血液净化模式选择专家共识 PPT

血液净化模式选择专家共识
• 前言 • 不同肾脏替代治疗方式比较 • 血液净化开始时机 • 诱导透析 • 各种血液透析模式注意事项 • 总结
诱导透析定义及原理
定义 诱导透析是为新进入透析治疗的患者实施 的低效透析
原理
➢ 诱导透析主要是为了避免失衡综合症 ➢ 是一个让新入患者逐渐适应血液透析的过程
诱导透析方案
老龄化是透析增长的另一趋势
老龄患者的增加数目，是非老龄患者的接近3倍
2000年至2014年，台湾地区血透人数从30,722增加到75,442 （增加146%） 其中，60岁以下血透人数从15,711增加到27,895 （增加 7 8%） 60岁以上血透人数从15,011增加到47,547 （增加218%）
），即穿型AVG（数小时至数天） 建立带涤纶套的中心静脉导管的时机 紧急透析时血管通路的建立
➢已有可用的动脉静脉內瘘 ➢无可用的动脉静脉內瘘：预计肾功能短期内恢
复/不恢复
如果选择腹膜透析、肾移植
顺利进入腹膜透析
➢择期植入腹膜透析导管 ➢诱导透析 ➢过渡到常规透析
安全度过肾移植前的等待过程
➢活体同种异体肾移植 ➢尸体同种异体肾移植
当患者依靠合理的饮食控制和药物治疗能够维持 患者生活质量、无明显水符合、营养状况和内环 境稳定，则无需开始RRT
AKI开始RRT时机
是否启动RRT，建议根据肾功能是否能够满足机 体需求而定
有下列情况时开始启动RRT
➢ 肾功能急剧下降导致危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊 乱
➢ 肾功能不足以排泄因治疗而需要输入的大量液体和药物
血液净化模式选择专家共识
• 前言 • 不同肾脏替代治疗方式比较 • 血液净化开始时机 • 诱导透析 • 各种血液透析模式注意事项 • 总结
ESRD开始RRT时机
建议以ESRD临床表现作为开始RRT主要指征
➢ 出现尿毒症心包炎、尿毒症脑病、严重高钾血症、严重代 谢性酸中毒、水负荷过重导致肺水肿等危及生命的尿毒症 并发症时，应紧急开始RRT
➢ 高BMI患者HD可能获得较高生存率 ➢ 糖尿病PD患者BMI过高和过低死亡风险都可能增加
血液透析的相对禁忌征
颅内出血或颅内压增高 精神异常不能配合 血流动力学不稳定 活动性出血或明显出血倾向（如血友病等）
腹膜透析禁忌征
腹膜透析禁忌征
HD应择期建立血管通路
建立自体动脉静脉內瘘的时机（半年内） 建立移植血管动脉静脉內瘘的时机（3~6W
未来新增HD患者以老年人为主
我国台湾地区新增（HD）患者平均年龄趋势
我们目前所处
我国目前血透人群平均年龄为59.4岁（DOPPS中国, 2016） 预计我国今后十余年间ESRD患者将会快速增加，以老年人为主
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
血液净化模式选择专家共识
• 前言 • 不同肾脏替代治疗方式比较 • 血液净化开始时机 • 诱导透析 • 各种血液透析模式注意事项 • 总结
血液净化模式选择专家共识
血液净化模式选择专家共识
• 前言 • 不同肾脏替代治疗方式比较 • 血液净化开始时机 • 诱导透析 • 各种血液透析模式注意事项 • 总结
影响肾脏疾病的因素在增加
传统因素 ➢ 黎磊石院士曾指出，亚洲居民移居美国后，其糖尿病的发
生率比原来居住在美国的白种人更高 ➢ 许多研究证实，亚洲人更容易罹患糖尿病，形势严峻[1] 非传统因素 ➢ PM2.5每增加10个单位，膜性肾病的风险就升高14%[2] ➢ 瑞典回顾性分析2007年至2010年斯德哥尔摩地区所有就
CKD防治形势严峻
Chronic Kidney ncet 2017 Mar 25;389(10075):1238-1252
亚洲RRT数量是全球之最
Published online March 13, 2015 (14)61601-9
我国尿毒症患病率快速增长
pmp
北京血液净化质控中心年度报告 2013 ，USRDS ADR 2016. 时点患病率/百万人口(pmp)
诱导透析注意事项
尿素每次下降不超过20mmol/L，下降率不超过 30%~50%
诱导透析过后下降率逐渐提高到65%以上 原理
➢ 尿毒症患者血浆渗透压主要由血浆蛋白、钠离子、氯离子 、钾离子、葡萄糖和尿素维持，透析中前5种物质浓度变 化不大，渗透压下降起决定作用的是尿素的清除
➢ 短时间内渗透压下降超过30mOsm/（kg∙H2O）时，失衡 综合征风险明显增加
HD、PD、RT替代方式比较
一般来讲RT能获得更好的生活质量和预期寿命 PD和HD各有千秋 PD可能存在优势的情况
➢ 儿童患者 ➢ 血流动力学不稳定患者
HD可能存在优势的情况
➢ 远期疗效 ➢ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ术成功率
HD、PD、RT替代方式比较
特殊人群透析方式选择
➢ 老年女性糖尿病患者选择HD可能更好（含糖透析液及腹 膜炎）
诊使用PPI公民信息（n = 9578），肌酐增加一倍的风险 增加，估计肾小球滤过率降低30％或以上。 PPI的使用还 与终末期肾病和急性肾损伤的发展相关[3]
[1].Gynecologic Oncology, 2018, 150(1).
[2]Journal of the American Society of Nephrology, 2016:ASN.2016010093. [3]Gastroenterology, 2017
一般采取小面积（≤1.3m2）、低通量透析器 低血流速（血流量100~200ml/min） 低透析液流速（200~500ml/min） 首次透析时间2h以内 通过2~5次诱导透析逐渐过渡到常规血液透析 经过5次诱导透析仍不能过渡到常规血液透析
➢ 透析中提高血浆渗透压，比如高渗葡萄糖（甘露醇？） ➢ 持续低效血液透析（SLED），一般6~10h ➢ 单纯HF
➢ 出现ESRD所致且保守治疗无效的营养状况恶化、水负荷 过重、疲乏无力、认知损伤、代谢性酸中毒、高钾血症及 高磷血症等时，也应开始RRT
ESRD开始RRT时机
建议当GFR<5ml/（min∙1.73m3）时，应考虑开始 RRT
不建议把GFR或血清肌酐水平作为开始RRT的唯 一指征，而应结合患者自觉症状综合判断