危重患者护理记录单内容及书写要求
病重(病危)患者护理记录
病重（病危）患者护理记录1、记录内容包括：患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压及其他病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
2、首次记录应包含全面的护理风险评估、病情观察内容。
3、病重(病危)期间至少每天记录一次,病情变化以及护理措施和效果变化随时记录,病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
4、病重(病危)患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
①监护室病重(病危)患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者记录术前准备情况，术后或治疗后当日记录患者麻醉方式及手术名称、返回病房时间，各种管路情况。
手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。
③出现危急值的患者需记录危急值项目的结果、处置、护理措施及效果。
④有压力性损伤风险的患者应记录采取的预防措施及皮肤完整性评价。
已有损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。
⑤执行输血医嘱后记录输血过程，包括输血种类、数量以及有无输血反应。
⑥新置管路患者记录管路名称、置入体内或外露的长度；管路留置期间再入院患者需要评价管路状态（包括管路类型、置管长度或外露长度，导管是否在位通畅以及穿刺点情况）。
⑦因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。
5、按要求书写非病重(病危)期间患者护理记录，为表格式,项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名,分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
6、抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
危重患者护理记录书写要求
危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。
内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。
1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
2．时间记录方式为“年—月—日”，时间具体到分钟。
首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日” ，另起一行记录具体内容。
3．记录内容：①体温单位为“℃”。
②脉搏单位为“次/分”。
③呼吸的单位为“次/分”。
④血压单位用“mmHg”。
⑤神志记录为：清醒、嗜睡、意识糢糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。
⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；对光反射存在用“+”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方，两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＞”或“＜”表示，如○＞○。
⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。
⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。
大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。
⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。
⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。
4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果，医嘱“病危”的患者至少每班记录1次，病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每2天记录1次，病情发生变化时随时记录。
5．记录应体现专科护理特点。
手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。
6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。
前者为7:00-19:00的出入水量，后者为7:00至次日7:00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示，同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。
危重护理记录单书写的内容
危重护理记录单书写的内容危重护理记录单是记录患者危重护理过程的重要文件，具体内容包括：1. 患者基本信息：如患者姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 患者病情描述：描述患者病情的严重程度，包括疾病诊断、入院情况、病情变化等。
3. 重要病史：记录与患者病情相关的重要病史，如手术史、过敏史、慢性病史等。
4. 护理观察项目：记录护理人员对患者进行的常规观察项目，如生命体征（血压、心率、呼吸频率、体温）监测、护理操作（换药、饮食摄入、排泄情况等）等。
5. 护理措施和效果：记录护理人员针对患者病情脆弱，采取的相应护理措施和措施的效果评估，包括药物治疗、气管插管、机械通气、危重体位、镇静、止痛等护理干预措施和患者的病情变化。
6. 实验室检查和监护记录：记录患者的实验室检查结果和监护仪器的观测数值，如血常规、生化指标、血气分析、电生理监护等。
7. 医嘱执行情况：记录医生制定的治疗计划和护理措施的执行情况，包括给药情况、检查和治疗的执行情况等。
8. 护理诊断和目标：根据患者的病情和护理需要，制定护理诊断和护理目标，如：呼吸困难、心脏骤停风险、感染风险等。
9. 护理计划：根据护理诊断和目标，制定具体的护理计划，包括解释护理措施的目的和方法，安排并记录护理时间表。
10. 护理记录：记录护理人员的护理操作、观察结果、患者的反应和护理效果，如疼痛评估、呼吸情况、神经状态、皮肤情况等。
11. 交班记录：记录护理人员交接班时患者的病情变化、处置情况、特殊注意事项等。
12. 特殊事件记录：记录发生在护理过程中的突发事件、不良反应、意外事故等特殊情况的处理过程和结果。
13. 护理评价和总结：对护理过程进行评价，总结护理效果，提出改进意见和建议。
以上是危重护理记录单的一般内容，具体内容根据患者的病情和医疗机构的要求可能有所变化。
重症护理记录单书写要求
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具体书写要求
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
记录时间具体到分钟。
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基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
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基本要求（四）
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点和页数正确。
?因抢救急危重症病人未能及时书写抢救记录的当班护士应当因抢救急危重症病人未能及时书写抢救记录的当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记记录时间具体到分钟并注明抢救完成时间和补记时间
危重症护理记录单书写要求
护理部
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1
依据
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2
适用范围
（一）急、危、重症患者。 （二）病情突然发生变化、需要监护者。
病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任。
危重患者护理记录单的书写方法
10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。 （发现记录错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确的字写在 后面，不必应一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新 书写）
危重患者出入量记录
➢ 入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。
➢ 上方：时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、 氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、 大便量、痰量）、翻身体位
➢ 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不 适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、 皮肤情况及相应措施、护士签名。
危重患者护理记录包括内容-转入 ➢ 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
➢ 上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、 瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、 尿量、大便量、痰量） 、翻身体位
➢ 内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车 /留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血 压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创 或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状 及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及 给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分 （压疮评分<18分告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、 皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护 士签名。
危重患者护理记录书写基本要求
4.出入量每班总结一次（即8Am,5Pm)。用双红线标识。（8Am-结24H 的，5Pm结白班的）
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单得书写原则危重患者记录针对得人群为:第一,重症监护得患者;第二，特级护理得患者；第三,一级护理并有病危或病重医嘱得患者。
危重患者记录单得书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科得护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。
二、危重患者护理记录包括得内容与层次危重患者护理记录包括得内容有:患者得姓名、科别、医疗得诊所、住院得病历号、床位号、页码、记录日期与时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏得节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道得情况、执行医嘱与给药情况、治疗与护理得措施与效果、护士得签名等。
危重患者护理记录书写得层次应该与一般护理记录单就是一样得。
三、危重患者护理记录单书写得要求1、时间得限制也就就是必须在６小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或就是处置完病人后马上完成,不得超过6小时2、书写得内容及格式书写得内容与层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写得内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救与护理措施及表格中所列得各个项目应该具体得记录,而且要注明时间并有签名。
３、记录得频次首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求得时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定，可以适当得延长记录得间隔时间,没必要每１5～30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该1５~30分钟巡视病人一次,或者就是一直有特护在病人身边,只就是书写得时间间隔可以在病情平稳得情况下适当得延长。
4、危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次,记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等,都应该非常准确，且就是病人客观存在得，而不就是护士主观判断或推理出得结论。
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6 小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6 小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6 小时2. 书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2 小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15〜30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15〜30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4.危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次，记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等，都应该非常准确，且是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。
病重病危患者护理记录书写要求及格式
病重病危患者护理记录书写要求及格式一. 病重（病危）患者护理记录书写要求(一)病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
(二)病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
(三) 病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
书写病重（病危）患者护理记录时应注意:1．详细记录出入量（1）食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
（2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。
（3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。
（4）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。
（5）各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。
2．详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
3．病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。
记录时间应当具体到分钟。
手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。
4．护士签名栏内护士签全名。
5．根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。
二. 病重（病危）患者护理记录格式X X 医院危重患者护理记录单病室：床号：姓名：性别：年龄：住院病历号：日期：107第页108。
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危重患者护理记录单内容书写要求
一、危重患者护理记录单的书写原则
危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次
危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求
1. 时间的限制
也就是必须在6小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时
2. 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3. 记录的频次
首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制
首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次，记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等，都应该非常准确，且是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。
第三，能反映病情变化及处置情况。
护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制？护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者，了解患者情况及责任护士工作完成情况。
而且每日检查护理记录的质量，如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。
但是，护士长的检查和指导不要记录在责任护士书写的护理记录中，而应该书写在护理质量检查的记录中。
5. 危重患者出入量的记录
危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。
出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。
入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按水量核算
表核算后进行记录。
输液时给液量和实入量的记录方法：应该记录给液的时间、每种液体和药物的名称、给液量和实入量。
记录给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可以缩写为××组，不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。
危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。
药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。
比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。
凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。
余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。
如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。
如何进行液体出入量的汇总记录？首先，液体出入总量每24小时进行总结，每班小结一次，时间以本班次的工时数为界线；第二，出入量总结时应该占两格，用蓝黑墨水书写，在格的上方划两条横线，在线内书写“××小时出入水量”的字样，并在相应的栏内书写出入液体的总量。
第三，出入量应该按种类记录在病情栏内。
6. 危重患者病情平稳时如何记录
患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。
医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。
对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。
危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上。
7. 护理记录中是否应该记录理化检验的结果
一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。
例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。
8. 抢救的护理记录内容
首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。
9. 书写特护记录和死亡记录的注意事项
第一，要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性；第二，一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；第三，允许 6 小时内补写抢救记录；第四，死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况；第五，死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。
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