精神科临床基本技能
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精神科临床基本技能
王华丽
北京大学精神卫生研究所（第六医院）
1
精神科特殊性
• 患者心理 • 诊断依据 • 诊断思路 • 医生心理
2
精神科临床诊断过程
• 病史采集 • 临床检查
–躯体和神经系统检查 –精神状态检查 –辅助检查
• 分析、诊断和鉴别诊断
3
病史采集
4
基本原则
• 基本方法：倾听、引导、提问 • 基本要求：真实、客观、全面、准确 • 基本目标：
7
个人史
• 简洁传神，应反映出生活经历和人格特点。 • 内容：生长发育情况、成长环境、受教育
情况、职业经历和表现、恋爱婚姻经历和 目前家庭状况、重大生活事件、月经生育 史、病前性格
8
• 个人史
– 反映生活经历，以重点突出和简洁明了为原 则。
– 应根据患者年龄和病情进行有重点的询问。 – 人格特点项目要求以详细准确传神为目标。
12
精神状态检查
13
基本原则
• 观察与面谈
– 观察侧重的是医生的所见所闻所感
• 不仅需要技巧，更需要用心灵去体察。
– 交谈侧重的是患者转述的所见所闻所感
① 交谈能进行下去； ② 交谈有实效。
– 基本方法：倾听、引导和提问
14
基本程序
• 一般性交谈 • 深入性交谈 • 结束性交谈
15
一般性交谈
19
• 一般情况 • 认识活动 • 情感活动 • 意志与行为
内容
20
提倡：检查时医生不妨想象自己在患者症 状发生的当时就站在患者背后，但看不 清发生了什么，只能让患者转述他的所 见所闻所感，这样有利于引导自己如何 询问。
21
病例分析与诊断思路
22
方法论
• 最大可能的客观 • 坚持应用选言推理
如果发现某方面有异常表现，一定要求询问 具体事例。
9
• 现病史：
按疾病发生和发展的时间顺序询问 –发病时间和形式 – 早期和首发症状 –疾病的发展和演变 –既往就诊情况 –病中一般情况
10
症状的发展和演变
• 具体表现； • 变化特点； • 持续时间； • 症状之间的联系； • 诱因或发生的背景条件； • 造成的影响（尤其是对自身和他人的伤
① 了解患者的合作程度 ② 患者说话的方式 ③ 患者最先说出的问题
How to interview？ What to ask about？
16
深入性交谈
• 开放性交谈 • 询问性交谈
17
尽可能让患者自主诉说是为了更好地观察 和判断。如判断思维松弛的最有力证据 不是简单的“问东答西”，而是一段自 发言语中反映出的思维连贯性障碍。
医生在倾听时，才能集中精力于“察言观 色”，体会其思维连贯性障碍的特点， 思考如何引导和提问，同时深入体会患 者的情感反应。
18
结束性交谈
根据患者所能接受的程度告知患者治疗的 必要性和理由，告知治疗可能的反应和 效果，但不要作出不恰当的承诺。
结束性交谈的目的是承前启后，对今后的 检查和治疗打下良好基础。
确定症状学诊断
• 确定症状：
① 确定无疑的症状， ② 可疑的症状 ③ 明显但认识不一致的症状。
• 明确症状发展动态和相互联系。
26
疾病分类学诊断
• 发病基础分析 • 病因分析 • 病程分析 • 症状本身的特点 • 量表的应用
27
• 精神疾病病种不多但症状复杂，某一精神 症状的表现形式往往存在很大程度的变异 而使之不典型，许多疑难实际上就产生于 对不典型症状的认识分歧，而非罕见病种 所致。因此对症状的确认是最基本的要求， 诊断分析时一定要首先从症状的分析和确 定入手。忌 “先入为主”和“剑走偏锋” 。 应当强调，精神疾病的诊断必须首先排除 器质性疾病，某一个器质性精神障碍患者 可以出现几乎全部种类的精神科症状。
害行为）。
11
现病史
• 应尽可能“问清楚”。 ①和知情人首次面谈的重点不是要讨论患者“为什么这
样”，而是要确定患者“究竟是怎样”。对于可疑是精 神病症状的任何异常表现要做到“刨根问底”，同时避 免过多涉及知情人对患者的主观评价和分析。 ②对具体症状，首先要问清楚具体表现，再询问症状发生 的时间、频度、持续时间、患者对症状的态度和症状对 患者的影响。 ③对整体病情发展过程，要问清重要的时间点和时间段等。
–采集住院患者的病史前一定要认真阅读门诊病历记 载、转诊记录、既往住院病历等有关资料，以便心 中有数，抓住重点又不至于遗漏。
–病史采集的顺序应优先重点，灵活掌握。重点是现 病史和个人史。
6
基本内容
• 一般资料：……年龄、婚姻、文化程度、 职业……病史可靠性评价。
• 主诉：高度概括，表达就诊理由 • 家族史：自杀者应追问理由 • 个人史（含月经生育史） • 既往史 • 现病史
–提出尽可能的假设 –对这些假设逐一排除，最终无法排除的才
是最可能的结论。
诊断假设必须是由少到多，又由多变少，最后 剩下最终诊断。
23
基本思路和方法
分两步走，纵横十字交叉
24
发病基础
病因学
Байду номын сангаас
精神症状性质、 频度、强度、 持续时间
症状发生发展动 态和相互关系
发病和病程特点
症状学诊断
疾病分类学诊断
25
–患者的主要异常表现、发病和治疗经过； –患者的生活经历、人格、家庭和社会关系； –病史提供者的心理状态和病史的可靠性； –处理家属的疑问和顾虑，建立信任关系。
5
注意事项
• 注意事项：
–首先告知知情人尽可能客观、详细地描述患者的异 常表现。
–注意体察患者的家庭状况和社会关系、家属对患者 的态度、家属的性格特点和心理状态，及时发现有 可能影响今后治疗和交流的因素。
28
祝精神科生涯充实！ Mental Health Service
29
王华丽
北京大学精神卫生研究所（第六医院）
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精神科特殊性
• 患者心理 • 诊断依据 • 诊断思路 • 医生心理
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精神科临床诊断过程
• 病史采集 • 临床检查
–躯体和神经系统检查 –精神状态检查 –辅助检查
• 分析、诊断和鉴别诊断
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病史采集
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基本原则
• 基本方法：倾听、引导、提问 • 基本要求：真实、客观、全面、准确 • 基本目标：
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个人史
• 简洁传神，应反映出生活经历和人格特点。 • 内容：生长发育情况、成长环境、受教育
情况、职业经历和表现、恋爱婚姻经历和 目前家庭状况、重大生活事件、月经生育 史、病前性格
8
• 个人史
– 反映生活经历，以重点突出和简洁明了为原 则。
– 应根据患者年龄和病情进行有重点的询问。 – 人格特点项目要求以详细准确传神为目标。
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精神状态检查
13
基本原则
• 观察与面谈
– 观察侧重的是医生的所见所闻所感
• 不仅需要技巧，更需要用心灵去体察。
– 交谈侧重的是患者转述的所见所闻所感
① 交谈能进行下去； ② 交谈有实效。
– 基本方法：倾听、引导和提问
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基本程序
• 一般性交谈 • 深入性交谈 • 结束性交谈
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一般性交谈
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• 一般情况 • 认识活动 • 情感活动 • 意志与行为
内容
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提倡：检查时医生不妨想象自己在患者症 状发生的当时就站在患者背后，但看不 清发生了什么，只能让患者转述他的所 见所闻所感，这样有利于引导自己如何 询问。
21
病例分析与诊断思路
22
方法论
• 最大可能的客观 • 坚持应用选言推理
如果发现某方面有异常表现，一定要求询问 具体事例。
9
• 现病史：
按疾病发生和发展的时间顺序询问 –发病时间和形式 – 早期和首发症状 –疾病的发展和演变 –既往就诊情况 –病中一般情况
10
症状的发展和演变
• 具体表现； • 变化特点； • 持续时间； • 症状之间的联系； • 诱因或发生的背景条件； • 造成的影响（尤其是对自身和他人的伤
① 了解患者的合作程度 ② 患者说话的方式 ③ 患者最先说出的问题
How to interview？ What to ask about？
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深入性交谈
• 开放性交谈 • 询问性交谈
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尽可能让患者自主诉说是为了更好地观察 和判断。如判断思维松弛的最有力证据 不是简单的“问东答西”，而是一段自 发言语中反映出的思维连贯性障碍。
医生在倾听时，才能集中精力于“察言观 色”，体会其思维连贯性障碍的特点， 思考如何引导和提问，同时深入体会患 者的情感反应。
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结束性交谈
根据患者所能接受的程度告知患者治疗的 必要性和理由，告知治疗可能的反应和 效果，但不要作出不恰当的承诺。
结束性交谈的目的是承前启后，对今后的 检查和治疗打下良好基础。
确定症状学诊断
• 确定症状：
① 确定无疑的症状， ② 可疑的症状 ③ 明显但认识不一致的症状。
• 明确症状发展动态和相互联系。
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疾病分类学诊断
• 发病基础分析 • 病因分析 • 病程分析 • 症状本身的特点 • 量表的应用
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• 精神疾病病种不多但症状复杂，某一精神 症状的表现形式往往存在很大程度的变异 而使之不典型，许多疑难实际上就产生于 对不典型症状的认识分歧，而非罕见病种 所致。因此对症状的确认是最基本的要求， 诊断分析时一定要首先从症状的分析和确 定入手。忌 “先入为主”和“剑走偏锋” 。 应当强调，精神疾病的诊断必须首先排除 器质性疾病，某一个器质性精神障碍患者 可以出现几乎全部种类的精神科症状。
害行为）。
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现病史
• 应尽可能“问清楚”。 ①和知情人首次面谈的重点不是要讨论患者“为什么这
样”，而是要确定患者“究竟是怎样”。对于可疑是精 神病症状的任何异常表现要做到“刨根问底”，同时避 免过多涉及知情人对患者的主观评价和分析。 ②对具体症状，首先要问清楚具体表现，再询问症状发生 的时间、频度、持续时间、患者对症状的态度和症状对 患者的影响。 ③对整体病情发展过程，要问清重要的时间点和时间段等。
–采集住院患者的病史前一定要认真阅读门诊病历记 载、转诊记录、既往住院病历等有关资料，以便心 中有数，抓住重点又不至于遗漏。
–病史采集的顺序应优先重点，灵活掌握。重点是现 病史和个人史。
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基本内容
• 一般资料：……年龄、婚姻、文化程度、 职业……病史可靠性评价。
• 主诉：高度概括，表达就诊理由 • 家族史：自杀者应追问理由 • 个人史（含月经生育史） • 既往史 • 现病史
–提出尽可能的假设 –对这些假设逐一排除，最终无法排除的才
是最可能的结论。
诊断假设必须是由少到多，又由多变少，最后 剩下最终诊断。
23
基本思路和方法
分两步走，纵横十字交叉
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发病基础
病因学
Байду номын сангаас
精神症状性质、 频度、强度、 持续时间
症状发生发展动 态和相互关系
发病和病程特点
症状学诊断
疾病分类学诊断
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–患者的主要异常表现、发病和治疗经过； –患者的生活经历、人格、家庭和社会关系； –病史提供者的心理状态和病史的可靠性； –处理家属的疑问和顾虑，建立信任关系。
5
注意事项
• 注意事项：
–首先告知知情人尽可能客观、详细地描述患者的异 常表现。
–注意体察患者的家庭状况和社会关系、家属对患者 的态度、家属的性格特点和心理状态，及时发现有 可能影响今后治疗和交流的因素。
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祝精神科生涯充实！ Mental Health Service
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