特种作业及危险作业人员安全健康查体表
职业健康安全管理体系检查表
YES
NO
8.1获取信息的渠道有哪些。
8.2信息交流记录中的相关内容是否有资料支持？
8.3本部门员工代表是否确立？
8.4员工代表可以行是否有效？
9. 文件
YES
NO
9.1是否有受控文件清单？
9.2受件文件是否是最新版？
9.3换版文件是否进行培训？
7. 培训、意识和能力
YES
NO
7.1所有人员是否均有《员工安全档案》？
7.2所有员工是否进行了三级安全教育？
7.3二级安全教育是否进行了书面考核？
7.4教育台帐、安全档案、培训台帐是否对应？
7.5本部门是否有特种作业人员？
7.6特种作业及特种设备操作人员是培训合格？
7.7本部门是否有培训计划？
7.8是否完成安全培训内容？
13.10特殊危险动火、一级动火作业填写是否无误？
13.11二级动火作业证填写是否无误？
13.12高处作业证填写是否无误？
13.13设备内作业证填写是否无误？
13.14应急预案演练记录是否及时填写？
13.15外协施工安全协议是否及时完整齐全？
4.4 本部门目标指标完成情况及检查记录？
4.5 是否对公司、车间及再分解目标指进行培训？
5. 管理方案
YES
NO
5.1是否建立方案？
5.2是否对管理方案实施情况进行检查？
6.结构和职责
YES
NO
6.1部门是否建立安全生产责任制？
6.2职能分配表是否是最新的？
6.3管理人员及员工是否知道自己的职责？
3. 法规和其它要求
YES
NO
3.1是否有部门法律法规清单？
3.1所有法律法规是否是最新版？
人员入场安全技术交底表
工程名称
交底单位
被交底单位/班组
分部分项/部位
交底时间
安全技术交底内容
一、入场安全须知：
1、作业人员年龄不超过55周岁，不低于18周岁，身体健康，无不适于从事建筑施工作业的疾病。
2、新工人入场必须经安全培训教育并考试合格后上岗作业，作业前必须接受安全技术交底。
3、正确穿戴劳保用品，系好帽带，临边或高处作业要正确佩戴安全带。
10、发生事故必须第一时间报告项目部，在保证自身安全的条件下采取紧急救援措施。
二、安全生产六大纪律：
1．进入现场必须戴好安全帽，扣好帽带；并正确使用个人劳动防护用品。
2．2m以上的高处、悬空作业、无安全设施的、必须戴好安全带、扣好保险钩。
3．高处作业时，不准往下或向上乱抛材料和工具等物件。
4．各种电动机械设备必须有可靠有效的安全接地和防雷装置，方能开动使用。
3．严禁氧气瓶接口与矿物油，油脂接触和严禁气瓶因暴晒受热增压爆炸，必须采取保护措施；
4.运输时严禁氧乙气瓶混装；
5.作业时氧、乙气瓶间距不小于5米；
6.氧气瓶、乙气瓶应有减震胶圈；
7.危险区域的动火必须经过批准；
8.临时生活区域要配备足够的消防器材。
3
物体打击
1.避免交叉作业，无法避免时，必须设置隔离层，防止坠物伤到下面人员；
2.按安全操作规程作业；
3.利用梯子作业时，梯子安放要符合规范并绑牢梯子上端，作业时有人看护；
4.高空作业人员不得随意向下乱扔东西。
5
洞口坠落
1.做好现场“四口五临边”防护，施工现场洞口、井口、梯口、道口必须设置盖板或栏杆，以防坠落；
2.阳台边、屋面边、楼层周边、斜道两侧边、卸料平台外侧边设置栏杆；
特种作业人员培训记录表
特种作业人员培训记录表1. 总则1.1 目的为确保特种作业人员的安全知识和技能得到有效提升，规范特种作业人员培训工作，根据国家相关法律法规，制定本记录表。
1.2 适用范围本记录表适用于我国境内从事特种作业人员培训的各类企业和培训机构。
1.3 填写要求•本记录表应由培训单位或个人严格按照规定填写；•填写内容应真实、准确、完整，不得有任何虚假记载；•培训单位应妥善保管本记录表，以备查验。
2. 培训项目2.1 培训内容特种作业人员培训内容应包括但不限于：•特种作业安全法律法规；•特种作业安全知识和技能；•应急预案和事故处理；•个人防护装备的使用和维护；•实地操作训练。
2.2 培训时间培训时间应根据培训内容、学员人数和实际需求合理安排，保证培训质量。
2.3 培训师资培训师资应具备国家规定的相关资格，具有丰富的实践经验和教学能力。
3. 培训记录3.1 学员信息•姓名：____________________•性别：____________________•年龄：____________________•身份证号：________________•联系方式：________________•职务：____________________•单位名称：________________•单位地址：________________3.2 培训项目•培训项目名称：____________________•培训项目类别：____________________•培训项目级别：____________________ 3.3 培训进度•已完成培训课程：____________________•未完成培训课程：____________________•培训进度：____________________3.4 考试成绩•理论考试分数：____________________•实操考试分数：____________________•总成绩：____________________•是否合格：____________________3.5 培训总结•学员学习态度：____________________•学员学习成绩：____________________•培训效果评价：____________________•培训建议：____________________4. 审核与签字4.1 培训单位审核培训单位应对学员培训情况进行审核，确认无误后签字盖章。
人员防护安全检查表
备注
请在此处填写任何其他需要补充的信息。
（是/否）
6.是否设有紧急救援设备（例如急救箱、灭火器等）责监督和执行相关安全制度和规定？
（是/否）
2.检查结果
1.如果所有项目都被回答为“是”，则工作场所的人员防护安全措施较为完善。
2.如果有任何一项或多项回答为“否”，请立即采取相应的措施纠正不足，并定期进行检查和维护，确保人员的安全防护工作得到有效落实。
人员防护安全检查表
1.检查项目
项目
检查情况
1.工作场所是否设有应急出口和疏散标志？
（是/否）
2.是否提供足够数量的防护设备，例如手套、口罩和安全帽等？
（是/否）
3.是否定期进行员工的防护装备培训和使用指导？
（是/否）
4.工作场所是否有合适的通风设备并进行定期维护？
（是/否）
5.是否对涉及安全风险的工作岗位进行标识并提供必要的安全警示？
危化品企业安全检查表
企业安全检查表
- .可修编.
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1、特种作业人员主要包括：电工作业（含：高压电工作业、低压电工作业、防爆电气作业），焊接与热切割作业(含：熔化焊接与热切割作业、压力焊作业、钎焊作业)，高处作业（含：登高架设作业、高处安装、维护、拆除作业），制冷与空调作业（含：制冷与空调设备运行操作作业、制冷与空调设备安装修理作业），冶金（有色）生产安全作业（煤气作业），危险化学品安全作业（含：光气及光气化工艺作业、氯碱电解工艺作业、氯化工艺作业、硝化工艺作业、合成氨工艺作业、裂解、裂化工艺作业、氟化工艺作业、加氢工艺作业、重氮化工艺作业、氧化工艺作业、过氧化工艺作业、胺基化工艺作业、磺化工艺作业、聚合工艺作业、烷基化工艺作业、化工自动化控制仪表作业）、烟花爆竹安全作业（烟火药制造作业、黑火药制造作业、引火线制造作业、烟花爆竹产品涉药作业、烟花爆竹储存作业），安全监管总局认定的其他作业。
2、危化品生产、使用企业危险岗位操作人员主要包括在下列危险性较高岗位直接从事化学反应操作的作业人员：涉及硝化、氯化、氟化、氨化、磺化、加氢、重氮化、氧化、过氧化等危险性较高反应工艺，且直接进行高温高压、放热、深冷、裂解、聚合、有机合成、易燃易爆危化品分离、自动控制等岗位操作。
- .可修编.。
特殊作业审批表
表3-1-1许可地下坑槽开挖许可证（动土证）文件编号:注：1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。
2、动土部位必须附简图（可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、宽度及起止坐标。
应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。
3、此表由总承包项目总图管理或总调审批。
表3-1-2现场动火许可证注：根据审批程序留取份数,表3-1-3用水/电申请表编号:注：此表由总承包项目部总图管理或总调度、HSE负责人审核、项目施工经理批准后送电。
表3-1-4.1射线探伤作业许可申报表表3-1-4.2射线探伤作业安全通知表射线探伤会签单表3-1-5受限空间安全作业许可审批表注：、受限空间作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。
2、根据许可的范围进行审批。
表3-1-6总（分）变送电安全许可审批表编号:注：、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可送电。
3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
表3-1-7编号:烘炉安全作业许可审批表表3-1-8编号:注：、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可点炉3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
表3-1-9单体试车作业安全许可审批表编号:注：、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可试车。
3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
表3-1-10特殊专项安全作业许可审批表注：特殊专项安全作业许可审批表为通用表格。
2根据许可的范围进行审批。
表3-1-11起重吊装作业安全许可审批表注：、起重吊装作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。
四川省特殊工种从业人员健康检查表
四川省特殊工种从业人员健康检查表一、个人基本信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
二、体格检查
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分）：
三、职业病史
1. 是否患有职业病？（是/否）
2. 如果是，请说明具体病种及治疗情况：
四、健康状况
1. 是否有以下疾病？（是/否）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 呼吸系统疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）：
2. 近期是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请说明手术种类及时间：
3. 是否有药物过敏史？（是/否）
- 如果是，请注明过敏药物：
五、生活惯
1. 是否有烟酒嗜好？（是/否）
- 如果有，请注明每日吸烟量和饮酒量：
2. 是否有不良饮食惯？（是/否）
- 如果是，请注明具体情况：
六、其他注意事项
请填写完整并如实填写以上信息，以确保健康检查结果准确有效。
如有隐瞒或提供虚假资料，将承担相应法律责任。
日期：年月日
签字：。
特种作业人员安全教育培训记录表
授课人签字：
授课时间：
项目名称
保定易县城迎宾路居委会住宅楼工程
培训工种
电梯司机
听课人数
应到人数
4人
授课地点
办公室
是到人数
4人
授课时间
教育培训内容
(6)主令开关接通电源后，驾驶员不准离开吊笼，若需要离开吊笼时，则必须把吊笼下降到地面站．切断电源，锁好控制箱，关好基础防护围栏门后方可离开。(7)施工电梯在视野差，如大雾、雷雨等危险条件下，以及结冰低温环境下．如温度低于-20℃以上均禁止开机操作。(8)当风力超过7级以上或风力达20m／s．应把吊笼停在地面站，切断主电源开关．严禁开机提升吊笼。(9)驾驶员在操纵吊笼升降运行中，应时刻留心注意各安全装置的作用状况，特别注意电磁制动器制动作用是否达到要求和限速器小齿轮与齿条的啮合效果。对于无对重施工电梯吊笼向下运行时．应特别要从感觉上留心是否有超速现象。
9超速下坠或突然发生吊笼自动行驶等事故虽经关闭行驶开关切断电源或揿按急停按钮等措施均无法奏效时驾驶员和乘员均应保持镇静切不可拉开吊笼门跳离吊笼或作其它无效果危险行动此时应等待安全装置如限速器和极限开关的制停作用使吊笼停止运动
特种作业人员安全教育培训记录表
项目名称
保定易县城迎宾路居委会住宅楼梯吊笼在运行中因各种原因失去控制，突然产生超速下坠或突然发生吊笼自动行驶等事故，虽经关闭行驶开关切断电源或揿按急停按钮等措施均无法奏效时，驾驶员和乘员均应保持镇静，切不可拉开吊笼门跳离吊笼或作其它无效果危险行动，此时应等待安全装置如限速器和极限开关的制停作用，使吊笼停止运动。同时．为减轻事故可能造成的伤亡损失，驾驶员应劝说乘员将脚跟提起．使全身重量由脚尖支持．身体成下蹲姿势，用手托住吊笼壁或抱住头部，如果吊笼内装载有货物，则应将货物堆稳，以防止倾倒伤人。这样就可减轻因吊笼冲顶或坠底时而发生的伤亡程度。
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有无：①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构 意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）
特种作业及危险作业人员安全健康查体表
姓名
性别
身份证号
一寸近期免冠彩色照片
申报特种作业专业
工作单位
联系电话
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）：
年 月
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）：
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）：
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章） 年 月 日