影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT)
影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT）第1章传统X线诊断报告书写技巧第1节头颅1、鼻窦（1）鼻窦炎右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。
窦壁骨质结构未见异常。
余未见异常发现。
（2）鼻窦囊肿右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。
（3）良性肿瘤右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。
其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。
余骨质未见异常。
双鼻甲肥厚。
（4）恶性肿瘤左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦内侧骨壁模糊。
右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。
2、眼眶（1）肿瘤右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁－眼眶底壁下陷，右眼眶外侧壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。
左眼眶未见异常发现。
（2）眼异物右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距角膜缘约15.0mm。
局部骨质未见异常。
3、耳部（1）中耳乳突炎右侧乳突气房发育尚可，但透光度减低，密度增高。
乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。
未见骨质破坏。
左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。
（2）胆脂瘤右耳乳突气化不良，透光度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前鼓嵴变尖，听小骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。
4、鼻、咽、喉部（1）腺样体肥大鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。
（2）咽后壁脓肿咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。
（3）鼻咽癌鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚，呈僵硬感，与正常咽后壁组织境界不清，表面尚规整，斜坡局部骨质破坏。
（4）茎突过长综合征双侧茎突末端超过第二颈椎横突，余骨质形态及关节未见异常改变。
（5）喉癌喉侧位像见会厌喉面增厚。
局部见隆起肿块影，表面不光滑。
喉正位体层像显示右侧杓会厌皱襞及室带软组织肿块影。
梨状窝狭窄，喉室变浅，声带肿胀。
第2节胸部1、肺（1）正常肺部。
胸廓对称，纵膈居中，双肺野纹理清晰，双肺门影不大，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利，心脏形态、大小及位置在正常范围.（2）大叶性肺炎正位像右肺中下野可见大片状密度增高影，密度均匀，上界清楚呈水平走行，下界模糊不清，右心缘模糊不清，肺野透亮度减低。
侧位像见右肺中叶呈实变改变，叶间胸膜无凹陷。
肺门无异常增大。
左肺未见异常。
膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置属正常范围。
（3）支气管肺炎双肺纹理增强，左肺中下野纹理紊乱、模糊，左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，双侧肺门影不大。
膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形状、大小属正常范围。
（4）支气管扩张双肺纹理增强、紊乱，以中下肺野为著，且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影，呈蜂窝状改变。
左肺下野膈上区透过度增高，肺纹理减少，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置属正常范围。
（5）肺脓肿正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影，其内密度不均，可见大小约4cm×4.5cm的空洞，空洞内壁光滑，壁较厚，其内有气液平面，侧位像病灶位于左肺下叶背段。
右肺纹理清晰。
双肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置在正常范围（6）肺结核A）原发综合征右肺上野中外带可见片状实变影，边缘模糊，右肺门影增大，肺内实变影与增大的肺门之间可见索条影相连。
左肺纹理清晰，肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
B）血行播散型肺结核双肺野内均匀、弥漫分布大小相似的粟粒状结节影。
双肺野透光度减低，呈磨玻璃状改变。
肺门影增大、增浓。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
C）浸润型肺结核D）结核性胸膜炎右侧中下肺野呈一致性密度增高，上缘为外高内低的弧线状，右肺门及右心缘显示不清，右侧肋间隙增宽，纵隔向健侧略移位，右侧膈肌显示不清。
左肺未见异常。
左侧膈肌光滑，左肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
（7）原发性支气管肺癌A）右肺上叶中央型肺癌右肺门区可见一较大的肿块影，大小约5.0cm×6.0cm，肿块边缘呈分叶状。
右肺上叶支气管变窄。
右侧水平叶间胸膜增厚。
中上纵隔影增宽。
左肺未见异常。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
B）右肺上叶周围型肺癌右肺中野中外带可见一类圆形致密肿块影，大小约5.5cm×5.0cm，肿块边缘呈分叶状，有短细毛刺。
肿块内密度均匀，其内无空洞，周围无卫星病灶。
右肺门影不大。
左肺未见异常。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
（8）肺转移瘤双肺野内散在分布多发大小不等类圆形结节影，以中下肺野中外带为多，结节边缘清晰光滑，密度均匀，其内无空洞及钙化，大小约1cm×1.5cm～3cm×4cm不等。
双肺门影不大，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
（9）气管、支气管异物A）左主支气管可透X线异物左侧胸廓饱满，左肺野透过度增高，吸气和呼气时无明显变化。
透视下纵隔摆动，即呼气时纵隔右移，吸气时纵隔恢复正常。
左侧膈肌低平，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
心脏形态、大小未见异常表现。
（10）肺水肿A）肺泡性肺水肿双肺野内以肺门为中心广泛分布斑片状实变影，尤以右肺下野为著，实变影密度较高，边缘模糊。
双肺门影增大、模糊。
心尖向左下移位。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
B）间质性肺水肿双肺上野纹理增粗，双肺中下野外带可见横行线状影与胸壁垂直，长2～3cm，即KerleyB线，肺门影未见增大、增浓。
心脏横径增大，心尖向左下移位。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
2、纵隔（1）胸腺瘤中下纵隔内胸腺瘤正位像左侧中下纵隔内和侧位像前纵隔内，可见软组织影向左侧胸腔突出，密度均匀，未见钙化，边缘光滑呈分叶状，其后方可见被遮盖的肺纹理。
余肺纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
（2）恶性淋巴瘤上中纵隔明显增宽，呈软组织密度，密度均匀，未见钙化，边缘清晰呈波浪状，气管受压变窄。
双肺内纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
3、胸膜（1）气胸及液气胸左侧胸腔上外侧部可见无纹理区，无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘，左肺体积明显缩小，左侧肋膈角变钝。
左侧肋间隙增宽，纵隔略向右移。
右肺未见异常，右肋膈角锐利。
（2）纵隔气肿正位像左侧心缘旁可见条带状气体影，外缘见被推压向外移位的纵隔胸膜。
侧位像上见气体影位于纵隔胸膜前方，将纵隔胸膜向后推移。
双肺内纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。
膈肌光滑，肋膈角锐利。
4、膈肌（膈膨升）右侧膈肌前部呈半球形向上膨凸，膈肌上方可见横行条带影，余双肺野纹理清晰，肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
透视下膈肌运动减弱。
心脏形态、大小及位置在正常范围。
第3节心脏1、正常心脏双肺野透光度正常，血管纹理清晰，肺内未见异常密度区。
膈肌光整，肋膈角锐利。
心脏及大血管影在正常范围，心脏各弓形态正常，心胸比值0.5。
2、先天性心脏病（1）房间隔缺损双肺血管纹理增多，双侧肺门影增大，心脏呈“二尖瓣型”轻度增大，主动脉结小，肺动脉段明显凸出，心尖圆隆，右心房增大至右二弓向右、上凸出。
心胸比值0.6。
右前斜位，心前缘下部右室段膨隆，心膈接触面增大，心前间隙缩小。
食管未见受压移位。
左前斜位，心前缘前凸，以肺动脉圆锥部为著。
心后缘后凸。
余心脏各弓形态未见异常。
两侧膈肌光整，肋膈角锐利。
（2）室间隔缺损双肺血管纹理增多，增粗，肺门影增大，肺内未见异常密度区。
心影重度增大，呈“二尖瓣型”。
肺动脉段凸出，左四弓延长，心尖圆隆，心膈面增宽。
心胸比值0.73。
右前斜位，心前缘突起，心前间隙明显缩小，食管未见受压移位。
左前斜位，心右缘下段明显向后膨隆，心后间隙消失。
余各弓形态未见异常。
膈肌光整，肋膈角锐利。
（3）动脉导管未闭双肺血管纹理增多，增粗，肺门影增大，肺内未见实质病变。
心影中度增大，心胸比值0.59。
主动脉结增宽，可见“漏斗征”，肺动脉段凸出，心尖部向左下延伸。
心右缘可见“双房影”。
侧位心前缘与胸骨接触面延长，心前间隙缩小。
心后缘左房段后移，食管中段受压，心后间隙缩小。
双侧膈肌光整，肋膈角锐利。
（4）法洛氏四联症双肺血管纹理减少，双侧肺门影缩小，右肺门周围见粗乱的网状血管影，肺内未见实质病变。
心影重度增大，“靴形心”，心胸比值0.70。
主动脉结增宽，心腰凹陷，心尖圆隆上翘。
侧位示心前间隙缩小，肺动脉缩小，余各弓形态未见异常。
膈肌光整，肋膈角锐利。
3、高血压心脏病双肺透过度正常，肺纹理略增强，肺内未见实质病变。
纵隔居中，心影轻度增大，呈“主动脉型”。
主动脉结增宽，左室段上部圆隆。
心胸比值0.55。
膈面光整，肋膈角锐利。
4、风湿性心脏病A）二尖瓣狭窄双肺呈淤血，上肺静脉增宽，心脏呈“二尖瓣”型，中等增大，心胸比值0.60。
心右缘可见“双边影”。
左侧位像，心前缘右室段膨隆，右心室与胸骨接触面增大，食管左房段一度压迹，食管下段向后食管前间隙在。
余心脏各弓形态未见异常。
膈面光整，肋膈角锐利。
B）二尖瓣狭窄伴关闭不全正位像见双肺纹理增强模糊，双上肺静脉扩张，双肺门影稍浓，心影呈“二尖瓣”型，肺动脉段突出，左心耳突出，心尖略向左下移位，心右缘见“双边影”。
右前斜位食管明显受压后移。
左前斜位左主支气管抬高，心后缘向后移位并略向下移。
余无特殊所见。
C）联合瓣膜病双上肺静脉扩张，下肺纹理增多，模糊，右肋膈角处见KerleyB线，余肺内未见异常密度区。
肺门影稍大。
心影重度增大，心胸比值0.72。
左四弓延长，心尖圆钝。
气管分叉角开大，心右缘见“双边影”。
右侧位心脏前后径扩大，心前间隙消失，心后缘上段饱满。
可见光整，肋膈角锐利。
5、慢性肺源性心脏病慢性之气管炎、肺气肿、肺心病桶状胸，双肺透过度尚可，肺纹理增粗紊乱，右侧锁骨下区见少许结节硬化及纤维条索影。
纵隔居中，肺门影不大。
心脏横径不大，肺动脉段突出，右下肺动脉增宽，心尖圆钝。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
6、心肌病A）扩张型心肌病两肺轻度淤血，上腔静脉增宽，心影向两侧扩大，左四弓下延，心膈面增宽，心胸比值0.75。
侧位像显示右心增大，心前间隙消失，食管受压向后移位。
透视下见两侧心缘搏动减弱。
膈面光整，肋膈角锐利。
B）肥厚型心肌病双肺血管纹理正常，肺内未见异常密度区。
心影中度增大，呈“主动脉型”，左室段圆隆向左下方增大，右二弓膨隆，余各弓形态未见慢性异常。
心胸比值0.56。
膈面光整，肋膈角锐利。
7、心包病变（1）心包积液两肺血正常，心影呈球形，高度增大，心脏各弓形态消失，上腔静脉扩张，心胸比值0.92。
影像诊断报告书写技巧
影像诊断报告书写技巧报告书格式：
影像诊断报告书
报告人：XXX
报告时间：XXXX年XX月XX日
受检者基本信息
姓名：XXXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXX
检查日期：XXXX年XX月XX日
检查项目：XXXXXXXX
XXXXXX
报告书写技巧
影像诊断报告书是医生对患者进行检查后所做的书面报告。
在书写影像诊断报告书时，需要注意以下几个方面。
1. 提供足够的受检者信息
影像诊断报告书必须提供使用者基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等，以便后续追踪治疗及研究。
2. 语言简明扼要
报告书应简明扼要，重点突出，易于读者理解。
应当避免使用过于复杂或太专业术语。
报告书的核心就是要准确的评估和描述影像结果。
医生需要详
细描述影像的正常和异常特点，以及诊断依据，确保结果的准确性。
4. 书写规范
影像诊断报告书是法律文书，必须注意书写规范，排版工整，
字迹清晰，涂改须避免。
同时，医生要准确慎重地填写报告时间，以便于日后事宜处理。
5. 填写签名
医生必须对影像诊断报告书进行签名或盖章，才能够使报告书
产生法律效力。
签名或盖章应清晰醒目，以便阅读。
总结
以上是影像诊断报告书写技巧的几点建议。
对于录入不规范、书写模糊、言词过多等问题，报告人必须及时聚焦并提高相关技能，做到规范书写、信息全面、慎重思考和准确表达，才能够使影像诊断报告书发挥应有的价值。
医院影像诊断报告书写规范
医院影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一、一般项目1.病人姓名、性别、年龄；X线/CT号、门诊号或住院号；2.申请科室、病室和床位号；3.检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；4.临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二、叙述部分1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述。
描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象，如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三、诊断意见在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四、医师签署一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。
如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
医院影像科诊断报告的具体书写规范
医院影像科诊断报告的具体书写规范医院影像科诊断报告的具体书写规范,医学影像诊断报告书写规范,如何书写影像诊断报告,医学影像dr诊断报告,影像诊断报告书写规范,男性医院挂号,外国就医,哪个医院看病好,气胸影像学表现,影像诊断报告书写医院影像科诊断报告的具体书写规范1、一般资料：医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求，但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
（1）患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
（2）检查名称与检查方法或技术。
、（3）医学影像学表现。
如X线所见。
（4）医学影像学诊断。
（5）书写报告与审核报告医师签名。
2、报告书写内容：（1）检查名称、方法或技术。
（2）影像学表现（急诊报告可以）例如：对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。
临床对影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等―一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。
此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。
“见到”者再加以必要的描述。
临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。
（a）医院影像科诊断报告的具体书写规范,医学影像诊断报告书写规范,如何书写影像诊断报告,医学影像dr诊断报告,影像诊断报告书写规范,男性医院挂号,外国就医,哪个医院看病好,气胸影像学表现,影像诊断报告书写意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。
如骨外伤患者所摄骨片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。
对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断汇报书写标准一、胸部X线汇报胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断汇报摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断汇报1、平片：〔1〕两肾轮廓、位置、形态与大小。
〔2〕全尿路地域有无钙化或结石样阴影。
〔3〕腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
〔4〕脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
〔5〕肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影〔IVP〕。
〔1〕两肾轮廓、位置、形态、大小。
〔2〕使用比照剂名称、剂量、浓度。
〔3〕两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
〔4〕两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
〔5〕膀胱充盈情况。
〔6〕两侧输尿管显示情况。
3、逆行肾盂造影〔RCP〕〔l〕两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
〔2〕使用造影剂的名称、浓度、剂量。
〔3〕两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
〔4〕腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影〔1〕造影剂名称、浓度、剂量。
〔2〕膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
〔3〕假设观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
〔4〕男性应包含前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
〔5〕有无其它异常发觉。
四、头颅、五官X线诊断汇报1、头颅平片X线诊断汇报〔1〕头颅大小与形态。
〔2〕颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
医学影像诊断报告书写规范
(3)椎间隙改变情况。ﻫ（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。
六、急腹症平片Ｘ线诊断报告
１、立位片:胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。
2、卧位片:
（１） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。
（７)如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。
3、结肠造影诊断报告
（１）腹部常规透视情况。
(2）导管插入顺利与否。ﻫ（3)结肠各段充盈显示情况，有无受阻,位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
(4)气钡双重相:粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。ﻫCＴ与MRＩ诊断报告书写规范
（2)眶壁骨质结构。
(3）眶内软组织密度有何异常改变。ﻫ（4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。ﻫ（5)周围副鼻窦与颅内情况。ﻫ5、下颌骨X线诊断报告
（1）下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述。ﻫ(２)牙槽有无病变情况。
（３）软组织情况。
五、骨与关节系统Ｘ线诊断报告
ﻫ1、骨与关节外伤X线诊断报告ﻫ（１）骨折或关节脱位部位与名称。ﻫ(2）骨折断端移位情况，对位对线情况。ﻫ(3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。ﻫ(4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。
(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。ﻫ(4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。ﻫ（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP)。
(1)两肾轮廓、位置、形态、大小。
医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
、3、医学影像学表现。
如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI 号与DSA号等，”适用于较大医院。
医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范医学影像学诊断报告书写规范一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此, 医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
、3、医学影像学表现。
如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
医学影像诊断报告书写规范
1x线影像报告 CT MRIMRI1123452123456323441 23 4 51 12345678 22 3 4 3 1 2 3 4 5 4 1 2 3 4 5 5 1 2 31 12 3 42 1 23 3 1 2 3 44 1 2 3 41 2 1 2 3 41 1234 52 1 2345 6731234[转] 胸部医学影像征象集萃(来源于网络\图书) 2021-1-1916:48阅读(1)转载自轩y•赞•评论•转载(63)•分享(6)•复制地址•编辑上一篇|下一篇：瞧胸片的秘诀1、串珠样间隔征胸部高分辨扫描图像上，在肺野周边部或外1/3的肺内小叶间隔表现为不规那么、结节状增厚。
这是肿瘤那么膨胀性生长以及继发的血管四周和间质水肿及纤维化。
串珠样间隔征的形成，要紧是转移瘤细胞或瘤栓经血转移在肺周边部的毛细血管或淋巴管内，致使转移灶远测血管或淋巴管扩张；转移灶堵塞引起肺间质水肿；病灶么生长；长期间质水肿继发纤维增生；周边部毛细血管或淋巴管内肿瘤生长并填充其间。
该征要紧见于肺转移瘤肺小叶四周纤维化。
2、多结节聚合征胸部高分辨CT扫描时，这种表现有三种表现：花瓣状、桑椹样和葫芦状。
花瓣状病灶一般直径3~5个1~5mm的小结节聚合而成，每个小结节之间有低密度分隔，形如花瓣；桑葚样病灶大于2公分，由10个左构呈多个椭圆形堆彻排列，胸膜侧的结节最大，直径可达3~5公分，其内密度较低，近肺门侧直径较小，直径约聚合被认为是四周性肺癌的早期表现；桑葚样多结节聚合征可能是小叶间隔纤维增生，肺癌各部生长不一，肿瘤为是肿瘤组织以连续浸润方式进行扩散，由于肿瘤不断增大，从原发肿瘤脱落下来的流组织经组织间隙、淋巴管织且接着生长〔肿瘤成团的布满肺泡腔，并沿肺泡空向四周接着生长，膨胀性扩大〕或肿瘤沿肺泡壁伏壁生长，3、反晕征和晕征的表现相反，在高分辨胸部CT肺窗上瞧瞧，病灶中心密度低呈磨玻璃状，四周是新月形或环形高密度，心为低密度由肺泡间隔浸润和细胞碎片，四周环形或新月形高密度是肺泡管机化性肺炎或致密、均匀肺泡间细胞初认为对诊断隐原性肺泡炎有特异性，但随后发觉该征象也见于类球孢子菌病的描述中。
放射科胸部、心脏影像诊断报告书写描述规范
放射科胸部、心脏影像诊断报告书写描述规范（一）胸部X线诊断报告描述规范1.两侧胸廊是否对称，胸壁软组织、胸廊构成骨有无异常的描述。
2.两肺纹理显影是否清晰，其走行、多少、粗细情况的描述。
3.两肺野透亮度有无异常，有无异常密度灶（病灶部位、大小、形态、边缘、有无空洞）。
4.两肺门有无增大、增浓的描述。
5.纵隔影有无增宽，气管及两侧主支气管显影情况的描述。
6.心影大小、形态有无异常的描述。
7.两隔面位置、形态，两侧肋角是否锐利的描述。
（二）胸部CT或MRI诊断报告描述规范1.平扫检查（1）胸壁软组织及胸廊构成骨有无异常的描述。
（2）两肺纹理是否规整的描述。
（3）各肺叶内有无异常密度（信号）影的描述。
（4）气管、支气管是否通畅，有无扩张、狭窄或闭塞的描述。
（5）肺门、纵隔有无肿块或肿大淋巴结的描述。
（6）胸部大血管、心脏形态有无异常的描述。
（7）双侧胸膜及胸膜腔情况的描述。
2.增强检查（1）胸部有无异常强化灶的描述。
（2）胸部大血管显影情况的描述。
3.CTPA主肺动脉、左右肺动脉主干及其分支显示情况的描述，有无充盈缺损、管腔狭窄或闭塞。
（三）乳腺钼鞭诊断报告描述规范l.乳腺类型的描述（致密型、中间型、导管型、脂肪型、混合型）。
2.乳腺内有无肿块及钙化影的描述。
3.皮肤、乳头情况的描述。
4.腋部有无肿大淋巴结的描述。
（四）乳腺MRI诊断报告描述规范1.两侧乳腺腺体组织分布、信号，有无肿块的描述。
2.增强有无异常强化灶的描述。
3.皮肤、乳头情况的描述。
4.腋部及乳后有无肿大淋巴结的描述。
（五）心脏平片X线诊断报告描述规范1.摄片位置的描述（包括后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位）。
2.两肺野有无实变影的描述。
3.肺血有无减少、增多、淤血的描述。
4.主动脉影有无增宽，肺动脉段有无隆起的描述。
5.心影外形、大小（心胸比率）、各心房和心室有无增大征象的描述。
6.两隔有无异常的描述。
（六）心脏CT或MRI诊断报告描述规范1.心房、内脏是否正位，心室右或左的描述。