循证医学-临床试验评价

临床试验证据的评价
问：
• 这个研究存在什么样的一些问题？
老年人
口服液
流行病学实验研究示意图
一、基本概念
临床治疗性研究也称临床试验 （clinical trial），是以病人为研究对 象，评价药物或疗法是否安全和有效 的研究方法。
二、临床试验的三要素：
研究对象：一般指患病人群，也可指健康人。 研究因素：疫苗、方法、康复措施、治疗方案 （如肿瘤化疗），某种特定形式的治疗单元等。
利弊比：任何措施的采用必须利大于弊 方可行。 利弊比 = NNH / NNT
本章重点
• 临床试验的概念和原则。 • 临床试验的分类和实施方法。 • 临床试验的特点以及需要注意的问题。 • 临床试验的效应指标有哪些？ • 临床试验的循证医学评价。
实施临床试验的基本步骤
• 1.立题； • 2.选择研究方案； • 3.选择研究对象，估计样本含量； • 4.对研究对象随机化分组，并实施试验； • 5.确定试验观察期限，测试试验效果； • 6.整理分析结果。
3.选择研究对象并估计样本含量
选择合适的研究对象
* 诊断必须确凿无疑； * 要有明确的纳入与排除标准； * 受试对象对其总体的代表性； * 要有较好的依从性。
样本大小的估计，取决于：
* 治疗措施本身的效力：即观察组与对照 组出现结果的差异越大，样本量越小；
* 第一类错误α值（一般设定为0.05） * 第二类错误β值（一般设定为0.10.2）；
实施临床试验的基本步骤
• 1.立题； • 2.选择研究方案； • 3.选择研究对象，估计样本含量； • 4.对研究对象随机பைடு நூலகம்分组，并实施试验； • 5.确定试验观察期限，测试试验效果； • 6.整理分析结果。
4.实施试验
观察指标选择
• 1.灵敏度高； • 2.特异度高； • 3.经济可行； • 4.测试指标应为试验的终点目标； • 5.指标要少而精。
处理因素的“沾染”和“干扰”
如对照组意外地接受了试验组的处理措施， 成为“沾染”；
如试验组意外地接受了与试验效应一致的 其他处理措施，称为“干扰”。
实施临床试验的基本步骤
1.随机分配方法应具体交待； 2.研究对象的例数是否相等或相近？ 3.检查组间是否基线可比？
我国目前临床治疗性研究质量
05-06年38种中华牌杂志发表的168个RCT的随机对照方法
79% 15%
randomization correct randomization not clear
6% randomization incorrect
研究效应：比较干预与对照 所显示的效果，从
千变万化的临床现象中总结出科学的结论。
三、临床疗效研究设计的三大原则
• 对照 • 随机 • 盲法
第二节 临床试验的方法
实施临床试验的基本步骤
• 1.立题； • 2.选择研究方案； • 3.选择研究对象，估计样本含量； • 4.对研究对象随机化分组，并实施试验； • 5.确定试验观察期限，测试试验效果； • 6.整理分析结果。
* Danger of the disease (疾病的危险程度）；
* 预防恶化，维持正常功能，改善生存质量；
* Decision making based evidence (决策有据可循）。
* 缓解症状，预防复发。
三、循证治疗证据的评价
真实性的评价 临床意义的评价 实用性的评价
真实性评价
一、 是否是真正的随机对照试验? 随机分组的方法是否恰当？
实施临床试验的基本步骤
• 1.立题； • 2.选择研究方案； • 3.选择研究对象，估计样本含量； • 4.对研究对象随机化分组，并实施试验； • 5.确定试验观察期限，测试试验效果； • 6.整理分析结果。
2. 临床治疗研究设计方案
（1）随机对照试验 （2）非随机同期对照研究 （3）自身前后对照研究 （4）交叉试验 （5）历史性对照研究
包含的内容：
一、循证治疗的意义 二、循证治疗的基本要求（自学） 三、治疗证据的评价
一、循证治疗的意义：
（一）先明确“5D”
（*二Di）ag循nos证tic治ri疗ght应(诊确断保正安确全）：； *（D*a三m无a）论ge循何of证p时h治y，s疗io都lo措应gy施遵(生应循理满“损足害利有及大效其于程性弊度：”清的楚）原；则； * D*ur力*at求i治on有愈of量与ill化n根es指治s(病标；程的判依断据恰。当）；
• 1.立题； • 2.选择研究方案； • 3.选择研究对象，估计样本含量； • 4.对研究对象随机化分组，并实施试验； • 5.确定试验观察期限，测试试验效果； • 6.整理分析结果。
第三节、影响临床试验结果的因素
* 安慰剂效应； * 霍桑效应； * 向均数回归现象； * 依从性。
第四节、疾病治疗的循证实践
实施临床试验的基本步骤
• 1.立题； • 2.选择研究方案； • 3.选择研究对象，估计样本含量； • 4.对研究对象随机化分组，并实施试验； • 5.确定试验观察期限，测试试验效果； • 6.整理分析结果。
1. 立题的基本要求
（1）目的明确：进行治疗性研究的目的是预 防发病、提高治愈率、降低病残及病死率。 （2）考虑技术和经济上的可行性； （3）有客观的评价指标。
组间基线状况分析（涉及可比性）
15% 20%
65%
baseline clear baseline not informative baseline not clear
二、研究对象是否有明确限定？报告的 结果是否包括了全部纳入的病例？
明确地报告选择研究对象的纳入标准 和排除标准。
疗效研究要求中途退出及失访病例不能超 过总观察数的10%。
三、试验组和对照组之间除是否接受治 疗措施外，其他的处理是否存在组间一致 性？
防止干扰、沾染和主观因素的影响。
四、治疗性证据是否来源于双盲观 测的结果。
在判断是否为盲法试验时，应注意其 报道的具体方法和内容。
五、是否报告了全部临床有关的结果？
治疗性研究是否报告了治疗措施正、 反两方面的作用，即疗效和不良反应？ 是否同时报告了治疗措施近期和远期的 作用？
临床意义的评价
一、疗效的评价指标：
二、治疗的精确度 95％可信区间的计算
实用性的评价
一、临床研究资料是否和我们经治的患者 病情一致？
病情、病理损害的程度、社会人口特 点的比较。
二、临床研究资料的可行性？
1. 技术的可行性 2. 病人接受的可行性 3. 经济的可行性
三、对于治疗措施和药物必须考虑利弊比。