最新循证医学与系统评价
循证医学与系统评价
循证口腔医学在口腔临床实践和科研中的应用循证医学与系统评价四川大学华西口腔医学院四川大学华西医院 史宗道 康德英 无论是定性变量数据还是定量变量数据， 分析的基本步骤是相同的。
若异质性过大，应放弃 分析，只对结果作统计描述。
分析本身并不能提高原始研究质量，并不能克服低质量原始研究的自身缺陷。
系统评价遵循设计清晰、有据可循、方法学完善的原则，注意是否存在系统误差 偏倚 和随机误差 由机遇产生 ，减少其对科研质量的影响，更加客观、更加全面地反映了原始研究文献的观点。
分析属于循证医学系统评价的定量化方法，其分析中统计方法的抉择，主要依据临床终点指标的数据类型，你认为这种说法正确吗？这个答案不全面，根据临床终点指标的数据类型，选用二分类变量数据或连续性变量数据分析的方法，仍需考虑异质性的大小 正确在考虑据临床终点指标的数据类型需结合异质性的大小，选择固定效应或随机效应模型，必要时还要进行敏感性分析不完全一、循证医学与研究证据循证医学是研究如何遵循临床研究证据指导医学实践的学科，提倡医务人员在临床实践中将个人专业技能和经验、病人的需求与当前最好的科学依据结合起来制定医疗决策。
其实践过程包括创造证据、获取证据、应用证据和再评价证据、不断完善和更新证据。
循证医学中证据主要是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，并追求证据的质量和不断补充完善。
证据的论证强度可根据其质量和可靠程度分为五级。
一级证据：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或 分析。
二级证据：样本量足够大的单个随机对照试验结果。
三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。
四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低。
五级：专家意见。
以下以治疗性试验为例说明。
在所有证据中，按照特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价被认为是循证医学最可靠的证据之一。
因为系统评价涵盖广泛，并随着新证据的产生、用户的需求、读者的批评和建议而不断得以更新，因而可为临床医生提供更可靠、更有针对性、时效性和精确性的研究依据。
循证医学和系统评价
实际上开展循证医学,依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
二、循证医学的产生背景
流行病学的发展
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,
流行病学
循证医学
不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也
循证医学 - 网络资源
Cochrane协作网：
Cochrane图书馆
Sumsearch网站 (/searchform4.htm)
英国著名流行病学家
英国著名流行病学家阿 奇.考克兰看到了这些研究 证据对临床实践的巨大的潜 在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成 果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临 床研究证据的极大重视。
1987年根据产科RCT结 果，揭示了循证医学的实质 。
大卫 . 萨基特(David Sackett) 加拿大临床流行病学家
临充循床分证医考医生虑学的患的专者核业的心技期是能望高 与和质经选量验择的是临实床践研循究证证医据
学的必关备键条因件素
临床决策
（三）循证医学与传统医学的比较
临床工作特点
传统的经验医学
现代的循证医学
传统的经验医学临床医生的工作特点
医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程 度上取决于个人的经验。
循证医学—指南
国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC） 由美国医学会和美国 卫生健康计划协会联合制作。
() 加拿大医学会临床实践指南 http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelin es.shtml 指南（Guidelines）由英国牛津的医学科 学研究院制作。
循证医学的系统评价案例报告(一)
循证医学的系统评价案例报告(一)循证医学的系统评价案例报告简介循证医学是一种以证据为基础的医学实践方式，它通过对现有的临床研究证据进行分析和综合，帮助医生在临床实践中做出更加科学合理的诊疗决策。
而在循证医学中，系统评价是一个非常重要的环节，它是通过系统性地搜集、评价和综合现有临床研究证据，为医生提供最为可靠的诊疗建议和指导。
奶酪模型与系统评价循证医学的奶酪模型提醒我们，在临床实践中，任何医学决策都有可能存在错误和风险。
而系统评价正是为了将这种风险最小化。
它可以帮助医生减少或者避免因研究文献搜集不全、质量差等因素而导致的决策错误，提高医疗质量和安全性。
系统评价的核心步骤系统评价的核心步骤包括：确定研究问题、制定检索策略、筛选文献、评价文献质量、归纳分析等。
以下将结合一份系统评价案例，详细介绍这些步骤的具体实施过程。
案例概述题目：应用按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果评价目的：评价按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果类型：Meta分析确定研究问题系统评价的第一个步骤是确定研究问题。
在本次案例中，确定的问题是：应用按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果评价。
制定检索策略确定了研究问题之后，就需要制定检索策略。
在本次案例中，我们利用PubMed数据库，选择以下检索词：massage therapy、deep vein thrombosis、prevention、surgery。
通过检索，共检出100篇相关文献。
筛选文献通过检索获得的文献数量往往很大，需要按照一定的包含和排除标准进行筛选。
在本次案例中，利用以下标准进行筛选：•包含标准：研究对象为手术患者，研究方法为RCT或系统评价，按摩疗法作为干预手段•排除标准：论文类型为综述、编辑、通讯、简报、社论和评论，样本数量少于50通过筛选得到10篇符合要求的文献。
评价文献质量评价文献质量是系统评价的重要环节。
在本次案例中，我们采用Cochrane手册中建议的Risk of bias工具对10篇文献进行质量评价。
循证医学-系统评价和meta-黄鹏(1213)
Meta-analysis is typically a two-stage process（两阶段过程）
• A summary statistic for each study • 单个研究的效应量。（计算单个研究的效应：
Systematic review (SR)
Systematic review (SR)
“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid
中华医生网收集编目/
二、收集资料
原则 多途径、多渠道、最大限度
途径 利用多途径广泛收集资料
多种电子资源数据库
临床试验注册登记系统
参考文献的追溯
手工检索
注意 未正式发表“灰色文献”（grey
literature）——这些文献中可能包含阴性研究结果
会议专题论文
专著内的章节
studies.”
--David Sackett等 2000
Meta 分析的定义
Meta分析的前身源于1920年Fisher提出的“合并P值”的 思想，1955年由Beecher首次提出初步概念。
1976年心理学家Glass进一步按照其思想发展为“合并统计 量”，即将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法 称之为Meta分析。
《循证医学》第六章系统评价(新)
外部的真实性
是否有推广价值，能否应用于临床病人？
长 治 医
内部的真实性
学 院 预 防 医 学 教 研 室
研究方法的科学性 临床试验中的误差：随机误差、 临床试验中的误差：随机误差、系统误差 系统误差即是偏倚
选择偏倚 测量偏倚 混杂偏倚 随访偏倚
Evidence-based Medicine based
Evidence-based Medicine based
第六章 系统评价
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
系统评价（ (systematic review,SR)
SR的出现是临床医学发展史上重要的里程碑 Sachett教授的调查： 一周内读文献时间
Evidence-based Medicine based
“在中度哮喘的成年病人中 ， 与中等剂量的类固醇喷雾治 在中度哮喘的成年病人中， 在中度哮喘的成年病人中 疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损 疗比较， salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损 害的效果如何?" 害的效果如何?"
长 治 医
步骤2: 制定研究计划
Evidence-based Medicine based
问题的构成要素：简明、准确、 问题的构成要素：简明、准确、具体 研究对象(P) 干预类型(I) 对照措施(C) 评价的结局(O)
长 治 医 学 院 预 防 医 学
步骤1、提出“焦点” 步骤 、提出“焦点” 问题
问题 1.病人特征
教 研 室
例子 “在中度哮喘的成年病人中 在中度哮喘的成年病人中…… 在中度哮喘的成年病人中
所要评价的干预措施? Salmeterol喷雾治疗 2a. 所要评价的干预措施 ? Salmeterol喷雾治疗 Evidence-based Medicine based 所考虑的对照治疗? 2b. 所考虑的对照治疗? 3. 最重要的疗效结果是什 么? …与中等剂量的类固醇喷雾治疗相 与中等剂量的类固醇喷雾治疗相 比较…… 比较 …..控制症状和预防长期的肺损害? ..控制症状和预防长期的肺损害 ..控制症状和预防长期的肺损害? "
(循证医学)系统评价
A
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1. 广义：系统评价的一种类型 “A systematic review that uses quantitative methods to summarize
the results”
-《Evidence-Based Medicine》
--David Sackett
用定量的方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价。
• 系统评价采用严格的选择、评价方法，将真实、可靠而有临床应用价值的信息进 行合成，为各层次的决策者提供科学依据。
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及时转化和应用研究成果
将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进 行合成，得出可靠的结论，将有效措施及时转化和应用于 临床实践和决策。
采用Meta-分析回顾性分析关于“静脉链激酶治疗急性心 肌梗塞”疗效，1973年，8个RCTs（n=2432）Meta-分析表 明，静脉链激酶治疗能有效降低急性心肌梗塞的病死率； 1978年，25个RCTs （n=34542）结论相同。直到1987年才 在传统综述和教材中推荐常规使用。可见，该方法在临床 的应用被延迟整整14年。
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（二）Meta-分析
60年代开始，在医学文献中，陆续出现了对多 个独立研究的统计量进行合并的报道。
1976年Glass首先将合并统计量对文献进行综合 分析研究的这类方法称为“Meta-Analysis”。
80年代末该方法传入我国，中文译名有荟萃分析、 二次分析、汇总分析、集成分析等。但无论何种 中文译名都有不足之处。因此，很多学者建议仍 然使用“Meta分析”这一名称。
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2. 狭义：一种合成证据的方法
Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.
循证医学与系统评价诊断学
Critically appraising systematic reviews
1. What are the review’s objectives? To focus on well-defined questions, stating the populations, intervention/control groups, and outcomes to be included. 2. How comprehensive was the search strategy? To search for all the literature relevant to the question. Published and unpublished literature should be sought, any restrictions regarding language of publication should be stated and justified, as should the time period covered by the search. Ideally a systematic review needs to be up to date, incorporating all the recent literature.
How to produce a Systematic Review?
How is a systematic review conducted?
First step: to specify a tight question. population (group to whom the intervention will apply), intervention (the therapy, treatment or preventive policy to be carried out), comparison (what will the intervention be compared against – it could be a common alternative intervention, a placebo or no intervention) and outcomes (what do we wish to measure at the end, what is important to us and to consumers?).
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价循证医学的最佳证据是通过系统性的评价来确定治疗方法的有效性和安全性，是一种具有实证基础的医学实践方法。
系统评价是一种方法论，在医学研究中发挥着重要的作用。
它是一种将已有的研究结果进行整合、分析和综述的方法，可以提高治疗效果的可信度和可靠性，从而最终提供决策支持。
系统评价一般包括以下步骤：明确研究问题、收集研究文献、筛选文献、评估文献质量、进行数据提取和分析、综合分析和评价、撰写评价报告等。
其中，关键的环节是评估文献质量和进行数据提取和分析。
评估文献质量是为了排除那些存在严重缺陷的研究（如样本选择不够严谨、分析方法错误、存在偏倚等）；而进行数据提取和分析则是为了将不同研究中所采用的治疗方法、人群、症状等进行比较，并获得一个更加全面的结论。
值得注意的是，随着循证医学的不断发展，系统评价也要不断的更新和完善。
例如，近年来，Cochrane协作网络就加强了对于系统评价的标准化要求，提升了评价的质量和可靠性。
总体而言，系统评价是循证医学中最佳的证据之一，它可以为临床决策提供可靠的支持，对于促进医学实践的规范化和科学化具有重要的作用。
随着更多研究结果的不断积累，并且系统评价方法的不断完善，我相信未来系统评价将会越来越成为循证医学中的重要手段。
系统评价所提供的数据对于临床医生和研究人员来说都是非常重要的，因为它们是经过严格审核和鉴定的。
系统评价通常是通过对已有文献进行搜集、归纳、筛选和分析，以确定一种治疗方法的疗效、风险和不良事件的影响。
这种评价可以使医生和病人更准确地决定选用哪种治疗方法，从而取得更好的治疗效果、提高患者的生活质量。
同时，系统评价的结果还可以为政策制定者提供重要的决策支持。
使用系统评价结果来制定指导性方针可以更加科学地引导医生和患者做出合适的治疗决策。
此外，由于系统评价通常是跨越多个地区和国家的，所以这些评价结果还可以为世界各地的医学研究者提供参考，以推进产业化、医学进展和增加对疾病的认识。
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循证口腔医学在口腔临床实践和科研中的应用循证医学与系统评价四川大学华西口腔医学院四川大学华西医院史宗道康德英无论是定性变量数据还是定量变量数据，Meta分析的基本步骤是相同的。
若异质性过大，应放弃Meta分析，只对结果作统计描述。
Meta分析本身并不能提高原始研究质量，并不能克服低质量原始研究的自身缺陷。
系统评价遵循设计清晰、有据可循、方法学完善的原则，注意是否存在系统误差(偏倚)和随机误差(由机遇产生)，减少其对科研质量的影响，更加客观、更加全面地反映了原始研究文献的观点。
title=href="#!"> Meta分析属于循证医学系统评价的定量化方法，其分析中统计方法的抉择，主要依据临床终点指标的数据类型，你认为这种说法正确吗？A. title="这个答案不全面，根据临床终点指标的数据类型，选用二分类变量数据或连续性变量数据分析的方法，仍需考虑异质性的大小" href="#!">正确B. title="在考虑据临床终点指标的数据类型需结合异质性的大小，选择固定效应或随机效应模型，必要时还要进行敏感性分析" href="#!">不完全一、循证医学与研究证据循证医学是研究如何遵循临床研究证据指导医学实践的学科，提倡医务人员在临床实践中将个人专业技能和经验、病人的需求与当前最好的科学依据结合起来制定医疗决策。
其实践过程包括创造证据、获取证据、应用证据和再评价证据、不断完善和更新证据。
循证医学中证据主要是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，并追求证据的质量和不断补充完善。
证据的论证强度可根据其质量和可靠程度分为五级。
title="一级证据：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析。
二级证据：样本量足够大的单个随机对照试验结果。
三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。
四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低。
五级：专家意见。
" href="#!">以下以治疗性试验为例说明。
在所有证据中，按照特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的Cochrane系统评价被认为是循证医学最可靠的证据之一。
因为系统评价涵盖广泛，并随着新证据的产生、用户的需求、读者的批评和建议而不断得以更新，因而可为临床医生提供更可靠、更有针对性、时效性和精确性的研究依据。
其结果也已成为许多国家卫生决策的参考依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策，医疗保险、医学教育、临床科研和新药开发等。
在没有一、二级证据的情况下，可依次使用其它级别的证据作为参考依据，但应明确指出其可靠性是依次降低的，一旦出现更高级别的证据时就应尽快予以使用。
应当指出，非治疗性的研究依据如病因和诊断等不一定强调随机对照试验。
Cochrane协作网是为循证医学实践提供证据的非赢利国际学术机构，为寻找、评价和应用证据提供技术支持。
对改进医疗行为和模式发挥了深刻的影响。
Cochrane系统评价最高级别的用户是 target="_blank" href="link6.htm">各国政府的卫生决策机构。
不少药厂近年已开始使用Cochrane系统评价，用以帮助药厂了解药物研究趋势，确定开发方向，评价药物疗效，摆脱无序竞争，增强竞争力。
广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者已成为Cochrane系统评价最大的用户群。
在Meta分析方法中，结局为分类变量和连续变量的数据分别应如何处理？二、Meta分析随着循证医学的不断发展，越来越多的人认识到需要在对卫生干预措施证据严格评价的基础上，应用简化而实用的统计学方法合成资料，得到更为可靠的结论。
使得Meta分析迅速发展。
Meta 分析属于系统评价的定量化方法，目的是将多个同类独立研究的结果进行合成并分析，通过权重使大样本的研究或变异小的研究对于结果的影响更大。
可以得到比单独的研究更加精确的结果。
其目前已被广泛地应用于病因学研究、治疗研究以及预后研究、剂量反应关系研究以及诊断试验研究的合并分析等。
但是，对于那些缺乏有效数据或者异质性过大的研究，系统评价只能得到定性描述的结果，不能进行Meta分析。
各种从原始研究中提取的数据都可以纳入Meta分析。
结局为分类变量（比如某事件的结果是成功或失败，生存或死亡，出血或不出血）时，应提供每个研究中每组的病例数，以及发生不同事件的例数。
所用效应统计量为绝对危险度（absolute risk，AR），危险度（relative risk，RR）或比值比（odds ratio，OR）。
OR或RR等于1时视为无效。
因为当OR为1时，表示在对照组与治疗组中，事件的发生比是相同的。
同样，RR为1时，则表示为在对照组与治疗组中，不良事件发生的危险度是相同的。
结局为连续变量（如牙周袋深度，疼痛记分值，或其它可测量的数值、距离等）的Meta分析中，每一个原始研究都应提供治疗组和对照组的样本含量，均值及标准差。
这些信息可以通过森林图或用表格列出。
所用统计量为加权均差（weighted mean difference, WMD），当结果测量使用不同的度量值时则用标准化均差（standardized mean difference, SMD）。
无效用数值0表示。
即加权均差为0时，意味着对照组与治疗组测量之均值相等。
一个完整的Meta分析应包括以下步骤，即选题与立题，制定原始研究的纳入标准，检索所有相关的研究，对每个纳入研究的方法与结果进行严格评价，将纳入研究的结果按照统一格式汇总，应用统计方法计算合并分析的结果，进行假设检验，异质性检验，敏感分析，报告并解释结果。
1．选题与立题要首先选择更具有重要临床意义、迫切需要解决的临床问题。
这是Meta分析众多步骤中最为关键的一步。
选题确定后，要清楚地界定所要研究的问题。
例如在一个研究某药治疗特定疾病的Meta分析中，应该明确药物类型、单独或合并用药、药物剂量、给药途径、病人类型、随访方法等。
2．检索与选择所有的相关研究检索范围应尽可能包括已发表文献以及未发表文献。
在重要医学科学杂志上发表的论文常被收录到诸如Medline等电子数据库中，检索相对容易；但是学术杂志的数量每年迅速增加，有许多杂志未被包括到上述数据库中，手工检索仍是不可缺少的手段。
另外，许多研究出现在政府、研究机构及公司的系列报告中，或见于药厂的内部记录等。
应加大检索力度，制定合理的检索策略，已全面系统地检索文献。
要根据明确的纳入与排除标准分析原始文献。
注意纳入标准和排除标准过分严格时，方法学上质量较差的研究将被排除，这虽然有助于控制纳入研究间的异质性，但结果的外部真实性会受到影响，限制了Meta分析结果的推广应用。
因此要根据Meta分析的目的，均衡考虑内部真实性与外部真实性，使纳入与排除标准松紧适度。
3．识别 title="发表性偏倚是指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究更容易投稿和被发表。
" href="#!">发表性偏倚对于无统计学意义的研究，研究者可能认为意义不大，因而不发表或推迟发表；作为杂志编辑则更有可能将这类论文退稿。
受其影响，即使使用了周密的检索策略和手段，也不可能完全纳入所有相关的研究。
发表性偏倚可使Meta分析过分夸大治疗效应量或危险因素的关联强度，以此为依据易导致临床决策与卫生决策失误。
要识别发表性偏倚，可借助 target="_blank" href="link7.htm">漏斗图方法。
若发表性偏倚较大，则需进一步收集相关数据信息，如与原文作者或研究组联系，查询有无阴性结果的研究，若有，则请他们尽可能提供相关数据。
还可考虑进行敏感性分析检查效应量估计值的稳定性。
如果发现发表性偏倚严重影响系统评价的结论，应如实报告，并提醒读者注意，也可考虑排除低质量研究。
为了减少发表性偏倚，系统评价应有完善的检索策略，尽量找出所有的发表文献，积极寻找尚未发表或推迟发表的文献，严格评价所有纳入的原始研究的质量。
建立与完善科研课题登记制度以及获取发表与未发表文献信息的可靠信息；广泛宣传阴性科研成果与阳性结果同样重要的观点，将有助于减少发表性偏倚的出现。
4．收集必要的数据信息除了从公开发表文章收集必要的信息，从原文作者处获得有关原文的数据、图表的必要补充说明，获取其未发表数据（如果存在）也很重要，有时还可使用政府部门的报表、年鉴等相关信息。
应确保所得数据是真实的、没有虚假成分，未曾主观修改数据、剔除异常值等。
系统评价应真实录入所纳入研究的所有相关信息，准确报告。
准确可靠的资料是 Meta分析的基础，任何统计学方法都不能弥补资料本身的缺陷。
所以在收集数据时，应广开渠道，通过多途径收集，确保数据全面完整；同时，应对数据的真实性进行严格评价，这样才能用于Meta分析。
5．研究结果汇总按照统一的表格形式，对所有纳入研究的发表年份、具体实施年份、研究地点、研究设计方案、样本量、研究中应用并可获得的变量、分析方法、质量控制措施、研究质量等纳入格式化表格中。
为了便于数据综合，使用统一的效应量表达形式，计算所有纳入的原始研究效应量的95%可信区间。
效应量（effect size）是指有临床意义的观察指标的变化量，如上述观察指针为分类变量数据时，效应量采用绝对危险度AR、相对危险度RR、比数比OR等表示；观察指针为连续性变量数据时，效应量采用差值均值的加权值（WMD）或标准化差值（SMD）等。
那么如何利用原始研究中的数据计算效应量及其95%的可信区间呢？例1．澳大利亚全国高血压干预研究结果，观察指标为心血管事件发生率，见表1。
利用上例，分别下列公式计算不同的效应量及其95%可信区间：（1）比数比（OR）则OR的95%的可信区间为：（2）相对危险度（RR）则RR的95%可信区间：（3）绝对危险度（AR），绝对危险度实际上是危险度的差值（Risk Difference， RD）则RD的95%的可信区间为：（4）对于计量变量数据，效应量可用标准均数差值表达：，则：标准差值的方差为，则其95%可信区间为例2．某药物治疗高血压病人的随机双盲对照临床试验中，干预期为一个月，收缩压的下降值为疗效测量指标，结果见表2：则上例，s* =2.81，SMD=（10.1-4.9）/2.81=1.85，标准化差值的 1.93。
95%可信区间1.776．效应量合并分析与假设检验效应量合并分析与假设检验一般分三步进行，首先按照统一格式计算单个研究效应量（OR、RR、AR等）及其95%可信区间；然后根据资料的类型及特点，选用合适的统计分析方法计算合并效应量及其95%的可信区间，并检验是否有统计学意义。