2019 版 GOLD 慢阻肺COPD最新指南
慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2019报告解读
• 制定消除能源贫困的政策将减轻女性
慢性呼吸道疾病的负担。
• 社会经济地位与慢阻肺:有证据表 明贫困始终与气流阻塞有关,使用 基于家庭资产的财富分数（0～10 分）评估贫困程度，分数越低说 明贫困程度越严重。气流阻塞患 病率财富分数每增加1分，第1秒 用力呼气容积占用力肺活量的百 分率（FEV1/FVC）增加0.36%。
GSTT1缺失基因多态性仅与亚洲慢
阻肺患者相关。
精品课件
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病理学, 发病机制和病理生理学
病理学
• 慢性炎症 • 结构改变
发病机制
• 氧化应激反应 • 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 • 炎症细胞 • 炎症调节机制 • 支气管周围和间质纤维
化
精品课件
病理生理学
➢气流受限和气体限闭 ➢气体交换异常 ➢黏液高分泌 ➢肺动脉高压
• 针对急性加重高风险人群［既往1年中≥2次慢阻肺急性加重和（或）1次住 院］的研究证实，与LABA＋LAMA相比，ICS＋LABA更大程度地减少了急性加 重。
• 相当一部分患者需要在LAMA＋LABA基础上添加ICS治疗，以更好地改善症状， 降低未来的急性加重发生风险。与单独使用维兰特罗相比，糠酸氟替卡松联 合维兰特罗可使中度慢阻肺患者FEV1下降慢9 ml/年。
•慢阻肺是一种常见的、可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统 症状和气流受限，原因是气道和/肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。
炎症仍是慢阻肺进展的核心机制，会导致肺结构性变化、小气道狭窄及肺实质破坏，
最终破坏肺泡与小气道的附着，降低肺弹性回缩能力。
精品课件
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导致慢阻肺气流受限和临床表现的病因, 病理生理学和病理学
2019GOLD更新解读
2019GOLD更新解读在呼吸领域，GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球倡议）的更新一直备受关注。
2019 年，GOLD 再次进行了重要的更新，为慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）的诊治带来了新的指导和理念。
首先，2019GOLD 强调了对慢阻肺的早期诊断和干预。
过去，我们可能更多地关注已经出现明显症状的患者，但现在认识到，在疾病的早期阶段进行干预，可能会更好地延缓疾病进展，改善患者的预后。
这就需要我们提高对慢阻肺高危人群的筛查意识，比如长期吸烟、暴露于有害气体环境、有家族病史等人群。
通过肺功能检查等手段，尽早发现肺功能的异常，从而采取相应的预防和治疗措施。
在诊断方面，GOLD 进一步明确了诊断标准。
肺功能检查仍然是诊断慢阻肺的金标准，其中第一秒用力呼气容积（FEV1）／用力肺活量（FVC）＜07 是关键指标。
但同时，2019GOLD 也指出，不能仅仅依靠这一指标，还需要结合患者的临床症状、危险因素以及其他相关检查结果进行综合判断。
这意味着医生在诊断过程中需要更加全面地考虑患者的情况，避免漏诊和误诊。
治疗策略是 GOLD 更新的重点之一。
对于稳定期慢阻肺患者，药物治疗的选择更加个体化。
根据患者的症状严重程度、急性加重风险等因素，将患者分为不同的组别，并为每个组别推荐了相应的治疗方案。
例如，对于症状较轻、急性加重风险低的患者，可能首选支气管扩张剂进行治疗；而对于症状严重、急性加重风险高的患者，则可能需要联合使用多种药物，甚至考虑使用吸入糖皮质激素。
此外，非药物治疗在 2019GOLD 中也得到了更多的重视。
肺康复治疗，包括运动训练、呼吸训练、营养支持等，被认为可以显著提高患者的生活质量和运动耐力。
戒烟依然是至关重要的措施，不仅可以减缓疾病的进展，还能降低急性加重的风险。
疫苗接种，如流感疫苗和肺炎球菌疫苗，有助于预防呼吸道感染，减少急性加重的发生。
急性加重的管理也是 2019GOLD 关注的焦点。
明确了急性加重的定义和严重程度评估标准，以便及时采取有效的治疗措施。
慢阻肺病人分组标准
慢阻肺病人分组标准慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）是一种常见的呼吸系统疾病。
根据COPD的临床特点和病情严重程度，患者可被分为不同的组别。
下面将介绍常用的慢阻肺患者分组标准，以及相关参考内容。
1. GOLD 2019分组标准根据全球慢性阻塞性肺病组织（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，简称GOLD）的最新指南，慢阻肺患者的分组主要基于患者的症状和长期暴露于空气污染物下的结果。
GOLD 2019分组标准主要有以下几个方面：A. 症状分级根据COPD评分量表（COPD Assessment Test，CAT）或临床阻塞性肺疾病问卷（COPD Assessment in the Primary Care Setting，简称CAPTURE）中患者的症状得分，将患者分为以下四个症状分级：- 分级0：无症状或仅有非常轻微症状；- 分级A：CAT评分<10或CAPTURE评分1-2；- 分级B：CAT评分≥10或CAPTURE评分≥3。
B. 呼气过程受限程度（FEV1百分比预测值）根据患者的一秒钟用力呼气容积（Forced Expiratory Volume in one second，简称FEV1）百分比预测值，将患者分为以下四个呼气过程受限程度：- 分级0：FEV1≥50%预测值；- 分级C：FEV1<50%预测值。
C. 总体风险评估根据患者的急性加重风险和患者死亡率风险，将患者分为以下四个总体风险评估：- 低风险：分级A或B；- 高风险：分级C或D。
D. 临床分组根据症状分级和呼气过程受限程度，将患者分为以下四个临床分组：- 分组A：低风险，低症状；- 分组B：低风险，高症状；- 分组C：高风险，低症状；- 分组D：高风险，高症状。
2. 分组标准的参考内容慢阻肺患者分组标准的参考内容包括以下几个方面：A. 症状评估量表- COPD评分量表（CAT）：包括8个问题，每个问题的回答分值范围是0-5分，总分范围是0-40分。
2019GOLD更新解读
稳定期COPD治疗-支气管扩张剂
吸入用支气管扩张剂是控制COPD症状的核心，通常规 律用药（A类证据）
规律和按需使用SABA或SAMA缓解症状，改善肺功能（ A类证据）
在缓解症状或改善肺功能方面，SABA与SAMA联合优于 其中一种单一药物（A类证据）
LABA和LAMA联合显著缓解呼吸困难、改善肺功能和健 康状况，减少急性加重（A类证据）
临床症状
Chronic and progressive dyspnea
Cough Sputum production Wheezing and chest
tightness Others – including fatigue,
weight loss, anorexia, syncope, rib fractures, ankle swelling, depression, anxiety.
2019GOLD指南更新及对临床实践指导
南医大二附院呼吸科 沈红
2019版GOLD 慢阻肺报告发布
慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球倡 议（GOLD）》2019版于2018年11月7日发布 GOLD 2019从“起始治疗”和“随访治疗 ”两个角度，对稳定期慢阻肺的药物治疗路径 进行了更为详尽和明确的推荐，并纳入血嗜酸 细胞作为指导ICS临床应用的生物标志物。
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
COPD定义
COPD是一种常见的、可以预防和治疗 的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统 症状和气流受限，原因是气道和或肺泡 异常，通常与显著暴露于毒性颗粒和气 体相关。
COPD定义更新
2019GOLD更新解读
2019GOLD更新解读2019年GOLD（全球慢性阻塞性肺病倡导团队）针对慢性阻塞性肺病（COPD）进行了更新和解读。
本文将详细介绍2019GOLD更新内容，并对其进行分析和解读，以帮助读者更好地理解COPD的最新治疗指南。
1. 简介GOLD是一个由全球肺病专家组成的倡导团队。
他们每年都会对COPD的治疗指南进行更新，以反映最新的研究和临床实践。
2019年的更新主要关注于早期诊断和治疗、疾病分级以及治疗策略的个体化等方面。
2. 早期诊断和治疗早期诊断对于COPD的治疗至关重要。
GOLD2019强调应该积极筛查高危人群，例如长期吸烟者和有呼吸道症状的人。
早期诊断有助于及早进行治疗，减少疾病进展的风险。
3. 疾病分级GOLD 2019根据患者的症状、肺功能以及急性发作次数将COPD 分为四个分级：轻度、中度、重度和极重度。
这有助于医生评估疾病的严重程度，并制定相应的治疗方案。
4. 治疗策略的个体化GOLD 2019强调治疗策略应该是个体化的，根据患者的病情和个人特点进行调整。
个体化治疗可以提高患者的治疗依从性和生活质量。
5. 药物治疗GOLD 2019推荐使用长效支气管扩张剂（LABA）和短效抗胆碱能药物（SAMA）进行症状缓解。
在需要更进一步治疗的情况下，可以考虑添加长效抗胆碱能药物（LAMA）或长效β2受体激动剂（LABA）。
对于有急性发作的患者，建议使用短效β2受体激动剂（SABA）和/或口服类固醇。
6. 疫苗接种GOLD 2019强调COPD患者应该及时接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，以预防并发症和急性加重的发生。
7. 运动和康复运动和康复对于COPD患者的管理至关重要。
GOLD 2019鼓励患者进行规律的有氧运动和力量训练，以改善肺功能和生活质量。
8. 支持性治疗支持性治疗包括营养支持、吸氧治疗和心理支持等。
这些治疗手段有助于改善患者的营养状况、缓解缺氧症状和提高心理健康。
总结：2019年的GOLD更新为我们提供了关于COPD治疗的最新指南。
GOLD_2019慢阻肺指南
定义与诊断
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慢性阻塞性肺疾病（COPD）
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和 治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是 由暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2019 REPORT)
解读:
• 问卷筛查有助于识别并诊断慢阻肺，对于基层缺乏肺功能检测手段的地方，可能更为适用； • 主动进行慢阻肺的筛查有助于疾病的整体管理，有助于推动慢阻肺的基层筛查和强化诊断。
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新增：基于基层医疗日常电子健康记录的风险评分有助于病例筛查
多因素回归分析确定风险评分因素，包含：年龄、吸烟状况、呼吸困难、沙丁胺醇和抗生素的处方情况
GOLD 2019 慢阻肺指南更新速览
GOLD 2019 更新
• 第一章：定义和概述 – 更多证据显示，许多发展中国家烹饪时各种燃料造成的室内生物质可致使妇女发展为COPD – 贫困始终与气道阻塞性疾病相关，且低社会经济地位与COPD疾病发生风险增加相关
• 第二章：诊断与评估 – 在初级卫生机构，基于电子病历系统日常诊疗数据的风险评分以及筛查问卷是促进病例发现和识别 未诊断COPD患者的有效方法
(Y/N) (Y/N)
(Y/N)
(Y/N) (Y/N)
Y=yes (value=1) or N=no (value=0).
predicted probability of undiagnosed COPD=ex/(1+ex), x=(1.43×10−4×age3)–(3.18×10−5×age3×ln[age])+(0.51×ex-smoker [Y/N])+(1.60×current smoker [Y/N])+(0.72×dyspnoea [Y/N])+(0.045×number of salbutamol prescriptions)+(0.99×salbutamol prescriptions [Y/N])+(0.47×antibiotic prescriptions [Y/N])−6.16, with Y=yes (value=1) or N=no (value=0).
最新2019COPD诊治指南
鉴别诊断
1.支气管哮喘 2.支气管扩张 3.肺结核 4.弥漫性泛细支气管炎 5.支气管肺癌
支 气 管 扩 张
鉴别诊断
1.支气管哮喘 2.支气管扩张 3.肺结核 4.弥漫性泛细支气管炎 5.支气管肺癌
肺结核 (pulmonary tuberculosis)
影像学检查和痰结核菌检查可以明确 诊断
COPD分期
急性加重期
短期内咳、痰、喘加重、痰量增多， 呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状
稳定期
咳、痰、喘等症状稳定或症状轻微
鉴别诊断
1.支气管哮喘 2.支气管扩张 3.肺结核 4.弥漫性泛细支气管炎 5.支气管肺癌
哮喘与COPD的相同
发病机制 病理 病理生理 临床表现 治疗
基因与环境影响 呼吸道慢性炎症，气道重塑 气流受限，气道高反应性 呼吸困难，气道分泌物增多 糖皮质激素、β2受体激动剂
细，稀疏变直 心脏常呈垂位
实验室和特殊检查
3、胸CT检查
实验室和特殊检查
4、血气分析早期可无变化， PaO2↓、PaCO2↑、PH正常或↓
5、血和痰检查
诊断
1、有吸烟等高危因素史 2、临床表现 3、肺气肿体征 4、肺功能检查不完全可逆的气 流受限（必备条件）
症状评估 ＭＭＲＣ评分
GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难
支气管扩张剂
短效
β2受体激动剂： 特布他林 沙丁胺醇 吡布特罗
抗胆碱能制剂： 异丙托溴铵
长效
β2受体激动剂： 沙美特罗 福莫特罗
抗胆碱能制剂： 噻托溴铵 嘌呤： 茶碱
正常肺泡
COPD肺泡
病理生理
气道重塑 气道阻力增加 气流受限
最新2019GOLD更新解读教学内容
稳定期COPD治疗-支气管扩张剂
吸入用支气管扩张剂是控制COPD症状的核心，通常规 律用药（A类证据）
规律和按需使用SABA或SAMA缓解症状，改善肺功能（ A类证据）
在缓解症状或改善肺功能方面，SABA与SAMA联合优于 其中一种单一药物（A类证据）
LABA和LAMA联合显著缓解呼吸困难、改善肺功能和健 康状况，减少急性加重（A类证据）
GOLD 2019
体检
1.视诊及触诊 胸廓前后径增大，(桶 状胸) 触觉语颤减弱。
2．叩诊 肺Leabharlann 过清音，心浊音界 缩小，肺下界和肝浊音 界下降。
3．听诊 两肺呼吸音减弱,呼气延 长，部分患者可闻及干 性罗音和 (或)湿性罗音
诊断和初步判断
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
临床症状
➢ Chronic and progressive dyspnea
➢ Cough ➢ Sputum production ➢ Wheezing and chest
tightness ➢ Others – including fatigue,
weight loss, anorexia, syncope, rib fractures, ankle swelling, depression, anxiety.
同LABA相比 ，LAMA能更好地减少急性加重（A类证据 ） 、减少住院（B类证据）
稳定期COPD治疗-支气管扩张剂
在缓解症状或改善肺功能方面， LABA和LAMA联合优 于其中单一一种药物（A类证据）
在减少急性加重方面， LABA和LAMA联合优于其中单 一一种药物或ICS/LABA （B类证据）
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2019 版GOLD 慢阻肺指南新鲜出炉！更新要点抢先看！
2018-11-12 11:55 来源：丁香园作者：jennifer_jjy
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慢性阻塞性肺病（COPD）是全球范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。
慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）近期发表的2019 版慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD 2019），通过检索2017 年1 月至2018 年7 月全球范围内发表的相关文献，对GOLD 2017 版进行了更新。
更新涉及COPD 的危险因素、诊断、预防、稳定期及急性加重期的管理、药物治疗及非药物治疗等诸多方面。
现在就让我们来看看GOLD 2019 COPD 报告的更新要点。
1. 更新疾病危险因素
（1）有越来越多的证据表明：在发展中国家，室内中等程度生物量暴露和烹饪过程中传统燃料的使用大大增加了女性患COPD 的风险。
（2）研究表明，贫穷与气流受限密切相关，低社会经济状态与COPD 风险增加密切相关。
（3）有证据表明，相比HIV 阴性人群，HIV 患者发生COPD 的风险显著增高（11 个研究，合并OR 值为1.14（95%CI 1.05～1.25））。
2. 更新疾病诊断方式
（1）研究发现，来源于初级保健机构电子病历常规数据的COPD 危险评分，有助于CO PD 的病例诊断和发现。
（2）研究发现，初级保健机构主动发放COPD 筛查问卷，也是一种有效发现未确诊CO PD 患者的方式。
3. 更新疾病预防和治疗
（1）新增了关于血嗜酸性粒细胞计数的章节。
更新了肺康复和患者自我管理等部分内容。
（2）疫苗在COPD 患者中的应用：
•一个针对12 个随机研究的系统性综述发现，给予COPD 患者注射多价肺炎球菌疫苗可显著降低社区获得性肺炎的发生。
•疫苗可降低COPD 急性加重的发生。
•中等质量证据表明，肺炎球菌疫苗可使COPD 患者获益。
•目前尚无充分研究比较过不用类型肺炎球菌疫苗的区别。
（3）LABA/LAMA 在COPD 患者中的应用
•大多数LABA/LAMA 联合用药研究的对象都是非频繁急性加重COPD 患者。
•研究发现，对于有急性加重病史COPD 患者，相比单用长效支气管扩张剂，长效支气管扩张剂联合治疗对于预防COPD 急性加重更有效。
•研究发现，相比单用LAMA，LABA/LAMA 联合治疗并不能像预期的那样有效减少COPD 患者急性加重发生。
•研究发现，对于有急性加重病史COPD 患者，相比ICS/LABA 联合治疗，LABA/ LAMA 能更有效减少COPD 急性加重的发生。
•但是，另一个针对有急性加重风险COPD 患者（过去一年中，≥ 2 次急性加重和/ 或1 次住院）研究发现，在高嗜酸性粒细胞水平患者中，相比LABA/LAMA，I CS/LABA 能更有效减少急性加重发生率。
（4）对于中度COPD 患者，相比安慰剂或单用维拉特罗，单用糠酸氟替卡松或糠酸氟替卡松+ 维拉特罗更能减缓FEV1 的下降速率。
4. 更新稳定期COPD 管理
（1）GOLD 2019 版结合最新的研究结论，就COPD 患者起始药物治疗和随访管理进行了更新和明确。
（2）GOLD 2019 版指出，应根据患者的症状和急性加重风险来进行个体化评估，制定相应的起始药物治疗方案。
（3）实施药物治疗后，患者应定期接受评估以了解：患者是否达到了治疗目标，治疗中是否存在任何障碍。
应根据评估结果，调整患者的药物治疗方案。
（4）COPD 随访治疗应基于患者的症状和急性加重情况，但是指南并不建议治疗方案完全依赖于患者诊断时的GOLD 分组情况。
（5）应基于患者的临床症状和治疗反应考虑进行升阶梯或降阶梯治疗。
（6）本次指南就GOLD 各组（A、B、C 和D 组）的治疗、非药物治疗、支气管镜和外科手术治疗进行了修订。
5. 更新COPD 急性加重期的管理
（1）ICS 在急性加重管理中的应用
•研究发现，对于部分COPD 患者，当发生急性加重时，可单独使用雾化布地奈德，其疗效与静脉甲基强的松龙类似。
•COPD 患者URTI 起病时，给予强化ICS/LABA 联用10 天，可降低急性加重发生率，特别是在重症患者中。
（2）最近的一项RCT 研究指出，门诊患者，在口服激素的基础上加用多西环素，并不能延长无急性加重间期。
（3）一项小规模RCT 研究指出（n = 29），6 周的高流量鼻导管氧疗可降低稳定性高碳酸血症COPD 患者高碳酸血症的发生率，同时改善健康相关生活质量。
（4）一旦患者的症状得到改善，可以耐受4 小时的自主呼吸，可以直接停用NIV，无需进行「脱机」。
（5）最近的一项RCT 研究显示，对于COPD 患者，远程监护并不能降低住院率或急性加重发生率。