落、（吊具、吊重）物体打击和触电。
❖ 事故原因分析，事故责任分析，事故处理的规定，
预防措施的制定。
可编辑ppt
2
事故案例分析基础知识
1 危险有害因素辨识和控制措施
2 应急预案
3 事故调查处理
可编辑ppt
3
1 危险有害因素辨识和控制措施
❖ 危险因素是指能对人造成伤亡或对物造成突发性损 害的因素。有害因素是指能够影响人的身体健康、 导致疾病或对物造成慢性损害的因素。
安全生产事故调查的原因分析-
安全生产事故调查的原 因分析
2024/2/1
安全生产事故调查的原因分析
第一节 事故调查取证
v 《企业职工伤亡事故调查分析规则》 (GB/6443-1986)中给出了事故调查取证的方 法和技术手段。
v 事故现场处理 v 事故有关物证的收集 v 事故事实材料的收集 v 事故人证材料收集记录 v 事故现场摄影及事故现场绘制
事故直接原因分析
™ 手代替工具操作 ™ 物体存放不当 ™ 冒险进入危险场所 ™ 攀、坐不安全位置 ™ 在起吊物下作业、停留 ™ 机器运转时加油、修理、检查、调整等工作 ™ 有分散注意力行为 ™ 未用防护用品用具 ™ 不安全装束 ™ 对易燃、易爆等危险物品处理错误。
安全生产事故调查的原因分析
事故间接原因分析
v 影响人为失误的环境因素。
™ 社会环境的影响，影响人的素质、道德观念； ™ 家庭环境的影响，影响人的心理和行为； ™ 工作环境的影响，影响人的工作态度、生产效
率、行为等； ™ 行为环境的影响，影响人的心理。
安全生产事故调查的原因分析
事故发生的原因
2. 物(Machine)的原因 ：物的不安全状态，包括生 产性物质和非生产性物质。由于物质的固有属性 及其具有的潜在破坏能力构成危险因素，如化学 能、热能引起爆炸。物的不安全状态会随生产条 件变化，要认识转化并克服不安全转态 。
1. 人(Man)的原因：人的不安全行为，个体差
异（身体因素、社会因素、饮食、疾病等）导 致不正常心理状态。
v 人的生理“弱点”：(1)人具备一定的感觉阈
值；(2)人的记忆力、注意力、反应力具有局限 性；(3)人抵抗不安全情绪和不安全条件的能力 较差。
v 人的心理“弱点”：(1)人容易省略动作；(2)
2024/2/1
安全生产事故调查的原因分析
第一节 事故调查取证
v 《企业职工伤亡事故调查分析规则》 (GB/6443-1986)中给出了事故调查取证的方 法和技术手段。
v 事故现场处理 v 事故有关物证的收集 v 事故事实材料的收集 v 事故人证材料收集记录 v 事故现场摄影及事故现场绘制
事故直接原因分析
™ 手代替工具操作 ™ 物体存放不当 ™ 冒险进入危险场所 ™ 攀、坐不安全位置 ™ 在起吊物下作业、停留 ™ 机器运转时加油、修理、检查、调整等工作 ™ 有分散注意力行为 ™ 未用防护用品用具 ™ 不安全装束 ™ 对易燃、易爆等危险物品处理错误。
安全生产事故调查的原因分析
事故间接原因分析
v 影响人为失误的环境因素。
™ 社会环境的影响，影响人的素质、道德观念； ™ 家庭环境的影响，影响人的心理和行为； ™ 工作环境的影响，影响人的工作态度、生产效
率、行为等； ™ 行为环境的影响，影响人的心理。
安全生产事故调查的原因分析
事故发生的原因
2. 物(Machine)的原因 ：物的不安全状态，包括生 产性物质和非生产性物质。由于物质的固有属性 及其具有的潜在破坏能力构成危险因素，如化学 能、热能引起爆炸。物的不安全状态会随生产条 件变化，要认识转化并克服不安全转态 。
1. 人(Man)的原因：人的不安全行为，个体差
异（身体因素、社会因素、饮食、疾病等）导 致不正常心理状态。
v 人的生理“弱点”：(1)人具备一定的感觉阈
值；(2)人的记忆力、注意力、反应力具有局限 性；(3)人抵抗不安全情绪和不安全条件的能力 较差。
v 人的心理“弱点”：(1)人容易省略动作；(2)
事故发生原因 ppt课件
建章立制走形式 安全检查走过场 事故应急凭侥幸 安全培训为应付
28
有这么一个著名的例子：
一个在车间A区工作的一个工人，临时被调到B区 去操作行车。结果操作工面对不一样的操作手柄，操作 失误，按错方向，导致了一起吊运事故。该事故表面似 乎是工人犯错，操作失误，但深层次原因是这个车间的 行车操作遥控器都是不一样的，操作界面也不一样。这 个工人已经养成了操作他熟悉的行车操作遥控器的习惯， 被调到B区后，以前的操作习惯会让他手足无措。
21
如果我们只是简单地将事故原因归结为员工犯 错、员工违章、员工安全意识不强，然后以处罚事 故责任人告终，那么类似的事故还将继续发生。这 会让员工陷入破罐子破摔的怪圈，无助于违章问题 的解决。
好的故原因分析是怎样的？
重大事故案例：2014年12月31日9时28分
许位于佛山市顺德区勒流街道港口路的广东富华工 程机械制造有限公司（以下简称富华公司）车间三 的车轴装配车间发生重大爆炸事故，造成18人死亡、 32人受伤，直接经济损失3786万元。事故调查报 告中事故原因分析部分如下：
23
（2）组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易 爆物品清洗生产设备和地面，并且未采取可靠的 安全措施。 （3）在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易 爆物品前，在易燃易爆场所违规组织动火作业。 （4）未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险 作业专门的安全管理制度。 （5）未在电焊作业场所、易燃易爆危险作业场所 设置明显的安全警示和标志、标识，未告知从业 人员关于电焊作业、使用易燃易爆物品存在的危 险因素、防范措施及事故应急措施。
我们安全人见过、听过太多的安全生产事故， 也做过很多事故调查及原因分析。以员工在作业过 程中不小心划伤了手指为例，看到下面的事故原因 分析，是不是觉得很熟悉呢？如果是我们安全人自 己，又会如何做事故原因分析呢？
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有这么一个著名的例子：
一个在车间A区工作的一个工人，临时被调到B区 去操作行车。结果操作工面对不一样的操作手柄，操作 失误，按错方向，导致了一起吊运事故。该事故表面似 乎是工人犯错，操作失误，但深层次原因是这个车间的 行车操作遥控器都是不一样的，操作界面也不一样。这 个工人已经养成了操作他熟悉的行车操作遥控器的习惯， 被调到B区后，以前的操作习惯会让他手足无措。
21
如果我们只是简单地将事故原因归结为员工犯 错、员工违章、员工安全意识不强，然后以处罚事 故责任人告终，那么类似的事故还将继续发生。这 会让员工陷入破罐子破摔的怪圈，无助于违章问题 的解决。
好的故原因分析是怎样的？
重大事故案例：2014年12月31日9时28分
许位于佛山市顺德区勒流街道港口路的广东富华工 程机械制造有限公司（以下简称富华公司）车间三 的车轴装配车间发生重大爆炸事故，造成18人死亡、 32人受伤，直接经济损失3786万元。事故调查报 告中事故原因分析部分如下：
23
（2）组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易 爆物品清洗生产设备和地面，并且未采取可靠的 安全措施。 （3）在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易 爆物品前，在易燃易爆场所违规组织动火作业。 （4）未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险 作业专门的安全管理制度。 （5）未在电焊作业场所、易燃易爆危险作业场所 设置明显的安全警示和标志、标识，未告知从业 人员关于电焊作业、使用易燃易爆物品存在的危 险因素、防范措施及事故应急措施。
我们安全人见过、听过太多的安全生产事故， 也做过很多事故调查及原因分析。以员工在作业过 程中不小心划伤了手指为例，看到下面的事故原因 分析，是不是觉得很熟悉呢？如果是我们安全人自 己，又会如何做事故原因分析呢？
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1.1A项爆炸品
1
爆炸品 除1.1A项外的其他1.1项爆炸品 10
除1.1项外的其他爆炸品
50
气体
易燃气体：危险性属于2.1项的 气体
10
氧化性气体：危险性属于2.2项 非易燃无毒气体且次要危险性 200 为5类的气体
剧毒气体：危险性属于2.3项且 急性毒性为类别1的毒性气体
5
有毒气体：危险性属于2.3项的 其他毒性气体
• 高处坠落 • 坍塌 • 冒顶片帮 • 透水 • 放炮 • 火药爆炸 • 瓦斯爆炸 • 锅炉爆炸
•容器爆炸 •其他爆炸 • 中毒和窒息 • 其他伤害
3．职业性危害因素分类
参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业 病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素 分为七类: 生产性粉尘 毒物 噪声与振动 高温 低温 辐射（电离辐射、非电离辐射） 其他危害因素
• 致病微生物 • 传染病媒介物 • 致害动物 • 致害植物 • 其他生物性危险、危害因素
（3） 环境因素
1室内作业场所环境不良
• 室内地面滑 • 室内作业场所狭窄 • 室内作业场所杂乱 • 室内地面不平 • 室内梯架缺陷 • 地面、墙和天花板上的开口缺陷 • 房屋基础下沉 • 室内安全通道缺陷 • 房屋安全出口缺陷 • 作业场所空气不良 • 室内温度、湿度、气压不适 • 室内给、排水不良 • 室内涌水 • 其他
第二大类：物的因素—物理性、化学性、生物性
第三大类：环境因素—室内、室外作业场所环境不良、地 下作业环境不良
第四大类：管理因素—组织机构不健全、责任制未落实、 会长制度不完善、投入不足、管理不完善
（1） 人的因素
1心理、生理性危险、有害因素
• 负荷超限
2行为性危险、有害因素
• 健康状况异常 • 从事禁忌作业 • 心理异常 • 辨识功能缺陷 • 其他心理、生理性危险危害因素
• 指挥错误 • 操作失误 • 监护失误 • 其他错误 • 其他行为性危险和有害因素
（2） 物的因素
1 物理性危险、有害因素
• 设备、设施、工具、附件缺陷
• 防护缺陷 • 电伤害 • 噪声
• 高温物质 • 低温物质
• 振动危害 • 电离辐射 • 非电离辐射 • 运动物伤害
• 信号缺陷 • 标志缺陷 • 有害光照
生产安全事故案例分析
2010年
第一章 危害因素辨识与控制
危险、有害因素辨识 重大危险源辨识 风险控制措施
1. 危险、有害因素辨识
按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T13816-2009《 生产过程危险和危害因素分类与代码》的规定，将危险和 有害因素分为4大类，13中类
第一大类：人的因素—心理、生理性；行为性
• 明火
• 其他物理性危险有害因素
（2） 物的因素
2 化学性危险、有害因素
• 爆炸品；
• 压缩气体和液化气体；
• 易燃液体；
• 易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品；
• 氧化剂和有机过氧化物；
• 有毒品；
• 放射性物品；
• 粉尘与气溶胶；
• 腐蚀品；
• 其他化学性危险有害因素。
（2） 物的因素 3生物性危险、有害因素
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4.2 重大危险源的辨识指标
单元内存在危险化学品的数量等于或超过表1、表2规定的临界量，即
被定为重大危险源。单元内存在的危险化学品的数量根据处理危险化学
品种类的多少区分为以下两种情况：
4.2.1 单元内存在的危险化学品为单一品种，则该危险化学品的数
量即为单元内危险化学品的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为
４.重大危险源辨识
(1) 参照《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009)
3.2 单元 : 一个（套）生产装置、设施或场所，或同属 一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生 产装置、设施或场所。 4 危险化学品重大危险源辨识 4.1 辨识依据 4.1.1 危险化学品重大危险源的辨识依据是危险化学品的 危险特性及其数量，具体见表1和表2。 4.1.2 危险化学品临界量的确定方法如下： a）在表1范围内的危险化学品，其临界量按表1确定； b）未在表1范围内的危险化学品，依据其危险性，按表2确 定临界量；若一种危险化学品具有多种危险性，按其中最 低的临界量确定
重大危险源。
4.2.2 单元内存在的危险化学品为多品种时，则按式（1）计算，若
满足式（1），则定为重大危险源：
q1 q2 qn 1
Q 1 Q 2
Q n
Q1,Q2Qn
式中：q1,q2qn —每种危险物质实际存在量（t）。 —与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量
（t）。
(2) 关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见
（4） 管理因素 1 职业安全卫生组织机构不健全 2 职业安全卫生责任制未落实 3 职业安全卫生管理规章制度不完善 4 职业安全卫生投入不足 5 职业健康管理不完善 6 其它
２．危险因素辨识
参照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》，将危险因素分为20 类
• 物体打击 • 车辆伤害 • 机械伤害 • 起重伤害 • 触电 • 淹溺 • 灼烫 • 火灾
（3） 环境因素
2 室外作业场所环境不良
• 恶劣气候与环境
• 作业场所和交通设施湿滑
• 作业场地狭窄
• 作业场所杂乱
• 作业场地不平
• 航道狭窄、有暗礁或险滩
• 脚手架、阶梯和活动梯架缺
陷
• 门和围栏缺陷 • 作业场地基础下沉 • 作业场地安全通道缺陷 • 作业场地安全出口缺陷 • 作业场所光照不足
表1 危险化学品名称及其临界量
序号 1
类别
危险化学品名称和说明 叠氮化钡
临界量 （T）
0.5
2
叠氮化铅
0.5
3
雷酸汞
0.5
4
三硝基苯甲醚
5
5
爆炸品 三硝基甲苯
5
6
硝化甘油
1
7
硝化纤维素
10
8
硝酸铵（含可燃物＞ 0.2%）
5
表２未在表1中列举的危险化学品类别及其临界量
类别
危险性分类及说明
临界 量
（T）
• 作业场地空气不良 • 作业场地温度、湿度、气压不适 • 作业场地涌水 • 其他
（3） 环境因素
3 地下（含水下）作业环境不良
• 隧道／矿井顶面缺陷 • 隧道／矿井正面或侧壁缺陷 • 隧道／矿井地面缺陷 • 地下作业面空气不良 • 地下水 • 冲击地压 • 水下作业供氧不当 • 其他地下作业环境不良 • 其他作业环境不良 • 强迫体位 • 综合性作业环境不良 • 其他